Introducción

Las neoplasias primarias de hígado representan aproximadamente el 0.5-2% de los tumores en la edad pediátrica¹. En 1978, Stocker e Ishak² describieron el sarcoma hepático embrionario indiferenciado como una condición clínico-patológica que se subdivide en rabdomiosarcoma biliar, angiosarcoma, rabdoide e indiferenciado (Tabla 1)³,⁴.

Esta enfermedad se manifiesta principalmente en niños entre los 5 y 12 años de edad, con una distribución similar en ambos sexos. Después del hepatoblastoma y del carcinoma hepatocelular, el sarcoma hepático ocupa el tercer lugar de frecuencia, con un 9-13%. Se puede presentar con las siguientes manifestaciones clínicas: disnea, pérdida de peso, mal estado general, dolor epigástrico y tumor hepático palpable de grandes dimensiones, predominantemente en el lóbulo hepático derecho⁵. Las pruebas de función hepática tienden a resultar normales o ligeramente elevadas, y pocas veces los marcadores tumorales, como la alfa-fetoproteína y la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana, se encuentran incrementados⁶.

El ultrasonido, la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética son relativamente inespecíficas. En general muestran una lesión sólida, heterogénea, que puede presentar áreas quísticas (necrosis) o hemorragia, y algunas veces la lesión se observa avascular. El diagnóstico definitivo se confirma mediante histopatología con tinción de hematoxilina-eosina y análisis inmunohistoquímico, que es positivo para CD56, CD68, vimentina y desmina⁷.

Histopatológicamente se observan elementos mesenquimatosos malignos sin ninguna evidencia de diferenciación específica. Dicha variabilidad histológica dificulta el diagnóstico y origina diferentes nombres: mesenquimoma maligno, rabdomiosarcoma del hígado, fibromiosarcoma, sarcoma indiferenciado o sarcoma embrionario. La relación entre el hamartoma y el sarcoma, así como con el hepatoblastoma, es un factor predisponente⁸,⁹. Este tipo de tumores son típicamente grandes en el momento del diagnóstico y difíciles de resecar¹⁰.

El comportamiento clínico de este tumor es agresivo, pero potencialmente tratable con terapia multimodal, incluyendo quimioterapia, cirugía, radioterapia y, en casos específicos, trasplante de hígado¹¹. Los regímenes de quimioterapia incluyen doxorubicina, ifosfamida, ciclofosfamida, vincristina y etopósido¹².

Los resultados de los estudios prospectivos de grupos europeos publicados en la última década confirman la baja frecuencia de este diagnóstico dentro de los tumores hepáticos malignos en niños.

Si bien la supervivencia ha mejorado, la biología y el comportamiento agresivo del tumor condicionan aún una alta mortalidad.

En el año 2002 se reportaron los resultados de 17 pacientes con diagnóstico de sarcoma hepático indiferenciado tratados entre 1979 y 1995 por el grupo colaborativo italiano y alemán de sarcomas en tejidos blandos. Diez de los 17 pacientes (58%) se encontraban vivos con un seguimiento de entre 2.4 y 20 años. De los pacientes en que se documentó alguna recaída, uno de ellos aún vivía después de 4 años de la recurrencia y había respondido adecuadamente.

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de 6 años, previamente sana, con antecedente familiar de cáncer cervicouterino por rama materna. Inició su padecimiento actual 2 semanas antes de su ingreso, al presentar fiebre intermitente de predominio nocturno. Al acudir a su médico particular, este solicitó una radiografía de tórax que evidenció una radioopacidad que ocupaba casi la totalidad del hemitórax derecho, con signo de silueta respecto a las estructuras cardiomediastínicas y atelectasia del pulmón adyacente (Figura 1), por lo que fue remitida a un hospital de tercer nivel.

Figura 1 Radiografía de tórax con radioopacidad del hemitórax derecho, signo de silueta y atelectasia adyacente. 

A su ingreso en el hospital, la exploración física reveló hepatomegalia > 5 cm, no dolorosa, fija a planos profundos, sugerente de tumor hepático. Los estudios de laboratorio reportaron anemia microcítica hipocrómica, pruebas de función hepática normales, y fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa elevadas. A continuación se realizó una TC toracoabdominal contrastada en la que se evidenció hepatomegalia condicionada por una tumoración de 14 × 12 × 7.8 cm que afectaba los segmentos VIII, V, IVa y el lóbulo caudado, predominantemente hipodensa, de aspecto sólido, asociada con áreas de necrosis y hemorragia. Con un borde lobulado y circunscrito, y presencia de calcificaciones periféricas, la lesión se extendía hacia la zona supradiafragmática con ocupación del hemitórax derecho, condicionando el desplazamiento del parénquima pulmonar y atelectasia del lóbulo medio derecho. Además, la lesión mostraba extensión anterior, posicionándose adyacente a la pared abdominal y en íntimo contacto con las venas suprahepáticas derecha e izquierda; también involucraba la vena suprahepática media, comprimiendo la vena cava inferior y la aurícula izquierda. Asimismo, se identificaron múltiples adenopatías mediastinales y una lesión lítica con componente de tejidos blandos en el hueso ilíaco izquierdo (Figura 2).

Figura 2 Tomografía computada toracoabdominal contrastada. Cortes sagital y axial que evidencian una tumoración hepática con extensión supradiafragmática derecha (), atelectasia del lóbulo medio derecho (), íntimo contacto con las venas suprahepáticas derecha e izquierda con involucro de la media (), adenopatías mediastinales () y lesión lítica en el hueso ilíaco izquierdo (). 

Por sospecha de neoplasia hepática maligna, se solicitó su valoración por los servicios de oncología y cirugía pediátrica. Debido a la fiebre persistente, se sospechó un absceso hepático, por lo que se realizó un ultrasonido abdominal en el que se reportaron múltiples lesiones hepáticas. Se solicitó una biopsia, que se realizó por radiointervencionismo guiado por ultrasonido con búsqueda intencionada de Entamoeba. Se reportó necrosis masiva de aspecto neoplásico, además de la prueba serológica negativa. Se evaluaron los marcadores tumorales indicados por parte de oncología pediátrica: alfa-fetoproteína de 1.74 ng/mL y fracción beta de la gonadotropina coriónica humana < 0.10 mUI/mL, ambos dentro de los valores normales.

Con respecto a la evolución de la paciente, presentó compromiso neurológico a expensas de crisis convulsivas tónico-clónicas, aparentemente relacionadas con alteraciones electrolíticas. Se solicitó estudio de imagen que descartó la infiltración al sistema nervioso central. Se realizó una nueva biopsia a cielo abierto, en la que se observó un tumor con aspecto de racimo de uvas en el epiplón. El reporte de patología informó un diagnóstico de sarcoma hepático embrionario indiferenciado con inmunohistoquímica positiva para vimentina y negativa para desmina, CD56 y CD58 (Figuras 3 y 4). Posteriormente se inició tratamiento de quimioterapia con vincristina, ifosfamida y etopósido. La paciente cumplió nueve ciclos y presentó buena tolerancia y buena respuesta clínica, aunque pobre respuesta radiológica.

Figura 3 Neoplasia mesenquimatosa primitiva compuesta por células redondas a ovales indiferenciadas. Se identificaron glóbulos hialinos ocasionales (recuadro) (tinción con hematoxilina y eosina 40×). 

Figura 4 Células neoplásicas fuertemente positivas para vimentina (40×). 

Se realizó una nueva TC toracoabdominal contrastada, en la que se observó la persistencia del tumor hepático (con respuesta a la quimioterapia), pero aún con involucro vascular de la vena suprahepática media y el efecto de masa de la vena cava inferior, además de la aurícula izquierda. La lesión lítica en la región ilíaca izquierda se encontró de menor tamaño.

A pesar de la pobre respuesta radiológica, la paciente se sometió a la resección del tumor primario y su extensión al tórax. Después de múltiples complicaciones transoperatorias, se logró la resección total de la tumoración. Sin embargo, la evolución fue desfavorable por complicaciones asociadas a un evento de choque hipovolémico hemorrágico, por lo que la paciente falleció 24 horas después del evento quirúrgico.

Discusión

El sarcoma indiferenciado hepático es un tumor raro, predominantemente de la edad pediátrica (aunque también puede presentarse en adultos), sin predominio por ningún sexo. En este reporte se describe el caso de una paciente de 6 años que inició con un cuadro febril de larga duración sin foco aparente. Al ser sometida a estudios de imagen se evidenció una masa que comprometía el hemitórax derecho, motivo por el cual fue referida a un hospital de segundo nivel. Se realizó una TC torácica y abdominal en la que se encontró una lesión sugestiva de hepatoblastoma que se correlacionaba con la presencia de una tumoración abdominal durante la exploración física, por lo que fue referida a un hospital de tercer nivel para su abordaje integral. En dicha institución se realizó el abordaje multidisciplinario hasta concluir con un diagnóstico histopatológico de sarcoma hepático indiferenciado, el cual correspondía, según el reporte patológico, con lo descrito en la literatura. Se encontró un tumor de aspecto heterogéneo, solitario y bien circunscrito, con predominio en el lóbulo hepático derecho. Sus características sugerían un origen mesenquimal indiferenciado. En el análisis inmunohistoquímico destacó la presencia del marcador vimentina, lo cual se describe en la literatura. El tratamiento de elección fue combinado, quimioterapia y cirugía, aunque con un pronóstico desfavorable. En esta paciente se descartó la posibilidad de un trasplante ya que, como se ha descrito en la literatura, el tratamiento ideal de estos tumores es la resección¹³.

El sarcoma hepático es una neoplasia agresiva y poco frecuente en la infancia, con síntomas inespecíficos, diagnosticado mediante estudios de imagen y estudio histopatológico de una muestra obtenida por biopsia. El abordaje y el tratamiento deben ser multidisciplinarios, involucrando desde médicos de primer contacto hasta equipos de alta especialidad.

Cabe destacar que el abordaje de los tumores abdominales de probable origen hepático debe ser realizado de acuerdo con algoritmos establecidos en la literatura universal que permitan realizar el diagnóstico de manera oportuna y, por ende, el inicio temprano de un tratamiento. Este tipo de reportes de un tumor hepático de baja frecuencia en la infancia obliga al pediatra de atención primaria a considerar esta patología como una más de las causas de cuadros clínicos sugerentes de neoplasia hepática.