Introducción

Los linfomas son tumores malignos del sistema linforreticular. El grupo más grande de estas neoplasias está constituido por los linfomas no Hodgkin (LNH) y comprende enfermedades heterogéneas, cuya característica común es una expansión monoclonal de células B o T. No obstante, presentan diferencias en los patrones histopatológicos, el comportamiento biológico y el curso clínico¹-³.

Los linfomas cutáneos (LC) son poco frecuentes en la edad pediátrica. Estos son un grupo de LNH extranodales que pueden presentarse como linfoma cutáneo primario (LCP) o como infiltración en la piel a partir de un LNH sistémico. El 7% de los LNH incluyen tipos histológicos inusuales, dentro de los cuales se encuentran los LC.

La frecuencia de LC en la infancia es baja; sin embargo, en regiones como América Central y Sudamérica se observa una prevalencia alta y se asocian con el virus de Epstein-Barr. El estudio anatomopatológico es imprescindible para su diagnóstico, el cual es un desafío.

En 2006, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer consensuaron una nueva clasificación para los LC (Tabla 1). Los tipos más comunes de LC en niños son los linfomas cutáneos de células T maduras y las enfermedades linfoproliferativas CD30+¹-⁴.

El pronóstico depende del estadio de la enfermedad al diagnóstico, el grado de afectación de la piel y la presencia o ausencia de enfermedad extracutánea. En la actualidad, no existen consensos o guías prácticas de tratamiento para los casos que se presentan en la población pediátrica debido a la falta de ensayos clínicos comparativos y a la heterogeneidad de esquemas de tratamiento. Dentro de las estrategias se incluye la terapia local en los casos localizados y no avanzados. El empleo de quimioterapia, radioterapia y terapias blanco se reserva para casos con enfermedad avanzada. Incluso, se puede incluir el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas para casos avanzados y agresivos⁵-⁷.

Casos clínicos

Se describe un grupo de cinco pacientes con LC que fueron tratados con quimioterapia en el Servicio de Oncología del Hospital Infantil de México Federico Gómez durante el periodo del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2018. El objetivo de este trabajo fue describir las manifestaciones clínicas de presentación de la neoplasia, los tipos de tratamiento empleados y la supervivencia. Se registraron las siguientes variables: presentación clínica y localización, edad al diagnóstico, sexo, inmunofenotipo, variante histológica, esquema de tratamiento y estado del paciente (Tabla 2). Se realizó estadística descriptiva. Se calcularon medidas de tendencia central para las variables cuantitativas y porcentajes y frecuencias para las cualitativas; por último, se estimó la supervivencia global mediante una curva de Kaplan-Meier.

Durante el tiempo del estudio se registraron siete casos de LC en la institución; dos pacientes fueron excluidos por traslado a otras instituciones. Se presentó una mayor frecuencia en el sexo masculino (n = 4); la edad promedio fue de 10 años 5 meses al momento del diagnóstico (intervalo: 4 años 3 meses a 15 años 2 meses). El tiempo de seguimiento en este grupo de pacientes fue de 4 a 66 meses, con una media de 18.2 meses. Ninguno presentaba antecedentes familiares con esta neoplasia.

Las manifestaciones clínicas que se presentaron en tres de los cinco pacientes fueron dermatosis localizada en el tronco, costras hemáticas, úlceras necróticas y aumento de volumen. Un paciente presentó lesiones en la piel, edema en la cara y los brazos, pápulas y úlceras; otro paciente presentó dermatosis localizada en la cabeza, costras de consistencia dura y edema generalizado. En ninguno de los casos se realizó dermatoscopia como parte de la evaluación.

El tiempo promedio para establecer el diagnóstico fue de 7 meses (intervalo de 0 a 17 meses). No existió un tratamiento estándar para este grupo de pacientes, ya que los esquemas de tratamiento fueron elegidos a criterio del médico. El protocolo que se empleó en dos casos fue el SMILE (dexametasona, metotrexato, ifosfamida, etopósido y L-asparaginasa)¹. Este grupo de pacientes presentó complicaciones: neumonía nosocomial, lesión renal aguda, mucositis grado III y IV, cistitis hemorrágica, sepsis, diarrea e infecciones recurrentes de las vías respiratorias con una mayor frecuencia con respecto a los otros esquemas, además del fallecimiento de uno de los dos pacientes tratados con este protocolo. La supervivencia global en este grupo fue del 80% a 2 años.

Discusión

Los LC ocupan el segundo lugar en frecuencia dentro de los LNH extranodales; sin embargo, son extremadamente raros en niños. En la revisión de un periodo de 9 años en la institución, solamente se identificaron siete casos de LC. Las manifestaciones clínicas de esta neoplasia son similares a las reportadas en la literatura internacional. El tiempo de diagnóstico entre la aparición de las lesiones y la confirmación fue mayor a los 6 meses. No existieron antecedentes familiares de esta enfermedad en los pacientes estudiados. Se observó que el 50% de los pacientes presentó antecedentes de reacciones de hipersensibilidad, que es una característica descrita en la literatura como un probable factor desencadenante en la aparición de las lesiones. Solamente se identificó un paciente con diagnóstico confirmado de infección por virus de Epstein-Barr. Los esquemas de tratamiento que se emplearon en la institución incluyeron los descritos en series de casos, donde el SMILE fue el más frecuente. Los hallazgos relacionados con este esquema fueron la presencia de complicaciones severas que condicionan una estancia hospitalaria prolongada. La supervivencia estimada en esta serie de casos fue del 80%. Las limitantes de esta serie de casos son el número pequeño de pacientes incluidos, la falta de homogeneidad para el estudio de inmunohistoquímica y la falta de herramientas para estudios citogenéticos, que van adquiriendo mayor importancia en la clasificación de este grupo de linfomas.

El diagnóstico y tratamiento de los LC continúa siendo un reto; los problemas principales para la correcta clasificación son que se desconoce en forma precisa la fisiopatología que da lugar a las diversas variantes histológicas que se presentan y la baja frecuencia de esta neoplasia. También es importante que la plasticidad que presenta el componente celular no expresa un componente homogéneo que permita una correcta clasificación. Uno de los problemas para clasificar correctamente este tipo de neoplasias es que la mayoría de los consensos se han realizado en población adulta. En la actualidad, existe un consenso de los LNH en niños, adolescentes y adultos jóvenes, que ha permitido clasificar y dirigir estrategias para cada grupo de pacientes¹. Algunos tipos de tratamiento incluyen quimioterapia con esquemas como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina [también conocido como hidroxidaunorrubicina], vincristina [Oncovin] y prednisona), más radioterapia, pero no mejoran la supervivencia, como se reportó en un grupo de 12 pacientes tratados en Perú, donde las causas de muerte fueron las infecciones relacionadas con la quimioterapia o la progresión de la enfermedad⁸,⁹.

La talidomina, el interferón alfa y la ciclosporina son fármacos que se han empleado para mejorar los síntomas relacionados, que ocasionalmente pueden mostrar respuesta clínica¹⁰.

Es necesario evaluar cada caso de LC para poder asignar una estrategia terapéutica que logre la resolución de la enfermedad, sin afectar la calidad de vida relacionada con las complicaciones que se presentan con regímenes de quimioterapia intensa y que condicionan un desenlace desfavorable. Un aspecto importante en estos padecimientos es el diagnóstico, que en la mayoría de los casos no se realiza de forma temprana debido a las manifestaciones que se confunden con padecimientos de comportamiento benigno. Es necesario referir a los pacientes con manifestaciones clínicas de sospecha al dermatólogo, para que se realice una evaluación minuciosa, incluyendo una dermatoscopia, en busca de características orientadoras del diagnóstico de LC, como son las áreas bien organizadas con fondo color salmón, vasos serpiginosos y tapones foliculares¹¹.