Introducción

La infección por el virus del Zika (ZIKV) es una arbovirosis transmitida al humano por mosquitos del género Aedes. El virus pertenece a la familia Flaviviridae, la misma a la que pertenecen también otros flavivirus, como el virus del dengue, el virus de la fiebre amarilla, virus del Nilo Occidental y el virus de la encefalitis japonesa. Desde su reconocimiento como causa de malformaciones congénitas, se ha verificado la presencia del genoma del ZIKV en muestras de tejidos y sangre en recién nacidos con microcefalia, y se ha confirmado por inmunohistoquímica¹.

A la fecha, se ha demostrado que la infección prenatal por ZIKV puede ocurrir en cualquier trimestre del embarazo, e incluso la infección puede seguir su curso de forma asintomática en la mayoría de los casos. Por lo tanto, no es posible confirmar la infección en todas las mujeres afectadas^2-5. La evidencia disponible ha demostrado la transmisión vertical del ZIKV, y se ha encontrado ARN viral en el tejido de la placenta, líquido amniótico, suero y cerebro de los fetos o recién nacidos de madres sintomáticas o asintomáticas^5-9.

La microcefalia es la característica clínica descrita con mayor frecuencia ante la sospecha de infección congénita por ZIKV. El diagnóstico definitivo de la infección requiere de la confirmación en el laboratorio, porque ninguna característica clínica o radiológica patognomónica distingue consistentemente la infección congénita de otras causas infecciosas, tóxicas o genéticas de la microcefalia. Diversos estudios y series de casos han documentado la presencia de ZIKV en las muestras de líquido amniótico de mujeres embarazadas¹⁰. Existen definiciones operacionales específicas emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la vigilancia e identificación de casos de síndrome congénito y aborto o muerte fetal asociada a la infección por ZIKV (Tabla 1)¹¹.

En México, el brote de ZIKV inició a finales del 2015; primero se detectó en Chiapas, y posteriormente se expandió a los territorios endémicos por medio del vector Aedes aegypti^9,12. Las entidades federativas con el mayor número de casos autóctonos en mujeres embarazadas desde el 2015 al 23 de julio del 2018 son Yucatán y Veracruz¹³. Este último estado concentró el 25% de los casos confirmados de síndrome congénito asociado con ZIKV (n = 10 casos)¹⁴.

En el estado de Morelos, México, se han reportado 504 casos confirmados de enfermedad por ZIKV desde el 2015 hasta la semana epidemiológica 32 de 2018. De ellos, 321 se reportaron en mujeres embarazadas¹³. Al momento, solamente se ha confirmado un caso de síndrome congénito por ZIKV¹⁴, el cual se documenta a continuación. Posteriormente, se discute el abordaje diagnóstico en mujeres embarazadas con alta sospecha de infección por ZIKV.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 23 años de edad, originaria de Ayala, Morelos, México, con antecedentes de gesta III, para II, que cursa un embarazo aparentemente normal, de 9 semanas de gestación (SDG) por la fecha de la última menstruación (FUM) y 10.3 SDG por ultrasonido con control prenatal adecuado. La paciente acude a control al primer nivel de atención con cuadro de 4 días de evolución caracterizado por exantema, mialgias, artralgias, dolor retroocular y cefalea. Por definición operacional, se considera caso probable de Zika y se solicita la prueba confirmatoria de laboratorio. Se realizó un análisis por reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR) en suero, y se confirmó el diagnóstico de infección por ZIKV, por lo que se clasificó como embarazo de alto riesgo y se refirió al tercer nivel de atención para seguimiento.

En la décimo primera SDG se tomó control ultrasonográfico, donde se reportó un producto único, vivo, aparentemente sano, de 12 SDG, 50 g, circunferencia cefálica de 60 mm, longitud femoral 6.5 mm, circunferencia abdominal 4.7 mm. Continuó el control en el tercer nivel con evolución aparentemente normal. A las 18.6 SDG, la paciente acudió a la cita de control, en la cual no se localizó latido cardiaco fetal. Se realizó un ultrasonido que reportó feto único sin movimientos, con fetometría promedio de 16.4 SDG, peso de 168 g, diámetro biparietal y perímetro cefálico con 4 semanas menor a la estimada por FUM, con remodelación de hueso occipital y parietal, y tórax sin evidencia de actividad cardiaca, movimientos somáticos o reflejos. En el abdomen se identificó una discreta burbuja en la cámara gástrica. Se observaron cuatro extremidades (torácicas y pélvicas), sin descartar malformación estructural. En la placenta se observó inserción corporal anterior, con calcificación del 30% de la misma y evidencia de lagos venosos versus quiste placentario de aproximadamente 4 x 3 cm. Líquido amniótico de 2.1 cm, cuantitativamente normal. Se establecieron los diagnósticos: aborto diferido de segundo trimestre y síndrome congénito por ZIKV.

La paciente ingresó y se le realizó un legrado instrumentado. Se obtuvo un producto de sexo masculino de 80 g, con perímetro cefálico de 9 cm (valor esperado de 15.5 para el percentil 50)¹⁵. Se tomó una muestra del cordón umbilical para RT-PCR, que resultó positiva para ARN de ZIKV y negativa para toxoplasmosis, rubéola citomegalovirus, herpes simple y virus de la inmunodeficiencia humana, y se emitió el diagnóstico de síndrome congénito por ZIKV. Finalmente, la paciente fue egresada por mejoría clínica.

Discusión

La infección por ZIKV es una enfermedad emergente causada por un virus del género Flavivirus. Otras vías de trasmisión menos frecuentes son la transfusión sanguínea, sexual y perinatal. Sin embargo, la fisiopatología en la trasmisión perinatal no es clara, ya que solamente en el 29% de las pacientes que cursan con ZIKV durante el embarazo se desarrollan malformaciones fetales^16-18.

Modelos animales en primates han demostrado que la infección con ZIKV durante etapas tempranas del embarazo favorece la viremia materna prolongada, neuropatología fetal y pérdida de los productos. Entre los datos histopatológicos de las lesiones cerebrales se documentan microcalcificaciones, hemorragia, necrosis, vasculitis, gliosis o apoptosis de células neuroprogenitoras, las cuales se traducen en alteraciones en el desarrollo y crecimiento del cerebro¹⁹.

El fenotipo característico del síndrome congénito por ZIKV en humanos incluye microcefalia grave, atrofia cortical con calcificaciones subcorticales, cicatrización macular y focal de la retina y artrogriposis. Lo anterior, sumado a una prueba de RT-PCR positiva, confirma el diagnóstico posnatal²⁰.

En el caso aquí documentado, el diagnóstico de la infección por ZIKV se realizó de manera precoz a las 11 SDG, sin alteraciones aparentes en el producto, por lo que se continuó con el manejo como embarazo de alto riesgo y se observó una evolución aparentemente normal en el tercer nivel de atención. En la tercera cita de control prenatal, se corroboró la muerte fetal ocurrida aproximadamente en la 16 SDG y la presencia de alteraciones típicas del síndrome congénito por ZIKV. El diagnóstico se realizó basándose en los criterios descrito por la OMS (Tabla 1)¹¹, los cuales incluyeron la confirmación de la infección por RT-PCR en tejidos del producto de aborto o muerte fetal.

El seguimiento del embarazo, en especial en mujeres que han sido infectadas por ZIKV, es un reto para los sistemas de salud, ya que requiere de una gran cantidad de recursos que deben estar disponibles y próximos a los pacientes. La disponibilidad de pruebas confirmatorias como RT-PCR o ultrasonido puede permitir la identificación, de manera precoz, de la infección. Sin embargo, esta disponibilidad es todavía una debilidad en nuestro entorno, y puede contribuir a la falta de identificación de los casos, un seguimiento inadecuado, el retraso en medidas paliativas -como la interrupción de la gestación cuando exista recomendación para ello- y la falta de documentación de esta patología como causa de abortos y malformaciones congénitas.

En el caso que se documenta, se contó con la disponibilidad del RT-PCR. Sin embargo, a pesar del estrecho seguimiento, se presentó el síndrome congénito y la muerte del producto.

El acceso a estas herramientas es relevante, ya que sin ellas es sumamente complicado realizar un seguimiento estrecho. Además, se limita la opción de la interrupción del embarazo para las mujeres afectadas en los casos en los que no existe posibilidad de vida del producto, con lo cual se podría evitar el sufrimiento innecesario y la espera de lo inevitable.

Estas situaciones deben ser abordadas mediante una mejor capacitación del personal de salud y la infraestructura de la atención de primer nivel en los cuidados del embarazo. Lo anterior, para evitar que la infección por ZIKV se convierta, en el mediano plazo, en una enfermedad cíclica en México que, al igual que otras de este tipo, demande la capacitación continua del personal y presente incrementos en su frecuencia y en sus complicaciones.

La infección por ZIKV durante el embarazo debe sospecharse y diagnosticarse oportunamente, tanto en zonas endémicas como en zonas no endémicas, debido a la alta posibilidad de infección en mujeres embarazadas que se desplazan a las mismas, aunque sea de manera transitoria durante la gestación. De esta manera será posible ofrecer una atención integral a los pacientes, debido al alto riesgo de complicaciones que se pueden presentar. Aunque no todas las gestantes con ZIKV presentarán el síndrome congénito por Zika, se debe llevar un control prenatal mucho más estricto en las áreas endémicas. Este control deberá incluir la disponibilidad de pruebas confirmatorias, el fortalecimiento de la infraestructura de atención y una estrecha comunicación entre las áreas clínicas con el programa de control de vectores y la disminución de los riesgos de infección, para reducir la probabilidad de la picadura del mosquito transmisor del ZIKV en las poblaciones altamente vulnerables.