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¿Cómo se define estado epiléptico?
La Liga Internacional contra la Epilepsia propone la definición operativa de estado epiléptico (SE) como una crisis epiléptica generalizada en niños y adultos aquella que presente una duración igual o mayor a cinco minutos, o dos o más crisis sin recuperación del estado de alerta en un periodo de 30 minutos (aquí se incluyen la mayoría de las crisis epilépticas generalizadas). Es una condición resultante de la falla en el inicio de los mecanismos inhibitorios responsables de la terminación de una crisis epiléptica y la persistencia de mecanismos que favorecen a la prolongación de una crisis.
El SE motor generalizado es aquel con cinco o más minutos de actividad motora generalizada o actividad crítica recurrente sin retornar a un estado basal. Representa del 45 al 75% de todos los SE.
Para el SE focal con alteración de la consciencia existe información científica insuficiente, sin embargo, se sugiere definir como una crisis epiléptica con duración de 10 minutos o bien dos o más crisis sin recuperación del estado de alerta en un periodo de 60 minutos. En el SE de ausencia no se cuenta con evidencia científica para definir los tiempos, se propone definirlo como una crisis epiléptica de ausencia con duración de 10 a 15 minutos o más.
¿Cómo se clasifica el estado epiléptico?
Se puede clasificar basado en cuatro ejes principales, los cuales no siempre se lograrán determinar: semiología, etiología, correlación electroencefalográfica y edad.
- Eje 1 (semiología). Se consideran dos criterios: la presencia o ausencia de síntomas y signos motores y el grado (cualitativo o cuantitativo) de alteración de la consciencia. (Tabla 1)
- Eje 2 (etiología). En ocasiones es difícil determinar la causa del SE, por lo que se sugieren dos grupos, causa conocida o desconocida (Tabla 2).
- Eje 3 (correlación electroencefalográfica). En la mayor parte de centros hospitalarios de primer o segundo nivel no siempre se cuenta con equipo de electroencefalografía (EEG); en caso de poder realizarlo, se sugiere que sea en forma inmediata y, basados en series descriptivas y consensos, podemos describir seis patrones eléctricos (Tabla 3).
- Eje 4 (edad). Eje importante, debido a que las manifestaciones clínicas del SE pueden variar (Tabla 4).
Tabla 1 Eje 1. Clasificación del estado epiléptico
| A. Con síntomas motores A.1 SE motor (SE tónico-clónico generalizado) A.1 a. SE motor generalizado A.1 b. De inicio focal secundariamente con propagación bilateral A.1 c. De inicio desconocido focal o generalizado A.2 SE mioclónico (predominio de crisis epilépticas mioclónicas) A.2 a. Con estado de coma A.2 b. Sin estado de coma A.3 Focal motor A.3 a. Crisis focales motoras de repetición (jacksonianas) A.3 b. Epilepsia parcial continua A.3 c. Estado versivo A.3 d. Estado óculo-clónico A.3 e. Parálisis ictal A.4 SE tónico A.5 SE hipercinético B. Sin síntomas motores (SE no motor o no convulsivo, NCSE) B.1 NCSE con coma (SE sutil) B.2 NCES sin coma B.2 a. Generalizado B.2 a.a. SE de ausencia típica B.2 a.b. SE de ausencia atípica B.2 a.c. SE de ausencia mioclónica B.2 b. Focal B.2 b.a. Sin alteración del estado de alerta (aura continua, con síntomas autonómicos, sensoriales, olfatorios, visuales, auditivos, psíquicos, emocionales) B.2 b.b. Estado afásico B.2 b.c. Con alteración del estado de alerta B.2 c. Desconocido focal o generalizado B.2 c.a. SE autonómico |
SE: estado epiléptico
Tabla 2 Eje 2. Etiología del estado epiléptico (SE)
| De causa conocida (sintomático) 1. Agudo 2. Remoto 3. Progresivo 4. SE en síndromes electroclínicos definidos De causa desconocida (criptogénico) |
Tabla 3 Eje 3. Correlación electroencefalográfica.
| 1. Ubicación: generalizado (incluyendo patrones
sincrónicos bilaterales), lateralizado, bilateral independiente y
multifocal 2. Por patrón eléctrico: descargas periódicas, actividad rítmica delta, o subtipos de paroxismos punta-onda aguda-onda 3. Por morfología: agudo de las ondas, ondas trifásicas, amplitud absoluta y relativa, polaridad |
¿Cuáles son las medidas prehospitalarias en el manejo del SE?
Las medidas prehospitalarias las inicia la familia y generalmente los paramédicos, que ayudarán a mantener una vía aérea permeable, evitar traumas (colocando al paciente en un sitio en donde no se golpee) y colocar la cabeza del paciente de lado. Idealmente el paramédico o médico de primer contacto extrahospitalario debe tener la preparación para aplicar reanimación cardiopulmonar (RCP) en caso de que el paciente presente asistolia y/o apnea.
Se puede aplicar por el paramédico o el médico de primer contacto por vía intrarrectal diazepam o lorazepam a dosis estándar (Tabla 5); la vía nasal, intramuscular (i.m.) y desde luego la intravenosa (i.v.) también pueden considerarse.
Tabla 5 Benzodiacepinas en el estado epiléptico
| Dosis en adultos | Dosis en niños | |
|---|---|---|
| Lorazepam | 0.1 mg/kg i.v. hasta 4 mg | 0.04 mg/kg i.v. |
| Midazolam | 0.2 mg/kg i.m. o i.v. hasta 10 mg | Mayores de 40 kg: 0.2 mg/kg hasta 10 mg Menores de 40 kg: 0.2 mg/kg hasta 5 mg |
| Diazepam | 0.15 mg/kg i.v. hasta 10 mg i.v. | i.v.: 0.3 mg/kg hasta 5 mg en menores de 5 años y 10 mg en mayores de 5 años Rectal: 0.5 mg/kg de 1 a 3 años 5 mg, mayores de 3 años 10 mg dosis habitual |
Tan pronto se estabilice la situación y de la forma más rápida posible debe enviarse al paciente a un hospital que idealmente tenga una buena estructura en Servicios de Urgencias y Terapia Intensiva.
Pasos:
Protección inmediata de la vía aérea, asegurar intercambio gaseoso y acomodar adecuadamente cabeza (evitar ronquido, obstrucción lingual); si es necesario y se cuenta, administrar oxígeno.
Tomar signos vitales.
Glucemia por Dextrostix® si es factible.
Administrar por vía rectal, nasal, i.m. o i.v. una benzodiacepina a dosis estándar (infantil o adulto).
¿Cuáles son las medidas iniciales en el manejo del SE?
0-5 minutos:
ABCDE.
Tiempo de duración.
Oxígeno.
Monitorización.
Determinación de glucemia (en adultos si la glucosa es menor de 60 mg, administrar tiamina y glucosa al 50%, 50 ml; en niños mayores de 2 años, 2 ml/kg de solución glucosada al 25%).
Colocar vía venosa y tomar muestras sanguíneas para laboratorio (biometría hemática, electrólitos séricos, niveles séricos de medicamentos, perfil toxicológico).
Si se considera necesario, colocar catéter urinario.
Completar abordaje diagnóstico: EEG continuo, tomografía computarizada, punción lumbar, imagen por resonancia magnética (preferir esta a la tomografía computarizada de cráneo).
¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial en el manejo del estado epiléptico motor generalizado?
Las benzodiacepinas son la primera línea de manejo en el SE (Tabla 5).
Otros:
¿Cuál es el tratamiento farmacológico de segunda línea en el manejo del estado epiléptico motor generalizado?
Los medicamentos de segunda línea o terapia de control urgente se adicionan cuando se ha establecido el SE, es decir, cuando las benzodiacepinas solas no han logrado yugular las crisis1,2,4.
En adultos se puede utilizar levetiracetam, fenitoína o valproato por vía i.v. (nivel A)1,2. En niños, las guías de la Sociedad Americana de Epilepsia dicen que existe insuficiente evidencia para evaluar la fenitoína y el levetiracetam como segunda línea de tratamiento (nivel U), sin embargo el valproato tiene similar eficacia pero mejor tolerabilidad que el fenobarbital i.v. (nivel B)3. Los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. han implementado el protocolo de tratamiento de SE, el cual compara fenitoína, valproato y levetiracetam para SE en niños y adultos, y aporta datos relevantes de estos fármacos (nivel C)5.
En varias series6,7 la fenitoína y la fosfenitoína son los fármacos más usados si el SE persiste a pesar de la administración de benzodiacepinas. Un reciente metaanálisis8 de fármacos administrados para SE refractario a benzodiacepinas demostró eficacia de: fenitoína (50%), levetiracetam (69%), fenobarbital (74%) y valproato (76%) (todos C).
¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial en otros estados epilépticos (focal y no motor)?
El SE no motor (NCSE) es una entidad difícil de reconocer clínicamente por su heterogeneidad. Su diagnóstico resulta de su sospecha principalmente por alteración del estado de consciencia y persistencia de cambios clínicos posteriores a terminar un evento motor o un SE motor, aunque pacientes con alteración de la consciencia podrían estar cursando con esta situación clínica, que debe ser considerada en todas estas situaciones: coma, letargia, y confusión para los NCSE; para los focales: el fenómeno de Todd, que es un déficit focal neurológico de las últimas horas o días, sobre todo si este es después de una crisis.
Se considera que se presenta hasta en el 30% de los pacientes con SE motor previo y se requiere el hallazgo de cambios electroencefalográficos compatibles, con un tiempo de persistencia mayor de 10 minutos.
Criterios diagnósticos:
Alteración de la consciencia u otro déficit neurológico.
EEG epileptiforme: paroxismos epilépticos discretos o descargas continuas.
Sin respuesta clínica o electroencefalográfica a los FAEs.
Los tipos de NCES que se presentan con mayor frecuencia son el estado focal no motor, el estatus de ausencia, la epilepsia focal continua, el aura continua, la hemiparesia persistente y otros menos frecuentes. Se clasifica en:
- Formas comatosas: generalizado o focal (deben tratarse si su duración es mayor a 30 minutos). Puede ser precedido o no por SE motor.
- Formas propias NCSE. SE ausencia (ausencia típica, ausencia atípica, ausencia de inicio tardío), se recomiendo inicio de tratamiento después de 15 minutos. SE focal con o sin alteración de la consciencia, se recomienda inicio de tratamiento después de 10 minutos.
Para el tratamiento se consideran dos modalidades:
Una terapia agresiva similar a la del manejo del SE motor y que se prefiere en pacientes que han tenido un evento motor sintomático (posterior a un evento de asfixia o hipoxia aguda, encefalopatía hipóxica perinatal, EVC, supresión de fármaco antiepiléptico [FAE], etc.) debido a que la morbimortalidad es alta en este tipo de pacientes.
En el resto de los SE no motor primarios la morbimortalidad es baja y se prefiere un manejo por vía oral o parenteral menos agresivo que disminuye la morbimortalidad inherente al uso de fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) que se usan en manejo de SE.
Pautas de administración (i.v.) y farmacocinética de los FAE en los SE refractarios:
- Midazolam: 0.2-0.3 mg/kg, 4 mg/2 min, 0.1-0.5 mg/kg/hora, 0.2-1 µg/ml en bolo.
- Propofol: 1-2 mg/kg lento, 5-10 mg/kg/hora.
- Tiopental: 100-200 mg 30 s, 3-5 mg/kg/hora, 25-50 µg/ml en bolo, seguido de 50 mg cada 2-3 minutos hasta control de crisis epiléptica.
- Ketamina: 0.5-4.5 mg/kg (hasta 5 mg/kg/hora).
Se debe monitorizar estrechamente y evitar en lo posible: hipotensión, sepsis, atelectasias, neumonía y trombosis venosa cerebral. En ocasiones puede ser necesaria la alimentación parenteral del enfermo.
¿Cuándo se considera un estado epiléptico motor generalizado refractario al tratamiento?
El SE refractario se define como una crisis epiléptica generalizada que persiste a pesar del uso de dos FAE, al menos uno de primera línea (benzodiacepina) y otro de segunda línea. El SE suprerrefractario se define como el que continúa o recurre en 24 horas o más, una vez que se inició la anestesia, durante el retiro de esta o una vez que esta se retiró por completo. También puede ser considerado cuando se presentan crisis clínicas o electrográficas después de haber administrado una benzodiacepina y un FAE adecuadamente seleccionado.
Predictores de SE refractario:
Complicaciones:
- Uso prolongado de ventilador y sus complicaciones.
- Bradicardia refractaria con acidosis metabólica.
- Hiperlipidemia.
- Hígado graso.
Factores desencadenantes:
- Sepsis, ventilación asistida, sujetos sometidos a hemodinamia.
- Uso de betalactámicos (cefepima, meropenem).
- Paro cardiaco con anoxia global
- Síndromes de supresión.
- Delirium (¿crisis no motoras?).
- Tratamiento: Midazolam: 0.2 mg/kg i.v. inicial en 2-5 minutos, repetir en bolos de 0.2-0.4 mg cada 5 minutos hasta parar las crisis. Mantenimiento a 0.05-2.9 mg/kg/hora.
- Propofol: inicial de 1 a 2 mg/kg/i.v. en 3 a 5 minutos, repetir bolos cada 3 a 5 minutos hasta parar crisis. Infusión inicial a 20 mcg/kg/minuto, con mantenimiento de 30-200 mcg/kg/minuto.
- Valproato: 40 mg/kg i.v. con una adicional de 20 mg/kg, mantenimiento de 40 mg/kg/día.
- Pentobarbital: inicial a 5 mg/kg i.v. hasta 50 mg/minuto, repetir en bolos de 5 mg/kg hasta detener las crisis, mantenimiento de 0.5-10 mg/kg/hora (Tablas 6-9).
- Ketamina: 1-2 mg/kg i.v. en 1 minuto, mantener a 0.01-0.03 mg/kg/minuto i.v. (ajustar en caso de insuficiencia hepática).
- Corticoesteroides: se han recomendado especialmente en casos superrefractarios asociados a encefalitis de Hashimoto o a encefalitis de Rasmussen.
- La dieta cetogénica puede ser una alternativa, especialmente en niños con epilepsia catastrófica.
- La estimulación de nervio vago es otra alternativa en SE superrefractario en niños con epilepsia catastrófica.
- Hemisferectomía. Se usa en pacientes infantiles que tienen una encefalitis de Rasmussen.
Tabla 6 Fármacos de primera línea en el tratamiento del estado epiléptico (SE)
| FAE | Dosis en adultos | Dosis en niños | Velocidad de infusión |
|---|---|---|---|
| Fenitoína | 20 mg/kg i.v. | 18-20 mg/kg i.v. hasta 1 g | 1 mg/kg/min al menos en 20 min |
| Fenobarbital* | 20 mg/kg i.v. | 15-20 mg/kg i.v. hasta 1 g | 1 mg/kg/min al menos en 20 min |
| Ácido valproico | 20-40 mg/kg i.v. | 20-40 mg/kg i.v. hasta 1.5 g | 15 min de infusión |
| Levetiracetam | 1-3 g/kg i.v. | 20-60 mg/kg i.v. hasta 2.5 g | 15 min de infusión |
| Lacosamida | 200 a 400 mg i.v. | No hay dosis pediátrica establecida | 15 min de infusión |
Tabla 7 Fármacos de segunda línea en el tratamiento del estado epiléptico (SE)
| Paciente | Intervención | Comparación | Resultado |
|---|---|---|---|
| Paciente pediátrico con SE tónico-clónico | Fármacos de segunda línea | Fenitoína, valproato, levetiracetam, fenobarbital | Fenitoína, fosfenitoína y levetiracetam (nivel C) Valproato, fenobarbital (nivel B) |
| Pacientes adultos con SE tónico-clónico | Levetiracetam, fenitoína o valproato (nivel A) |
FAE: fármaco antiepiléptico. * No disponible en México
Tabla 8 Posibilidades de éxito y complicaciones con fármacos (modificado de Bleck, 1999)9
| FAE | Éxito | Apnea | Hipotensión | Arritmias |
|---|---|---|---|---|
| LRZ | 65% | 14% | 28% | 12% |
| PB | 58% | 13% | 34% | 3% |
| DZP + PHT | 56% | 19% | 33% | 2% |
| PHT | 44% | 11% | 29% | 9% |
| Media | 55% |
FAE: fármacos antiepilépticos
Tabla 9 Niveles de evidencia de fármacos en SE (modificado de Yasiry, et al., 2014)10
| Tratamiento para el SE | Nivel evidencia y nivel de recomendación |
|---|---|
| Lorazepam | Clase I/nivel A |
| Midazolam | Clase I/nivel A |
| Diazepam | Clase IIa/nivel A |
| Fenitoína | Clase IIb/nivel A |
| Fenobarbital | Clase IIb/nivel A |
| Valproato | Clase IIb/nivel A |
| Levetiracetam | Clase IIb/nivel A |
| Tratamiento para SER | |
| Midazolam | Clase IIa/nivel B |
| Propofol | Clase IIb/nivel B |
| Tiopental | Clase IIb/nivel B |
| Valproato | Clase IIb/nivel B |
| Levetiracetam | Clase IIb/nivel B |
| Fenitoína | Clase IIb/nivel B |
| El PPE recomienda revisar la Guía completa | R-PPE |
SE: estado epiléptico; SER: estado epiléptico refractario
-¿Qué seguimiento se debe realizar a un paciente tras la remisión del estado epiléptico?
Como dos tercios de los pacientes responden al primer tratamiento, si se actuó en forma oportuna y adecuada, el pronóstico de estos pacientes en general es bueno. Con una buena selección de FAE, individualizando el abordaje diagnóstico del paciente se puede lograr un buen control de crisis, y debe mantenerse en manejo y vigilancia al paciente, como a todo individuo que sufre de epilepsia. Desafortunadamente, entre el 3 y el 33% mueren del propio SE o de las complicaciones ocasionadas por este problema.
