Introducción

La gastroenteritis aguda (GEA) es un importante problema de salud en todo el mundo¹. Constituye un motivo frecuente de consulta y hospitalización en la infancia, cuya principal etiología es la forma infecciosa². Alrededor del 90% de los casos infecciosos son causados por un virus, principalmente del género rotavirus, norovirus y adenovirus^3-6. El rotavirus fue la principal causa de GEA en niños^7,8 hasta la aparición de las vacunas antirrotavirus. Actualmente, el surgimiento de técnicas moleculares disponibles en la clínica para la búsqueda de otros virus ha permitido la detección de otros patógenos importantes en las diarreas, como el norovirus^3,4,9.

Anteriormente conocido como virus Norwalk, el norovirus es un ARN virus de la familia Caliciviridae, con dos principales genotipos, GI y GII, asociados con GEA en humanos (15 y 85%, respectivamente). Su propagación es fácil por su resistencia a varios agentes antisépticos y el hecho de que necesita solamente 100 virones para causar una infección^10,11. La predisposición a la infección se ha relacionado con la interacción de estos virus con los antígenos de grupos sanguíneos humanos¹².

La infección por norovirus es común en México y en el mundo: se ha observado la presencia de anticuerpos antinorovirus hasta en el 85% de los niños de más de 2 años¹². En particular, durante el verano, este virus se ha detectado en el 30% de las heces de niños asintomáticos¹³.

La GEA por norovirus suele presentarse con evacuaciones líquidas no sanguinolentas, acompañadas de náusea, vómitos y dolor abdominal en un tiempo de 4 a 6 días. Suelen presentarse episodios autolimitados con manejo ambulatorio^8,10, aunque, en ocasiones, se requiere el manejo hospitalario^4,14. La tasa anual estimada en el mundo de internamiento hospitalario por esta causa es de 10 a 63.7 por cada 10,000 menores de 5 años de edad^15-16 y de 7.9 por 10,000 niños de 5 a 19 años¹⁵.

Con la introducción de estudios moleculares para la detección de los distintos agentes enteropatógenos se facilitó el esclarecimiento del agente causal de la GEA. Además, es posible realizar una prescripción racional de antibióticos desde el servicio de emergencia^10,14. En este trabajo se describen las características clínicas y evolutivas de los pacientes menores de 16 años hospitalizados por GEA por norovirus.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en un hospital escuela pediátrico privado de la Ciudad de México que cuenta con 41 camas de hospitalización censables, dos terapias intensivas (neonatal y pediátrica) y un servicio de urgencias con ocho camas censables. La atención en urgencias es de 5,198 pacientes al año, en promedio, con estancias no mayores a 6 horas.

Para cumplir con el objetivo, se revisaron los pacientes hospitalizados por GEA, definida como tres o más deposiciones de consistencia más blanda de lo normal en 24 horas, acompañadas o no de vómitos y examen positivo a norovirus en heces, durante el periodo del 1 noviembre de 2016 al 28 febrero del 2018. Se excluyeron los pacientes en terapia intensiva desde su ingreso, inmunocomprometidos y con enfermedades intestinales crónicas.

Desde 2015, se realiza el estudio molecular bacteriológico y virológico fecal en el hospital donde se recabaron los datos. Los estudios coprológicos se realizan de acuerdo con las condiciones clínicas de los pacientes y, sobre todo, en los hospitalizados. De estos pacientes, se solicitan coprocultivo y estudios moleculares para virus y bacterias. Las muestras son tomadas por hisopado y procesadas inmediatamente en el hospital. En particular, la determinación de norovirus se realizó con la técnica reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (Kit ARIES^® Norovirus Assay Luminex), que determina los grupos I y II del virus¹⁷.

Se obtuvieron los siguientes datos de cada paciente: edad, sexo, días de evolución de la diarrea previos a la hospitalización, número de evacuaciones y consistencia, presencia de moco o sangre en heces, número de vómitos, fiebre y condición de hidratación.

La gravedad al ingreso al hospital se determinó con la escala de Ruuska-Vesikari^18,19:

Se registraron las complicaciones clínicas.

El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del hospital al cumplir con las normas internacionales de la Declaración de Helsinki y la Norma Nacional de Salud de México. Se consideró sin riesgo y se respetó la confidencialidad y anonimato de los pacientes.

Resultados

Durante el periodo de estudio, 106 pacientes con determinación de norovirus en heces fueron hospitalizados. Tres de ellos se excluyeron del análisis: un preescolar con enfermedad oncológica, un lactante con síndrome de intestino corto y un lactante con sepsis grave meritoria de atención en terapia intensiva. Finalmente, 103 pacientes previamente sanos cumplieron con los criterios de inclusión de GEA por norovirus: 93.2% del NovGII (IC 95%: 86.6-96.7%) y 6.8% del NovGI (IC 95%: 5.3-8.7%). En ambos grupos predominaron los pacientes de 2 a 5 años (45.6%; IC 95%: 36.3-55.2%) y de sexo masculino (59.2%; IC 95%: 49.6-68.2%), sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos (Tabla 1). Solamente en el grupo con NovGII se encontraron antecedentes de prematuridad y gastrostomía (4.7%; IC 95%: 1.6-10.2%).

Los casos con NovGI fueron más frecuentes durante el verano. Por el contrario, el grupo NovGII predominó en invierno (p = 0.06).

Se encontró una mediana de un día de evolución en los pacientes antes de ser atendidos en el hospital donde se realizó el estudio, sin diferencias entre los grupos. Solamente un paciente (NovGII) cursaba con una GEA de 6 días de evolución. Aunque no se evidenció una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la intensidad de los síntomas, el grupo con NovGI se caracterizó por la presencia de vómitos y evaluaciones blandas a líquidas, mientras que en el grupo de NovGII predominaron los episodios con evaluaciones líquidas y moco. Siete pacientes (6.8%) no presentaron de datos de deshidratación. No obstante, la mayoría fueron revisados por deshidratación moderada a severa (59.2%), sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de norovirus.

En la atención inicial, nueve pacientes con NovGII (9/96, 9.3%; IC 95%: 3.6-15.2%) presentaron alguna complicación: ocho asociadas con la fiebre y la deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico y un paciente con una perforación intestinal meritoria de cirugía (Tabla 2). En un lactante con NovGI, además, se detectó rotavirus. Su evolución fue hacia la autolimitación, pero cursó con deshidratación severa. En el grupo NovGII, cuatro pacientes presentaron aislamiento de Campylobacter sp. (2 a 5 años de edad y en otoño) y otro, aislamiento de Shigella sp. Este último paciente fue un lactante de 8 meses con antecedente de ser prematuro, que presentó una perforación intestinal meritoria de manejo con antibióticos y resolución quirúrgica. Un escolar de 13 años también presentó coinfección con Escherchia coli (0157), con evolución a la autolimitación.

Todas las GEA se resolvieron antes de 8 días: la mediana fue de 3 días y el máximo de 7 días.

Discusión

Ante la disminución de pacientes hospitalizados por GEA causada por rotavirus^7,8,20,21, es necesario informar sobre aquellas causadas por otros virus como norovirus. Aunque la mayoría de los casos de GEA no requieren de un manejo hospitalario, el manejo intrahospitalario se hace necesario en episodios con baja tolerancia a la rehidratación oral por vómitos o pérdida abundante de líquidos en evacuaciones. En estos casos, la disponibilidad de estudios moleculares virológicos permite al clínico establecer el agente causal y, con ello, normar mejor su conducta terapéutica. Los datos muestran que, en general, el curso de los pacientes con GEA por norovirus no es grave, tal como han informado otros estudios^22,23, aunque del 15 al 20% de ellos será hospitalizado por vómitos o deshidratación asociada, sobre todo con la diarrea^3,4. La detección e información de casos de GEA hospitalizados por norovirus también contribuye a estimar la situación de esta enfermedad. Como se ha reportado en otros estudios^4,24,25, se presentaron casos de GEA por norovirus durante todo el año, pero la frecuencia fue más elevada durante los meses del invierno. Esta información puede apoyar acciones preventivas específicas a futuro.

Los pacientes presentaron una sintomatología muy activa, lo que motivó a sus padres a solicitar atención urgente y, por sus condiciones clínicas, requirieron asistencia hospitalaria. La principal indicación fue el manejo de la deshidratación con sus complicaciones hidroelectrolíticas. Solamente se presentó un caso de hipoglucemia, condición más informada por rotavirus en comparación con norovirus²⁰. Dada la importancia del manejo de rehidratación en la justificación de la hospitalización, y debido a que es el principal motivo de las complicaciones, su resolución permitió una estancia corta en todos los casos, con excepción del paciente quirúrgico.

Con respecto a los grupos de norovirus, se encontró al grupo GII como el más prevalente (93%) durante todo el año. En este grupo, el subgrupo GII4 ha sido el más frecuente en otras partes del mundo^10,13,21,25. Debido al diseño del estudio, no se establecieron los genotipos.

Estudios previos han intentado diferenciar el comportamiento clínico de las GEA por norovirus según el grupo viral. Al igual que en este estudio, la presencia de vómitos parece ser más frecuente en los GEA por NovGI^23,26, aunque la diferencia no ha sido concluyente. La presencia de crisis convulsivas, sobre todo asociadas con fiebre, suele observarse en pacientes con cursos rápidos de la enfermedad con infecciones por NovGII. Sin embargo, el comportamiento clínico aún no ha facilitado la predicción del genotipo causante y, nuevamente, la evolución es hacia la autolimitación, independientemente del grupo y del genotipo viral^10,26.

Como en el caso de cinco pacientes, la detección de más de un agente viral o de una bacteria es frecuente¹³. La asociación parece no influir en la gravedad de la enfermedad, pero sí puede relacionarse con alguna complicación. En el paciente con perforación intestinal, el aislamiento de Shigella sp. justificó el manejo con antibióticos y la resolución quirúrgica.

Se considera es justificable establecer la relación causal de una GEA por norovirus en pacientes con un manejo hospitalario. En concordancia con lo informado en otros estudios^{3,14,15,22,27}, el comportamiento autolimitado de los casos de GEA por norovirus en pacientes hospitalizados debería limitar el uso de antibióticos, y con ello evitar el surgimiento de bacterias resistentes a los mismos. Además, sirve de apoyo al médico en el manejo de la angustia de los padres y la presión a su uso. Se requieren más estudios para apoyar esta hipótesis²⁸.

La información de casos hospitalizados de GEA por norovirus y su comportamiento permite estimar el posible impacto de la introducción de una vacuna a futuro, la cual se encuentra actualmente en desarrollo^10,19,29.

Varias limitantes en este trabajo deben considerarse. Las condiciones serán aplicables a centros similares a este, urbanos, y quizá una población con un nivel socioeconómico medio y alto. Los criterios de hospitalización pueden diferir en otros centros de hospitalización. El comportamiento en pacientes inmunocomprometidos y con enfermedades enterales crónicas debe ser estudiado de manera independiente. La disponibilidad y costo de la detección de agentes virales debe analizarse basándose en la inversión e impacto en poblaciones específicas.

Al momento, los presentes datos pueden utilizarse para estimar un comportamiento de las GEA por norovirus en niños menores de 16 años con un episodio agudo y riesgo de agravamiento.

Como conclusión, se puede decir que los episodios de GEA por norovirus que requirieron manejo hospitalario se presentaron predominantemente en pacientes menores de 5 años de edad, con una gravedad moderada, curso corto hacia la autolimitación y escasas complicaciones graves. La detección de norovirus podría disminuir el uso innecesario de antibióticos.