Guía clínica. Manejo de crisis epilépticas en el Servicio de Urgencias

Visoso-Franco, José; Romero-Ocampo, Liliana; Santos-Zambrano, José A.; Serrano-González, Alberto; Castro-Martínez, Elvira; Visoso-Franco, José; Romero-Ocampo, Liliana; Santos-Zambrano, José A.; Serrano-González, Alberto; Castro-Martínez, Elvira

doi:10.24875/rmn.m19000053

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Revista mexicana de neurociencia

versión On-line ISSN 2604-6180versión impresa ISSN 1665-5044

Rev. mex. neurocienc. vol.20 no.2 Ciudad de México mar./abr. 2019 Epub 28-Mar-2022

https://doi.org/10.24875/rmn.m19000053

Artículos de revisión

Guía clínica. Manejo de crisis epilépticas en el Servicio de Urgencias

Clinical guideline. Management of seizures in the emergency room

José Visoso-Franco¹

Liliana Romero-Ocampo²

José A. Santos-Zambrano³

Alberto Serrano-González⁴

Elvira Castro-Martínez⁵^*

^¹Hospital Regional de Especialidades, ISSSTE, León, Guanajuato, México

^²Hospital Central Norte, PEMEX, y Hospital General de La Raza CMN, Especialidades IMSS, Ciudad de México, México

^³Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de México, México

^⁴Hospital Pediátrico Legaria, Ciudad de México, México

^⁵Hospital General Dr. Manuel Gea González e Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de México, México

Resumen

Esta guía de epilepsia contiene niveles de evidencia y recomendaciones con base en el método científico y su principal función es proporcionar al médico que se encuentra en el Servicio de Urgencias un claro abordaje diagnóstico en el actuar frente al paciente, ya sea niño o adulto, que acude con crisis epilépticas (CE) y/o epilepsia. El objetivo es unificar los criterios que garanticen la atención integral basada en la adecuada toma de decisiones, beneficiando así al paciente al llevar a cabo un análisis individualizado mediante la correcta anamnesis, exploración física y los estudios precisos de laboratorio e imagen, lo que permitirá indicar las medidas clínicas y farmacológicas pertinentes para la intervención oportuna, evitando así las complicaciones y en lo posible, la recurrencia de las CE.

Palabras clave Crisis epilépticas; Epilepsia; Tratamiento en servicio de urgencias

Abstract

This clinical guideline on epilepsy contains levels of evidence and recommendations based on the scientific method. Its primary function is to provide emergency medicine physicians a clear diagnostic approach when they faced a pediatric or adult patient with epileptic seizures (ES) or epilepsy. The objective is to unify criteria; this will ensure integral health care, based on adequate decision-making, benefiting the patient through the individualized analysis of a correct anamnesis, physical examination, precise indication of laboratory, and image diagnostic tests that will allow the pertinent clinical and pharmacological treatment for opportune interventions, avoiding complications, and whenever possible, the recurrence of the ES.

Key words Seizures; Epilepsy; Treatment in the emergency room

Introducción

La epilepsia es una de las enfermedades que más afecta la calidad de vida de los pacientes debido a sus implicaciones neurobiológicas, psicológicas y sociales. Las crisis epilépticas (CE) son una causa común de ingreso al Servicio de Urgencias (SU) y constituyen 1 millón o un 1% de todas las visitas al SU. El costo anual prehospitalario y en el SU se ha estimado en 1 billón de dólares. El enfoque de la atención al paciente con el uso de guías clínicas intenta garantizar la asertividad en la mejora del diagnóstico y tratamiento de este padecimiento¹-³.

Las recomendaciones para la búsqueda científica fueron la localización selectiva de palabras clave en PubMed-MEDLINE, Biblioteca Cochrane, consulta de otras Guías de Práctica Clínica (GPC) y recomendaciones de otras sociedades científicas.

Se determinó que las preguntas que responder son:

¿Qué datos clínicos deben buscarse intencionadamente en la anamnesis del paciente que acude con CE al SU?
¿Qué estudios de laboratorio deben ser realizados en el paciente con una primera CE en el SU?
¿En qué situaciones debe realizarse un electroencefalograma (EEG) en el paciente con CE en el SU?
¿En qué situaciones se debe realizar un estudio de neuroimagen en el paciente que acude al SU por CE (tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM] del encéfalo)?
¿En qué situaciones se debe iniciar tratamiento con fármaco antiepiléptico (FAE) ante una primera CE en el SU?

¿Qué datos clínicos deben buscarse intencionadamente en la anamnesis del paciente que acude con crisis epiléptica al Servicio de Urgencias?

Recomendación (Figs. 1-3)	Grado de recomendación
Identificar los posibles factores precipitantes de crisis: - Fiebre, enfermedad sistémica concomitante o infección. - Historia de enfermedad neurológica previa - Trauma - Ingestión de medicamentos o tóxicos. - Inmunizaciones recientes. - O historia familiar de crisis epilépticas.	D NICE, 20124 R Solari, 20115
El personal implicado en la valoración inicial de un paciente en el SU deberá identificar e interrogar: - Afectación del estado de consciencia.	D NICE, 20124 R SAdE, 20156
- Tipo y topografía de actividad motora. - Síntomas sensoriales. - Síntomas autonómicos. - Síntomas psíquicos. - Conducta preictal, ictal y postictal.
Es necesario para el diagnóstico adecuado obtener información acerca de: - Patología perinatal. - Características del desarrollo psicomotor. - Problemas de aprendizaje. - Otras enfermedades neurológicas o psiquiátricas.	3 NICE, 20124 R SAdE, 20156
Se recomienda realizar una exploración neurológica dirigida a la búsqueda de signos de: - Hipertensión intracraneal. - Irritación meníngea. - Déficit neurológico focal u otra urgencia neurológica.	D NICE, 20124 R SAdE, 20156

¿Qué estudios de laboratorio deben ser realizados en el paciente con una primera crisis epiléptica en el Servicio de Urgencias?

Recomendación	Grado de recomendación
No se considera necesaria la realización de estudios de laboratorio en el paciente que ha presentado una primera CE con recuperación total, a menos que existan datos específicos que la justifiquen.	3 NICE, 20124 R SAdE, 20156
En todo paciente que presenta CE con deshidratación debido a vómito, diarrea y deterioro progresivo o persistente del estado de consciencia, se recomienda realizar: - Biometría hemática. - Glucosa, sodio y electrólitos séricos. - Prueba de embarazo.	D NICE, 20124 R SAdE, 20156
Se sugiere realizar PL a todo paciente que presente una primera CE y se tenga la sospecha de infección del SNC, hemorragia subaracnoidea con tomografía craneal no diagnóstica, pacientes con sospecha o infección por VIH, menores de 6 meses de edad.	D NICE, 20124 R SAdE, 20156
No está indicada la realización de PL en pacientes que presentaron una primera CE y tuvieron recuperación total del estado basal.	R SAdE, 20156
Se recomienda individualizar cada caso al solicitar pruebas complementarias para el diagnóstico diferencial de eventos paroxísticos no epilépticos.	D NICE, 20124 R SAdE, 20156
Se sugiere realizar examen toxicológico en caso de sospecha de abuso de sustancias psicoactivas o exposición a tóxicos específicos.	D NICE, 20124 R SAdE, 20156
En pacientes con diagnóstico conocido de epilepsia, tras una nueva CE no es necesario realizar ninguna prueba complementaria; se sugiere únicamente ante la sospecha de: falla en la eficacia farmacológica, intoxicación, incumplimiento terapéutico o cambio en el patrón de crisis.	R SAdE, 20156

CE: crisis epiléptica; PL: punción lumbar; SNC: sistema nervioso central.

¿En qué situaciones debe realizarse un EEG en el paciente con crisis epiléptica en el Servicio de Urgencias?

Recomendación	Grado de recomendación
No existe evidencia de que un EEG de urgencia tenga implicación en el tratamiento inmediato; por lo que se contemplan pocas indicaciones: - Sospecha de estado epiléptico no convulsivo o sutil. - En el estudio del coma de causa desconocida. - Sospecha de encefalitis herpética.	IV SAdE, 20156
En los SU, en pacientes sanos (niños y adultos) con una primera CE y que retornan a su situación basal no está indicada la realización de EEG urgente de forma sistemática.	R SAdE, 20156
El EEG poscrítico en un SU es un estudio diagnóstico útil para: - Apoyar el diagnóstico de epilepsia. - Determinar el tipo de epilepsia y de síndrome epiléptico en función de la clínica y actividad ictal. - Valorar el riesgo de recurrencia de CE. - Apoyar las decisiones terapéuticas.	2+ SIGN, 20157 3 NICE, 20124 R SAdE, 20156

CE: crisis epiléptica; EEG: electroencefalograma; SU: Servicio de Urgencias.

¿En qué situaciones se debe realizar un estudio de neuroimagen en el paciente que acude al Servicio de Urgencias por crisis epiléptica (TC o RM de encéfalo)?

Recomendación	Grado de recomendación
Se debe realizar TC de encéfalo en situaciones urgentes; sin embargo, su realización no sustituye a la RM de encéfalo de forma programada.	B SAdE, 20156
En los SU, en pacientes sanos (niños y adultos) con una CE se puede considerar TC de encéfalo urgente si no es posible realizar una RM craneal en los primeros 3 días.	R SAdE, 20156
En el paciente con una primera CE se recomienda realizar un estudio de neuroimagen, TC y/o RM de encéfalo (primera elección) en las siguientes situaciones: - CE focales.	B SAdE, 20156 C NICE, 20124 R
- Déficit neurológico focal. - Alteración persistente del estado mental. - Traumatismo craneal reciente. - Cáncer. - Sospecha de infección por VIH/inmunosupresión. - Diátesis hemorrágica. - Menores de 2 años de edad. - Cefalea persistente. - Signos meníngeos. - Signos de hipertensión intracraneana.	Ghofrani, 20138 Aprahamian, et al., 20149 Michoulas, et al., 201110
No es útil realizar estudio de imagen en: - Crisis febril simple. - CE de ausencia. - Certeza de CE de etiología metabólica.	R SAdE, 20156

CE: crisis epiléptica; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; SU: Servicio de Urgencias.

¿En qué situaciones se debe iniciar tratamiento con fármaco antiepiléptico ante una primera crisis epiléptica en el Servicio de Urgencias?

Recomendación	Grado de recomendación
Al decidir el inicio del tratamiento con FAE después de una primera CE en un SU, se recomienda considerar: - La probabilidad de recurrencia. - La eficacia y toxicidad de los medicamentos.	C NICE, 20124 R Bergey G, 201611
Se recomienda que la prescripción de FAE después de la primera CE sea valorada por un profesional calificado y se individualice cada caso.	A NICE, 20124 R Leone, et al., 201612 C NICE, 20124 R Bergey, 201611
Se recomienda el inicio de tratamiento antiepiléptico en pacientes que presenten factores de riesgo: - Lesión cerebral previa (crisis sintomáticas remotas). - CE focales. - CE durante el sueño. - Historia familiar de epilepsia. - Examen neurológico anormal. - Retraso psicomotor. - Estado epiléptico. - EEG anormal. - Anormalidades en el estudio de imagen.	C NICE, 20124 R Michoulas, et al., 201110 R Bergey, 201611 R Ghofrani, 20138 R Krumholz, et al., 201513
Durante el inicio del tratamiento antiepiléptico, se recomienda considerar el riesgo de empeoramiento de crisis: - La fenitoína agrava las crisis de ausencia y mioclónicas. - La carbamazepina y la oxcarbazepina exacerban las crisis de ausencia, mioclónicas y atónicas.	D NICE, 20124 R SAdE, 20156

CE: crisis epiléptica; EEG: electroencefalograma; FAE: fármaco antiepiléptico.

Figura 1 Algoritmo de manejo de crisis epiléptica (CE) en el Servicio de Urgencias (SU).

Figura 2 Crisis epiléptica no provocada.CE: crisis epiléptica; EEG: electroencefalograma; FAE: fármaco antiepiléptico; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Figura 3 Crisis epiléptica sintomática aguda (provocada).Ca: calcio; CE: crisis epiléptica; Mg: magnesio; Na: sodio; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Algoritmo. Manejo de crisis epiléptica en la sala de emergencias

Bibliografía

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FinanciamientoLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Recibido: 01 de Febrero de 2019; Aprobado: 28 de Febrero de 2019

^* Correspondencia: Elvira Castro Martínez E-mail: elviracastrom@yahoo.com.mx

^{Conflicto de intereses}

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Published by Permanyer. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license