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Boletín médico del Hospital Infantil de México

versión impresa ISSN 1665-1146

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.77  supl.1 México jun. 2020  Epub 14-Mayo-2021

https://doi.org/10.24875/bmhim.20000090 

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la pubertad precoz

Intervenciones adyuvantes en el manejo de la pubertad precoz

Adjuvant interventions in the treatment of precocious puberty: Clinical guideline for the diagnosis and treatment of precocious puberty

Margarita Torres-Tamayo1 

Jessie N. Zurita-Cruz2 

Blanca E. Aguilar-Herrera3 

América L. Miranda-Lora4 

Raúl Calzada-León5 

Aleida J. Rivera-Hernández2 

Marco A. Morales-Pérez6 

Miriam M. Padrón-Martínez5 

María L. Ruiz-Reyes5 

Leticia M. García-Morales4 

Consuelo Barrón-Uribe3 

Sletza L. Arguinzoniz-Valenzuela5 

Mayra C. Torres-Castañeda7 

Lorena Lizárraga-Paulin7 

Jorge A. Núñez-Hernández8  9 

Judith Cornejo-Barrera10 

María T. Vidal-González11 

María R. Martínez-Alvarado1 

Elisa Nishimura-Meguro3 

Luz E. Bravo-Ríos3 

Eulalia P. Garrido-Magaña2 

José A. Orozco-Morales4 

Patricia G. Medina-Bravo4 

Ninel Coyote-Estrada3 

M. Fernanda Castilla Peón4  * 

1Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México. México

2Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México. México

3Sociedad Mexicana de Endocrinología Pediátrica, Ciudad de México. México

4Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México. México

5Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México. México

6Hospital General de Zona No. 18, IMSS, Playa del Carmen, Quintana Roo. México

7Hospital General, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, Ciudad de México. México

8Hospital General Regional 220, IMSS, Estado de México. México

9Instituto Materno Infantil del Estado de México, Toluca, Estado de México. México

10Hospital Infantil de Tamaulipas, Ciudad Victoria, Tamaulipas. México

11Hospital del Niño y el Adolescente Morelense, Cuernavaca, Morelos. México


Resumen

La Sociedad Mexicana de Endocrinología Pediátrica elaboró una guía de práctica clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la pubertad precoz. Este documento presenta recomendaciones relacionadas con intervenciones adyuvantes en el tratamiento de la pubertad precoz distintas de la inhibición de la pubertad. La descripción detallada de la metodología para el desarrollo de esta guía y del sistema de gradación, así como la síntesis de la evidencia en la que se basa, pueden consultarse en este mismo suplemento.

Palabras clave Pubertad precoz; Tratamiento; Hormona de crecimiento; Acompañamiento psicológico; Guía de práctica clínica

Abstract

The Mexican Society of Pediatric Endocrinology developed a clinical practice guide for the diagnosis and treatment of precocious puberty. This document presents recommendations related to the complementary interventions for the treatment of precocious puberty besides puberty blockade. The detailed description of the methodology for the development of this guide and the grading system, as well as the synthesis of the evidence on which it is based, can be consulted in this same supplement.

Key words Precocious puberty; Treatment; Growth hormone; Counseling; Clinical practice guideline

La calidad de la evidencia de las recomendaciones sobre intervenciones se expresa con números arábigos de acuerdo con el sistema de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)1.

Hormona de crecimiento

Recomendación 4.1. Se sugiere considerar el uso de hormona de crecimiento en conjunto con un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina en aquellos pacientes cuyo pronóstico de talla final se encuentre afectado y sea un elemento de particular preocupación. (Recomendación fuerte l Nivel de evidencia: 1+ SIGN.)

Recomendación 4.2. Se recomienda que los beneficios, riesgos y costos del tratamiento con hormona de crecimiento sean discutidos detalladamente entre el endocrinólogo, el paciente y la familia antes de indicarla como tratamiento adyuvante en casos de pubertad precoz.

(Buena práctica clínica | Nivel de evidencia: 4 SIGN.)

Un ensayo clínico aleatorizado que reporta la talla final en niñas adoptadas con pubertad precoz tratadas con un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina (aGnRH) y hormona de crecimiento (HC) muestra una talla final de 3.1 cm más en el grupo que recibió HC (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: −0.6 - −6.8) en comparación con el grupo que no la recibió. Las niñas que se beneficiaron fueron aquellas en las que el tratamiento con HC se inició antes de los 8 años de edad2. Otro ensayo clínico aleatorizado realizado en niñas adoptadas con pubertad temprana no identificó diferencias en la talla final entre las que recibieron por 3 años el aGnRH solo o con HC, aunque el grupo que recibió HC tenía peor pronóstico de estatura al momento del diagnóstico3. En otro estudio realizado en niñas que estaban recibiendo aGnRH y que presentaron disminución de la velocidad de crecimiento por debajo del percentil 25 se agregó HC de forma no aleatorizada, y la talla final fue 4.6 cm más en el grupo que recibió HC y aGnRH en comparación con el grupo que recibió solo aGnRH. La dosis de HC utilizada fue de 0.04-0.05 mg/kg al día por un periodo de 2-3 años4.

Un metaanálisis en red de estudios tanto observacionales como ensayos clínicos reportó una diferencia en la talla final de 3.3 cm (IC 95%: 0.69-6.0) en las niñas con pubertad precoz tratadas con aGnRH más HC en comparación con quienes no recibieron tratamiento, y una diferencia de +2.3 cm (IC 95%: 0.64-4.0) en el grupo que recibió aGnRH en comparación con el grupo sin tratamiento. La diferencia de talla entre el grupo de aGnRH con HC y el de solo aGnRH fue de +1 cm a favor del primero (IC 95%: −1.0-3.2). Cabe destacar que este metaanálisis incluyó estudios con gran heterogeneidad en sus diseños y poblaciones, y reportó un importante sesgo de publicación en estudios de aGnRH con HC5.

Consideraciones

Uno de los posibles efectos no deseados de la pubertad precoz es el impacto en la talla adulta. La evidencia indica que los aGnRH, por sí mismos, no incrementan la estatura final de los pacientes con pubertad precoz, en especial cuando esta no ocurre a una edad particularmente temprana. Por este motivo, se puede indicar HC, además de los aGnRH, en los sujetos en tratamiento para pubertad precoz central en quienes se desee mejorar el pronóstico de talla final.

La ganancia de talla final atribuible a la administración de HC durante 2 a 3 años es de alrededor de 3 cm. El valor que cada paciente y su familia dan a este incremento en la estatura puede variar ampliamente, dependiendo de las circunstancias, los valores y las preferencias de cada caso. Por lo anterior, es importante discutir con detalle tanto los costos como los beneficios de esta intervención si se considera su uso.

Otras intervenciones farmacológicas para mejorar el pronóstico de talla

Un ensayo clínico sugirió un posible efecto positivo de la adición de anastrozol, un inhibidor de la aromatasa, al tratamiento con aGnRH en el pronóstico de talla adulta en niñas con pubertad precoz y temprana, aunque no se dió seguimiento hasta alcanzar la talla adulta6. (Nivel de evidencia: 1− SIGN.)

Un ensayo clínico reportó una supresión de la hormona luteinizante más rápida tras la administración de aGnRH cuando se adicionaba un antagonista de la GnRH al inicio del tratamiento. No se reportaron desenlaces clínicos a mediano y largo plazo7.

Por el momento, la evidencia es insuficiente para recomendar el uso de inhibidores de la aromatasa o de antagonistas de la GnRH como cointervenciones en el tratamiento de la pubertad precoz.

Intervenciones psicosociales

Recomendación 4.3. Se recomienda indagar qué aspectos específicos de la pubertad precoz generan mayor malestar en cada paciente y en los padres o cuidadores: riesgo de comorbilidad física, cambios corporales (i.e., crecimiento mamario), menstruación, percepción/anticipación de conductas de riesgo, talla final.

(Buena práctica clínica | Nivel de evidencia: 4 SIGN.)

Recomendación 4.4. Se recomienda buscar datos de ansiedad o depresión, y de conductas de riesgo para la salud en pacientes con pubertad precoz.

(Buena práctica clínica | Nivel de evidencia: 4 SIGN.)

Recomendación 4.5. Se sugiere considerar el apoyo de un profesional de la salud mental a aquellos pacientes con pubertad precoz y dificultad para asimilar los cambios corporales y conductuales desencadenados por el desarrollo temprano de la pubertad.

(Buena práctica clínica | Nivel de evidencia: 4 SIGN.)

Evidencia

Los estudios de cohorte han asociado la pubertad precoz y temprana con morbilidad psiquiátrica —como depresión y ansiedad— y con conductas de riesgo para la salud, aunque no de forma consistente8-13.

Una revisión sistemática de estudios observacionales reportó una alta frecuencia de malestar psicosocial en las niñas con pubertad precoz, en particular en aquellas de menor edad. Algunos estudios descriptivos, es decir, sin grupo control, sugieren mejoría en algunos desenlaces psicosociales —aunque no en todos— después del tratamiento con aGnRH14.

La relación entre morbilidad psiquiátrica, frecuencia de conductas de riesgo y pubertad precoz o temprana es compleja. La relación no necesariamente implica un efecto causal de la pubertad precoz en la salud mental, ya que algunos estudios longitudinales han documentado estrés psicosocial aumentado en los sujetos con pubertad temprana desde la infancia.

Cabe señalar que el motivo, la frecuencia y la intensidad de la preocupación generada por la pubertad precoz suele ser distinta entre el paciente, los padres y el endocrinólogo. Mientras que el crecimiento mamario puede ser la principal fuente de malestar para una paciente, la menstruación y la percepción de un riesgo aumentado de abuso sexual o de conductas sexuales de riesgo pueden ser los principales motivos de ansiedad para los padres, y el pronóstico de la talla final para el endocrinólogo15.

No se encontró evidencia sobre el efecto específico de intervenciones por profesionales de la salud mental en los pacientes con pubertad precoz.

Consideraciones

Los cambios corporales pueden desencadenar una mala adaptación de los niños y niñas con pubertad precoz respecto de sus pares, así como un trato discordante para su edad por parte de los adultos, lo cual podría generar estrés y malestar en esta población.

Independientemente de si la relación entre pubertad precoz y malestar psicosocial es una relación causal, la población con pubertad precoz podría tener más prevalencia de morbilidad psiquiátrica y de conductas de riesgo para la salud, por lo que podría beneficiarse de la consejería y la evaluación oportuna por un profesional de la salud mental.

Bibliografía

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Recibido: 24 de Marzo de 2020; Aprobado: 28 de Marzo de 2020

* Correspondencia: M. Fernanda Castilla-Peón E-mail: fernandacastillapeon@gmail.com

Creative Commons License Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Published by Permanyer. This is an open ccess article under the CC BY-NC-ND license