Introducción

Los polímeros son materiales utilizados para fines industriales, de agricultura y actualmente para entretenimiento. El polímero más utilizado para la fabricación de esferas de hidrogel es el poliacrilato de sodio, cuya principal característica y función es la retención hídrica. Los polímeros pueden absorber hasta 200 g de agua por cada unidad, lo que significa que pueden crecer de 200 a 400 veces su volumen inicial¹,², que resulta en un incremento en su dimensión con un aproximado de 4 a 5.5 cm de diámetro.

En 2005, Kay y Willie describieron que de las ingestas accidentales de objetos extraños en la edad pediátrica solo el < 1% requerirá intervención quirúrgica, ya que del 80 al 90% pasarán libremente por el tracto gastrointestinal³. Sin embargo, la ingesta de objetos súper absorbentes es un problema creciente, porque una vez que atraviesan el canal pilórico continúan aumentando de tamaño, provocando una obstrucción intestinal, sobre todo a nivel de yeyuno e íleon distal⁴. El objetivo de esta revisión fue determinar el tratamiento adecuado para la oclusión intestinal por ingesta accidental de esferas de poliacrilato de sodio, así como el estudio de gabinete idóneo para realizar el diagnóstico.

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 1 año 2 meses sin antecedentes personales patológicos de importancia.

Inició el padecimiento actual 6 horas previas a su valoración en el servicio de urgencias de un centro hospitalario privado al presentar vómito de contenido gastroalimentario con presencia de restos de objeto extraño en cuatro ocasiones. La madre refirió que el objeto extraño consistía en esferas de hidrogel (Figura 1), pero desconoció la hora de la ingesta y la cantidad consumida.

Figura 1 Frasco con esferas de polímero de poliacrilato de sodio. 

A la exploración física, la paciente presentaba datos de deshidratación y signos vitales con taquicardia y polipnea. A nivel abdominal se detectó peristalsis hipoactiva, con mínima distensión y sin dolor a la palpación.

Por lo anterior, se indicaron cargas de solución fisiológica al 0.9% con remisión de datos de deshidratación. Posteriormente, la paciente se mostró activa y reactiva al medio. Como abordaje inicial, se realizó un ultrasonido abdominal, que reportó líquido libre peritoneal con tres cuerpos extraños a nivel gástrico y otros dos a nivel intestinal, provocando un cuadro de suboclusión intestinal (Figura 2). La paciente fue hospitalizada con ayuno, omeprazol y soluciones parenterales.

Figura 2 Ultrasonido abdominal con presencia de tres cuerpos extraños en cámara gástrica. 

Se realizó interconsulta al servicio de cirugía pediátrica, quien efectuó tacto rectal, encontrando abundante materia fecal. Por ello, en una primera instancia se estimó que las esferas habrían pasado libremente por el tracto gastrointestinal, por lo que se inició tratamiento médico conservador con sonda nasogástrica a derivación, se incrementaron líquidos parenterales y se indicaron enemas evacuantes cada 8 horas (tres dosis) para limpieza intestinal. Después de 24 horas, se observó un aumento del perímetro abdominal de hasta 8 cm, sin otra sintomatología agregada. Se tomaron radiografías abdominales seriadas, todas reportadas con niveles hidroaéreos y múltiples asas dilatadas (Figura 3); en una de ellas se encontró un defecto de llenado redondeado. Por la evidencia radiológica y evolución del cuadro sin mejoría, se decidió la intervención quirúrgica.

Figura 3 A: radiografía de abdomen de pie con distensión de cámara gástrica con nivel hidroaéreo y patrón de oclusión intestinal. B: radiografía de abdomen con distensión de asas y sonda gástrica en buena posición. C: radiografía de abdomen de pie con defecto de llenado redondeado (flecha) en asa de flanco derecho. 

Por medio de una laparotomía exploradora, se encontraron seis esferas de polímero impactadas a 30 cm de la válvula ileocecal (Figura 4). Por consiguiente, se extrajeron los objetos mediante enterotomía con previa taxis desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal y se colocó drenaje Penrose dirigido a hueco pélvico.

Figura 4 A: impactación de esferas de polímero de poliacrilato de sodio. B: extracción de esferas mediante enterotomía. C: restos de esferas de polímero. 

En el postquirúgico se indicó continuar con ayuno, por lo cual se comenzó nutrición parenteral de acuerdo con requerimientos, manejo analgésico y triple esquema antibiótico.

La paciente permaneció 8 días en área de hospitalización, cumpliendo ayuno por 5 días como medida de protección de anastomosis. Posteriormente, se suspendió nutrición parenteral y se retiró drenaje Penrose. Fue dada de alta del servicio por mejoría clínica.

Discusión

De acuerdo con la base datos del 2020 de los Centros de control de Envenenamiento de los Estados Unidos, la ingesta de cuerpos extraños ocupa la cuarta causa de exposición a venenos, donde la incidencia máxima es entre el primer y segundo año de vida⁵. Asimismo, en la revisión realizada por Caré et al. se refiere que el rango de edad más frecuente para ingesta de objetos súper absorbentes es entre los 6 a 36 meses de edad⁶, que concuerda con la edad de nuestra paciente.

Debido a sus llamativos colores, las esferas de poliacrilato de sodio son utilizadas actualmente como juguetes o empleadas en actividades didácticas⁷. Sin embargo, por su tamaño inicial aproximado de 0.4 a 1 cm, son fáciles de confundir con dulces, además de que son de sencilla deglución⁸.

La capacidad de absorción de las esferas de poliacrilato de sodio se debe a los grupos carboxilato en su estructura con largas cadenas iónicas entrecruzadas que, en presencia de agua, separan los iones positivos. Al permanecer solo los iones negativos de carboxilo en la cadena, se repelen entre sí, dejando espacio para absorber grandes cantidades de moléculas de agua que se quedan unidas por medio de puentes de hidrógeno¹,⁹.

Al conocer el tipo de objeto ingerido en el presente caso, se pudieron tomar estudios de gabinete menos invasivos, como la radiografía y el ultrasonido abdominal. Sin embargo, una desventaja de la radiografía fue que solo destacaba la dilatación de las asas. No obstante, en la última radiografía se pudo observar una esfera bien delimitada, lo cual llamó la atención debido a que en diferentes registros se comenta que las esferas son radiolúcidas. Al recurrir al ultrasonido abdominal, se pudieron distinguir imágenes tipo quísticas, sin vascularización y con sombra acústica posterior¹⁰-¹².

Como se menciona en el reporte clínico del Comité de Endoscopia de la Sociedad Americana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (NASPGHAN, por sus siglas en inglés), los polímeros ingeridos pueden pasar libremente por el tracto gastrointestinal proximal hasta que aumentan a un tamaño suficiente para causar una obstrucción¹³. Por consiguiente, el tratamiento a seguir es la endoscopia si los objetos se encuentran en esófago y estómago. En cambio, cuando existen síntomas de obstrucción intestinal como vómito, dolor abdominal o distensión, se debe indicar una intervención quirúrgica, ya que, una vez impactadas las esferas (frecuentemente a nivel de yeyuno o íleon distal), es improbable que puedan seguir su paso por el tracto gastrointestinal, por lo que continuarán aumentado de tamaño²,¹¹,¹²,¹⁴. Solamente se conoce un caso expuesto por Jackson et al. en el que, donde mediante irrigación colónica (lavado intestinal) con solución de polietilenglicol 3350, la paciente logró evacuar las esferas satisfactoriamente, y únicamente se reportó efecto secundario la hipoglucemia¹⁰,¹¹.

En este caso, al observar que los objetos no pasarían espontáneamente por el tracto gastrointestinal y que la paciente presentaba datos de oclusión, se optó por realizar una laparotomía exploradora, la cual es el tratamiento ideal para retirar objetos extraños porque permite identificar el sitio de obstrucción y realizar una enterotomía exitosa²,⁸,¹²,¹⁵. Aunque la gran mayoría de los reportes internacionales refieren que el pronóstico es favorable, como fue el caso de nuestra paciente, existe evidencia de algunos desenlaces fatales.

En conclusión, se resalta que la evolución de la paciente fue favorable debido al conocimiento del objeto extraño ingerido, por lo que el ultrasonido abdominal fue el estudio ideal para identificar dichos polímeros de una forma rápida y no invasiva.

Los que sobresale del caso fue la conducta expectante que se llevó a cabo debido a que se desconocía hasta qué momento las esferas de hidrogel ya no podrían continuar su paso por el tracto gastrointestinal. Por ello, una de las conductas terapéuticas a mejorar sería la realización de endoscopía de primera intención cuando se ha identificado el objeto extraño.

Por último, es primordial conocer que este tipo de objetos son altamente peligrosos para la población pediátrica. Si se toma la decisión de utilizarlos, se deberán extremar precauciones y siempre se deberá contar con la vigilancia estrecha de personas adultas.