Introducción

Los pacientes con diabetesmellitustipo 1 (DM1) desarrollan complicaciones crónicas que aumentan de forma importante la morbilidad y mortalidad cardiovascular: dos de las más frecuentes son la hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad renal crónica^1,2.

Debido a que el riesgo de HTA en el niño y adolescente es más del doble de lo habitual a mayor tiempo de evolución de la DM1³, la identificación de la presión arterial (PA) mediante una técnica estricta de medición es un procedimiento obligado en la evaluación de esta alteración metabólica.

En el ambiente clínico pediátrico, y con mayor frecuencia en investigación, la medición automatizada de la PA ha venido sustituyendo la medición tradicional con la técnica auscultatoria mediante esfigmomanómetro de mercurio, principalmente por problemas de toxicidad con el mercurio y la mayor disponibilidad de dispositivos electrónicos que requieren menor entrenamiento para su uso. Sin embargo, las lecturas de PA obtenidas mediante dispositivos electrónicos, en general, son significativamente más altas que las registradas mediante la técnica auscultatoria, con el riesgo de sobreestimar el diagnóstico de HTA⁴. Además, se debe señalar que los valores de referencia para considerar la PA alta en niños y adolescentes se obtuvieron utilizando el método auscultatorio con esfigmomanómetro de mercurio⁵.

En los diferentes estudios en los que se ha investigado la relación entre DM1 y PA alta^2,3,5, se han utilizado con mayor frecuencia los dispositivos electrónicos o aneroides, y ocasionalmente, esfigmomanómetros de mercurio^4,6.

La asociación entre HTA y DM1 se ha explicado, en gran parte, por el mayor grado de adiposidad del individuo y el pobre control metabólico^2-9. Lo anterior puede ser influenciado por factores locales y por la técnica de medición de la PA, por lo que el objetivo de este estudio fue determinar la relación entre la PA con el índice de masa corporal (IMC) y el promedio de las tres últimas mediciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en pacientes pediátricos con DM1.

Métodos

Resultados

Se estudiaron 75 niños y adolescentes con DM1, con edad de 14.3 ± 2 años, (rango de 10 a 19 años), el 56% de sexo masculino y una relación masculino/femenino de 1.3. El peso fue de 48.2 ± 12.3 kg (rango de 25.6 a 87.7 kg) y el IMC fue 19.5 ± 3.1 kg/cm2: peso bajo en el 13.3%, peso normal en el 68% y sobrepeso en el 18.6%. No se detectó ningún caso de obesidad. El tiempo de evolución de la DM1 fue de 4.6 ± 3.6 años, con mediana de 3.5 años, mínimo de 1 y máximo de 14.8 años. El periodo de evolución de la DM1 fue <5 años en el 66.7% y ≥5 en el 33.3%.

La dosis total de insulina por día fue de 49 ± 18 UI. Se determinó la HbA1c en 74 pacientes, con promedio del porcentaje de 8.3 ± 2.4%: la HbA1c fue <6.5 en el 12.2%, ≥6.5 a <8 en el 32.4%, ≥8 a <10 en el 29.7%, ≥10 a <12 en el 13.5% y ≥12 en el 12.2%.

El promedio de las últimas tres mediciones de HbA1c fue >7.5% en siete individuos con PA ≥ percentil 90 (78%) y en 41 sujetos con PA < percentil 90 (62%).

La distribución de la frecuencia de las variables cuantitativas fue de tipo normal, dado que los valores del error típico del índice de asimetría y el de curtosis fueron cercanos a 0.5 y <1, respectivamente.

Los niveles de PAS y PAD fueron 103.7 ± 9.4 mmHg y 68.8 ± 7 mmHg, respectivamente. Sesenta y seis individuos mostraron PA < percentil 90 y nueve PA ≥ percentil 90 (12%). De estos, la PAS alta se observó en el 4%, la PAD alta en el 6.6% y ambas elevadas en el 1.3%.

Al contrastar las variables cuantitativas de pacientes con PA ≥ percentil 90 y con PA normal, los promedios para edad, peso al nacer, peso actual, tiempo de evolución, dosis total de insulina y HbA1c fueron semejantes en ambos grupos de estudio. Por otra parte, los promedios del IMC y de circunferencia de cintura fueron mayores en el grupo de pacientes con PA ≥ percentil 90 (Tabla 1).

De la comparación de las variables cualitativas, se encontró que el antecedente de HTA y obesidad en la familia, ser pretérmino al nacer, que la madre haya aumentado >15 kg en su embarazo, porcentaje de evolución ≥5 años y HbA1c >7.5% se distribuyeron de manera semejante en los dos grupos de estudio.

Además, el sexo femenino y los índices de cintura e IMC elevados fueron más frecuentes en pacientes con prehipertensión (Tabla 2).

Para analizar la relación de las variables cuantitativas con la variable PA, se construyeron dos modelos de regresión lineal múltiple, que tuvieron como variables dependientes PAS y PAD. Las posibles variables predictoras fueron las que el contexto teórico y el análisis estadístico previo sugirieron. Después de comprobar el ajuste de los modelos (resumen de ANOVA con relación lineal significativa, p < 0.001) y residuos independientes entre sí (estadístico Durbin-Watson 1.94 para PA sistólica y 2.1 para PA diastólica y media de los residuos de cero), la única variable que fue predictora de PA ≥percentil 90 fue el IMC, tanto para PAS (β = 0.54; p < 0.001) como para PAD (β = 0.51; p < 0.001).

Los modelos de regresión también sugirieron que, por cada incremento de una unidad de zIMC (IMC expresado en puntuación zeta), correspondía un aumento de 5.1 mmHg de PAS (Tabla 3) y 3.02 mmHg de PAD (Tabla 4).

Discusión

Los niños y adolescentes con DM1 presentan un mayor riesgo de complicaciones vasculares y renales durante la evolución de su enfermedad metabólica⁸. Gröber-Grätz, et al.¹⁵ encontraron una mayor prevalencia de otros factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad, que pueden asociarse a mayor morbilidad cardiovascular en niños sin diabetes. Flores-Huerta, et al.¹⁶ documentaron también una asociación positiva del sobrepeso y obesidad con los niveles de PA (obtenida con diferentes técnicas de medición) en niños y adolescentes sin diabetes, en los que observaron que, a mayor IMC, la PA tanto sistólica como diastólica fue más alta. Sin embargo, en ninguno de estos trabajos se realizó análisis de correlación entre IMC con PAS y PAD. Además, con el método conocido como medición ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 horas, se ha demostrado mayor asociación y predicción de daño cardiovascular comparado con la medición en consultorio¹⁷.

El niño y adolescente con diabetes y mayor grado de adiposidad, aparte de un frecuente descontrol glucémico, posee un alto riesgo de presentar niveles más altos de PA y, por consecuencia, mayor riesgo cardiovascular¹⁸. Aunque existen estudios que abordan esta relación en diferentes poblaciones étnicas de niños con diabetes en algunas regiones del mundo^2-3,17, no se conoce el efecto de una mayor adiposidad sobre el nivel de PA en la población mexicana mestiza u otras poblaciones de América Latina.

En este estudio se utilizó el IMC como una medida de estimación indirecta del grado de adiposidad, ya que se ha demostrado que es un buen marcador de grasa corporal, así como de su relación con la PA¹⁹. Los resultados obtenidos mostraron la relación del IMC con la PAS (β = 0.54) y con la PAD (β = 0.51), y que por cada incremento de una unidad de puntuación de zIMC en los niños con diabetes, correspondió un aumento de 5.1 de mmHg en la PA sistólica y de 3.6 de mmHg en la PA diastólica. Después de evaluar 164 pacientes con DM1 en Polonia, a quienes se les midió la PA con un dispositivo electrónico, Pietrzak, et al.³ también encontraron una correlación entre el IMC y la PA sistólica (β = 0.37) y diastólica (β = 0.28).

Otros autores, como Guimaraes et al.⁶ en Brasil, quienes midieron la PA con un dispositivo de mercurio y una técnica estricta de medición en una muestra grande de 536 niños y adolescentes no diabéticos, y Van Vliet, et al.⁸ en Holanda, en 283 niños con DM1, encontraron una frecuencia de PAS y PAD elevadas en sujetos con IMC alto. Desafortunadamente, no realizaron un análisis de correlación. Cerca del 40% de los sujetos de este último estudio presentaron sobrepeso u obesidad y mayor frecuencia de prehipertensión. En contraparte, de Oliveira, et al.² en Brasil, en una muestra pequeña de 60 adolescentes con DM1 a quienes se les midió la PA en el consultorio con un dispositivo electrónico validado, no encontraron correlación significativa entre el aumento del IMC y la PA; no obstante, se observó una tendencia estadística entre el sobrepeso y una mayor PAD.

En el presente trabajo, se encontró el 12% de individuos con PA ≥ percentil 90, pero ninguno con PA ≥ percentil 95, muy probablemente por el tamaño reducido de la muestra, ya que Margeirsdottir, et al.¹ en Noruega, después de estudiar una población de 1,658 pacientes con DM1, encontraron PA ≥ percentil 95 en el 4% de los niños evaluados y un porcentaje con PA ≥ percentil 90 pero menor a PA < percentil 95 muy similar a la frecuencia del presente estudio.

Se han identificado diferentes mecanismos biológicos como explicación para esta relación entre mayor IMC y PA más elevada: a mayor cantidad de tejido adiposo, la resistencia a la insulina se incrementa y se liberan más citocinas inflamatorias, con el consecuente aumento de estrés oxidativo. Además, se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumenta la disfunción vascular y la retención de sodio, y se observa una mayor actividad del sistema nervioso simpático en conjunto con una mayor disfunción renal, por lo general más intensa en presencia de albuminuria y que coadyuva a aumentar el riesgo cardiovascular²⁰.

Otra variable relacionada con mayor nivel de PA en niños con DM1 ha sido el pobre control glucémico. En este sentido, de Oliveira, et al.² observaron en niños y adolescentes con descontrol glucémico importante (HbA1c 11.6%) niveles más altos de PA sistólica y diastólica, así como una correlación positiva con la PA diastólica, con un incremento de 1.73 mmHg por cada 1% de aumento en la HbA1c.

En un estudio de tipo retrospectivo, Torchinsky, et al.²¹ evaluaron a 148 niños con DM1 en EE.UU. y encontraron un mayor promedio de PAD y frecuencia cardíaca a medida que aumentaron los niveles promedio de HbA1c. Incluso se observó una correlación con las dosis de insulina. En otro estudio en 106 niños norteamericanos con DM1, en el que se midió la presión por medio de MAPA con análisis bivariado, Chatterjee, et al.⁷ también encontraron mayor frecuencia en el descontrol glucémico en sujetos con prehipertensión e hipertensión. En contraste, Pietrzak, et al.³ no demostraron una correlación positiva entre HbA1c y PA mediante regresión lineal.

En relación con lo anterior, en este estudio no se encontró correlación entre el control glucémico y la PA, aunque en el análisis bivariado hubo una mayor frecuencia de HbA1c alta en los sujetos con prehipertensión, a pesar de que no fue estadísticamente significativa. Se debe señalar que el promedio de los porcentajes de HbA1c de este estudio fue similar al reportado por otros autores^3,7.

En cuanto al tiempo de evolución de la DM1, no se observó una relación con la PA. Sin embargo, Pietrzak, et al.³ sí documentaron una correlación positiva de este con la PAD. Además, de Oliveira, et al.² reportaron que, a mayor tiempo de evolución de la DM1, mayor frecuencia de prehipertensión, únicamente en el análisis bivariado.

Cabe mencionar que los individuos con PA ≥ percentil 90 contaron con mayor tiempo de evolución de la enfermedad, mayores niveles de HbA1c y mayor proporción de personas con inadecuado control glucémico, pero a pesar de ser valores clínicamente significativos, no mostraron significación estadística. Del mismo modo, la ganancia de peso mayor a 15 kg en la gestación no fue relevante.

Una limitación del presente estudio fue el tamaño reducido de la muestra, ya que con una prevalencia del 12% de PA ≥ percentil 90, asumiendo las prevalencias de exposición a HbA1c del 15% y 44%, el poder del estudio es cercano al 60% para identificar una RM de 4.5. Sin embargo, en esta investigación, la RM de la exposición a HbA1c del 15% y 44% fue cercana a 2 y el poder del 20%. A pesar de esto, el tamaño de la muestra fue suficiente para probar la relación entre el IMC y la PA. Otra limitación sería que en el estudio se estimó el grado de adiposidad a través del IMC y no con otras formas de evaluación. En relación con lo anterior, la OMS sugiere que se puede estimar el grado de adiposidad con el IMC, ya que entre ellos existe adecuada correlación¹³.

Por lo comentado anteriormente, se concluye que en este estudio se encontró una correlación positiva entre la PA sistólica y diastólica con el zIMC, semejante a la reportada en otros estudios de niños con DM1. No se encontró correlación entre la PA con el promedio de las tres últimas mediciones de HbA1c, probablemente debido al reducido tamaño de la muestra.

Por lo anterior, es importante lograr un equilibrio entre el ingreso y el gasto de energía en la práctica clínica, a través de un adecuado plan de alimentación, actividad física y uso adecuado de insulina, para evitar la ganancia exagerada de adiposidad, así como el seguimiento y tamizaje de complicaciones macrovasculares y microvasculares en pacientes con DM1, de acuerdo con las guías ISPAD 2018²².