Introducción

El neumomediastino espontáneo con extensión al cuello es una afección rara. El 0.3% de los niños que ingresan a urgencias con una crisis asmática presentan neumomediastino como complicación¹. El primer caso de neumomediastino espontáneo fue descrito por Hamman en 1939. Habitualmente se produce por la rotura alveolar secundaria al incremento de la presión intratorácica por maniobras de Valsalva.

Existen pocos casos descritos de neumomediastino asociados con eventos de hipo². El hipo es un reflejo involuntario que inicia con la contracción del diafragma y termina abruptamente con el cierre de la glotis³. Las manifestaciones más comunes en adolescentes son dolor torácico, dolor cervical y disfagia. El diagnóstico se establece por estudios de radiología y el tratamiento es conservador en la mayoría de las ocasiones⁴. El presente caso de neumomediastino espontáneo fue causado por un evento grave y persistente de hipo en una paciente con reflujo.

Caso clínico

Se presenta el caso de una niña de 10 años con antecedente de dolor abdominal y sensación de pirosis de 1 mes de evolución. Acudió al servicio de urgencias por presentar dolor torácico súbito y opresivo en la región retroesternal, disnea leve, disfagia a líquidos y dolor a la movilización de la región cervical. Cuatro horas antes había presentado dos eventos graves y persistentes de hipo, de 30 y 40 minutos de duración cada uno. Ingresó con los siguientes signos vitales: frecuencia cardiaca 70 latidos/min, frecuencia respiratoria 24 resp/min, temperatura 36.2 °C, saturación de oxígeno 96% y presión arterial 115/53 mmHg. En la exploración física se encontró despierta, consciente, con adecuada coloración de tegumentos, sin facies de dolor, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas, otoscopia y faringe sin alteraciones, cuello con dolor a la palpación y movilización cervical bilateral, no se palpó enfisema, no había ingurgitación yugular, tórax sin datos de dificultad respiratoria, murmullo vesicular ligeramente disminuido en la base derecha, vibraciones vocales normales, transmisión bilateral de la voz, sin adventicios, tórax anterior sin soplos, crepitación ni enfisema, extremidades con llenado capilar de 2 s, y pulsos simétricos bilaterales sin modificación con la inspiración ni la espiración.

Los resultados de la biometría hemática fueron los siguientes: hemoglobina 14.0 g/dl, hematocrito 42.3%, volumen corpuscular medio 90 fl, hemoglobina corpuscular media 29.7 pg, concentración de hemoglobina corpuscular media 33.2 g/dl, leucocitos 13.2 × 10³/ml, neutrófilos 72% (9.5 × 10³/ml), linfocitos 22% (2.90 × 10³/ml), monocitos 6% (0.79 × 10³/ml), eosinófilos 0%, bandas 0%, plaquetas 285 × 10³/ml y proteína C reactiva 0.31 mg/dl.

Se realizaron radiografías lateral y anteroposterior de cuello, y posteroanterior de tórax (Figura 1 A). Por los datos clínicos sugestivos de neumomediastino a tensión (dolor torácico, disnea y dolor a la palpación y a la movilización cervical) se decidió realizar una tomografía computarizada (TC) simple de cuello y tórax para valorar la extensión de la lesión (Figura 2 A). También se realizó un esofagograma para descartar rotura esofágica (Figura 3 A).

Figura 1 A: radiografía simple de tórax en proyección posteroanterior al ingreso. Se visualiza una mayor amplitud del ancho mediastinal por líneas radiotransparentes que se proyectan en los tejidos blandos mediastinales desde la región cervical (flechas superiores) hasta el borde cardiaco de ambos lados (flecha del centro), que incluso delimitan la línea paravertebral inferior izquierda (flecha inferior), sugestivas de aire libre en el mediastino. B: control 5 días después del ingreso hospitalario. La radiografía simple de tórax en proyección posteroanterior muestra una menor amplitud del ancho mediastinal (flechas superiores), con mejor definición de las líneas grasas paratraqueales (flecha del centro), las líneas paravertebrales (flecha inferior) y los tejidos blandos del cuello, donde se observa la resolución completa del aire mediastinal. 

Figura 2 A: tomografía computarizada simple de tórax en plano coronal y ventana para pulmón. Se identifica una moderada cantidad de aire que diseca los planos profundos cervicales, la grasa de los vasos supraaórticos, paracardiaca y de la región paraesofágica inferior, lo que confirma el neumomediastino. B: control tomográfico 3 días después del ingreso hospitalario. Se observa la resolución casi completa del neumomediastino en el plano coronal de la ventana para pulmón, con aire laminar residual. 

Figura 3 A: serie esofagogastroduodenal que muestra la devolución del contraste baritado de la cavidad abdominal hacia el tercio superior del esófago, sin evidencia de fugas de contraste ni comunicaciones con el neumomediastino (flechas). B: estudio endoscópico de la vía digestiva en el cual se observa el tercio distal del esófago con mucosa hiperémica y erosiones menores de 5 mm. 

Se pautó oxígeno con bolsa mascarilla reservorio a 10 l/min, ayuno, paracetamol (15 mg/kg/dosis), omeprazol (1 mg/kg/día) y esteroide inhalado. Ingresó a la unidad de terapia intermedia pediátrica para vigilancia y monitorización continua, ya que en el servicio de urgencias presentó progresión de la disnea de leve a grave.

Permaneció en terapia intermedia por 72 horas, con evolución favorable. Se realizó una TC de cuello y tórax a las 72 horas, en la que se observó una disminución progresiva de la sintomatología cervical y torácica (Figura 2 B). También se realizó otra endoscopia de la vía digestiva y la vía aérea ante la persistencia del dolor abdominal y pirosis, y se observó esofagitis de grado A de Los Ángeles (Figura 3 B). Histopatológicamente se reportó esofagitis con actividad moderada, gastritis con actividad moderada y duodenitis leve con hiperplasia linfoide. En el lavado broncoalveolar se halló una elevada cantidad de macrófagos alveolares cargados de lípidos sugestivos de aspiración (índice de lipófagos: 120).

A los 6 días se realizó otra radiografía de cuello y tórax que mostró la resolución total del neumomediastino (Figura 1 B). La paciente egresó ventilatoria y hemodinámicamente estable.

Discusión

El neumomediastino espontáneo es muy raro en pacientes pediátricos. En el servicio de urgencias se reporta una incidencia de hasta 1/44,000 pacientes. Es más común en el sexo masculino y la edad media de presentación oscila entre los 7 y los 14 años. Habitualmente se asocia con padecimientos respiratorios crónicos, como asma, pero también puede ser causado por un incremento de la presión intratorácica por otros padecimientos agudos, como la aspiración de un cuerpo extraño y las infecciones de vías respiratorias bajas⁴-⁶. Se han reportado muy pocos casos de neumomediastino secundario a eventos de hipo en adolescentes. En el caso aquí descrito se estableció que los receptores periféricos del nervio vago se estimularon por la presencia de reflujo gastroesofágico en el tercio distal del esófago secundario a una irritación causada por la ingesta rápida de alimentos condimentados. Esto propició los episodios graves y persistentes de hipo con una duración de varios minutos⁷, señal de que el estímulo viajó directamente al sistema nervioso central, provocando la contracción abrupta e involuntaria del diafragma que, a su vez, incrementó la presión intratorácica y produjo la rotura alveolar y la disección de la vaina peribroncovascular, con diseminación del enfisema intersticial pulmonar hacia el mediastino (efecto Macklin), y se extendió por las fascias del cuello hasta el espacio retrofaríngeo y el espacio paratraqueal⁸,⁹.

La sintomatología más común consiste en dolor torácico, dolor cervical y disfagia, como en este caso. Otros síntomas que pueden presentar los pacientes con neumomediastino espontáneo son disnea, dolor facial, dolor a la palpación en el cuello, estridor, odinofagia y ansiedad¹⁰,¹¹. A pesar de tratarse de una condición benigna, ya que no se llega a requerir ventilación mecánica ni procedimientos quirúrgicos, se describe que hasta el 20% de los pacientes han ingresado a cuidados intensivos por el riesgo de desarrollar complicaciones, como neumotórax y neumomediastino a tensión, neumopericardio y mediastinitis¹².

El diagnóstico se establece por estudios de imagen. En un reporte de 87 casos con neumomediastino espontáneo, Wong, et al.¹³ demostraron que la radiografía de tórax presentaba el 89% de sensibilidad, frente al 95% de la radiografía lateral de cuello. Sin embargo, existen reportes de sensibilidad del 100% con ambas radiografías¹⁰. Se sugiere realizar una TC de cuello y tórax para valorar la extensión de la lesión y descartar una compresión extrínseca que comprometa los grandes vasos por un neumomediastino a tensión¹⁴. Adicionalmente, se puede realizar un esofagograma para descartar una rotura esofágica (síndrome de Boerhaave)¹⁵, y una endoscopia de la vía digestiva y aérea como parte del algoritmo terapéutico para establecer con certeza la causa del neumomediastino⁹.

En diversos reportes, el tratamiento del neumomediastino incluye oxigenoterapia, vigilancia del patrón respiratorio y analgésicos¹⁶,¹⁷. En los pacientes asmáticos se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta y esteroides inhalados¹⁸. En la mayoría de los pacientes, con tratamiento conservador, la resolución se produce en un periodo de 2 a 12 días¹⁹.

En este reporte se aborda el caso de una paciente con neumomediastino espontáneo por hipo (sumamente infrecuente en pediatría), por lo que la presentación clínica es de interés para facilitar su reconocimiento y conocer su tratamiento.