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Boletín médico del Hospital Infantil de México

Print version ISSN 1665-1146

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.75 n.6 México Nov./Dec. 2018

http://dx.doi.org/10.24875/bmhim.18000043 

Casos clínicos

Tiempo de respuesta terapéutica al propranolol sistémico en el manejo de hemangiomas subglóticos pediátricos: serie de casos y revisión de la literatura

Therapeutic time of response of systemic propranolol in the management of pediatric subglottic hemangiomas: case series and review of the literature

Hiram Álvarez-Neri1  * 

Jaime Penchyna-Grub2 

Gustavo Teyssier-Morales2 

Eduardo Morera-Serna3 

Carlos De La Torre1 

Perla Villamor1 

1 Departamento de Otorrinolaringología Pediátrica. Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México, México

2 Departamento de Cirugía de Tórax y Endoscopia Pediátrica. Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México, México

3 Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España

Resumen:

Introducción:

Los hemangiomas de la vía aérea son neoplasias congénitas de baja incidencia. Su presentación clínica consiste en una obstrucción de la vía aérea superior con disnea progresiva y estridor, ocasionando una obstrucción grave, aguda y grave de la vía aérea. Los hemangiomas infantiles tienen una incidencia al nacimiento del 2%, incrementándose al 9% a los 12 meses de vida. Casi el 60% de los hemangiomas infantiles afectan la región de la cabeza y el cuello. Sin embargo, la localización en la vía aérea superior no es tan frecuente y solo se informa en el 1.8% de los pacientes con hemangiomas cutáneos. El tratamiento tradicional de los hemangiomas laríngeos ha sido la administración de corticoides sistémicos por periodos largos, la cirugía endolaríngea con láser de CO2, la cirugía abierta, la traqueostomía y, recientemente, el propranolol oral.

Casos clínicos:

Se presentan cinco casos de hemangiomas subglóticos tratados con propranolol sistémico y la evaluación del tiempo de respuesta terapéutica, definido como el control satisfactorio de los síntomas obstructivos y aseguramiento de la vía aérea. En estos casos, el propranolol mostró ser una opción efectiva y segura para el tratamiento de hemangiomas laríngeos, con un tiempo de respuesta terapéutica de 48 a 72 horas.

Conclusiones:

El tratamiento con propranolol oral se ha convertido en los últimos años en la primera opción terapéutica debido a su alta eficacia y su buen perfil de seguridad.

Palabras clave: Laringe; Hemangioma; Farmacoterapia; Propranolol

Abstract:

Background:

Airway hemangiomas are congenital neoplasms of low incidence. Its clinical presentation consists of obstruction of the upper airway with progressive dyspnea and stridor and the life of the patient at risk. Infantile hemangiomas have an incidence at birth of 2%, increasing to 9% at 12 months of life. Almost 60% of childhood hemangiomas affect the head and neck region. However, localization in the upper airway is not as frequent and it is only reported in 1.8% of patients with cutaneous hemangiomas. The traditional treatment of laryngeal hemangiomas has been the administration of systemic corticosteroids for long periods, endolaryngeal surgery with CO2 laser, open surgery, tracheostomy or, recently, oral propranolol.

Case report:

Five cases of subglottic hemangioma treated with systemic propranolol are presented. The therapeutic time of response with the satisfactory control of obstructive symptoms and assurance of the airway was evaluated. In these cases, propranolol was shown to be an effective and safe option for the treatment of laryngeal hemangiomas with a therapeutic response time of 48 to 72 hours.

Conclusions:

In recent years, the treatment with oral propranolol has become the first therapeutic option due to its high efficacy and safety profile.

Key words: Larynx; Hemangioma; Pharmacotherapy; Propranolol

Introducción

Los hemangiomas son los tumores más comunes en la infancia, con una prevalencia estimada del 5-10%1. Casi el 60% de los hemangiomas infantiles afectan la región de la cabeza y el cuello. Sin embargo, la localización en la vía aérea superior no es tan frecuente, y solo se informa en el 1.8% de los pacientes con hemangiomas cutáneos2.

Independientemente de su baja incidencia, los hemangiomas subglóticos son una enfermedad grave debido a que el grado de obstrucción supera el 70% de la luz laríngea en dos tercios de los casos. El tratamiento inadecuado se asocia con una tasa de mortalidad cercana al 50%3.

Durante décadas, los esteroides sistémicos han sido la base del tratamiento de los hemangiomas cutáneos grandes, deformantes o complicados4-6. En el caso de los hemangiomas que afectan la vía aérea, el tratamiento quirúrgico había sido, tradicionalmente, la única opción de tratamiento. En la última década se ha reportado una excelente respuesta al propranolol sistémico en los casos de hemangiomas cutáneos, hepáticos, pulmonares y de vías respiratorias altas4-22.

Se presentan cinco casos de pacientes pediátricos con diagnóstico de hemangioma subglótico tratados con propranolol sistémico por vía oral. Se evaluó el tiempo de respuesta terapéutica con resolución completa de los síntomas obstructivos y aseguramiento de la vía aérea. Adicionalmente, se realizó una revisión de la literatura.

Casos clínicos

Se presenta una serie de pacientes consecutivos con diagnóstico de hemangioma subglótico documentado endoscópicamente, con signos y síntomas de obstrucción respiratoria, atendidos en los servicios de otorrinolaringología y cirugía de tórax y endoscopia del Hospital Infantil de México Federico Gómez.

El objetivo principal fue evaluar la respuesta clínica de estas lesiones al tratamiento con propranolol sistémico por vía oral como principal modalidad terapéutica. Se evaluó la rapidez de la respuesta terapéutica, documentando endoscópicamente los cambios anatómicos en las lesiones secundarias al tratamiento, así como los posibles fracasos y efectos adversos atribuibles directamente a la administración del propranolol.

A los pacientes se les administró propranolol sistémico por vía oral, de acuerdo con un protocolo básico que incluyó una valoración endocrinológica y cardiológica previa, así como el seguimiento con registros de presión arterial y frecuencia cardiaca seriadas, glucemia central y glucometrías seriadas para descartar hipoglucemia. Se inició la administración de propranolol a dosis de 0.5-1 mg/kg al día, con incrementos diarios de 0.5 mg hasta establecer una dosis de 2 mg/kg al día, la cual se mantuvo durante 6 a 12 meses de tratamiento.

Se registraron las variaciones clínicas y los efectos adversos diariamente. Se realizaron controles endoscópicos a las 2 semanas del inicio del tratamiento, y posteriormente cada 2-3 meses.

Cinco pacientes recibieron el tratamiento, cuatro de sexo femenino y uno de sexo masculino, con una media de edad de 6.5 meses y un rango de 2 a 18 meses (Tabla 1). A su ingreso, los pacientes se presentaron con estridor bifásico, dificultad respiratoria y desaturaciones.

Tabla 1 Aspectos clínicos de la serie de pacientes pediátricos con hemangioma subglótico tratados con propranolol sistémico 

Caso Lesión inicial Edad al
diagnóstico
(meses)
Sexo Terapia adyuvante Dosis máxima
propranolol
(mg/kg/día)
Tiempo de
respuesta
inicial
Tiempo de cambios
macroscópicos
(reducción tamaño > 50%)
Tiempo desde el
diagnóstico hasta
última laringoscopia
Duración de la
terapia (meses)
Estado final
1 Lateral izquierda,
obstrucción del
95%
5 F Prednisona (1 mg/kg/
día por 3 semanas)
3 48 h 6 meses 6 meses 12 Asintomático
2 Bilateral,
obstrucción del
90%
18 F No 2 48 h 2 semanas 8 meses 12 Asintomático
3 Lateral izquierda,
obstrucción
del 75%
4 F No 1.5 72 h 3 semanas 6 meses 11 Asintomático
4 Bilateral,
obstrucción del
95%
2 F No 2 48 h 3 semanas 6 meses 6 Asintomático
5 Bilateral,
obstrucción del
75%
8 M No 2.2 1 semana 4 semanas 12 meses 12 Asintomático

En ningún caso se presentaron complicaciones.

F: femenino; M: masculino.

El diagnóstico fue establecido por laringoscopia directa, documentada por endoscopia rígida. Todos los casos presentaron un porcentaje de obstrucción de la luz laríngea del 75-95%, debido a la presencia de un hemangioma subglótico. Solo uno de los pacientes tenía manejo previo con nebulizaciones con epinefrina racémica y corticoides orales por un periodo muy corto; el resto no habían recibido tratamiento previo.

Tres de los cinco pacientes mostraron una remisión de la sintomatología respiratoria en menos de 48 horas, un paciente en 72 horas y uno más en una semana (Tabla 1). Solo uno de los casos contaba con intubación orotraqueal, y se logró la extubación satisfactoria después de 48 horas de manejo.

El tiempo observado desde el inicio de la terapia hasta la documentación macroscópica de una reducción mayor del 50% del tamaño de la lesión fue de una media de 8.4 semanas, con un rango de 2 semanas a 6 meses (Fig. 1). Tres de los pacientes tenían estigmas externos de hemangioma; uno de ellos solo en el labio inferior, uno en la región parotídea izquierda y otro en el mentón. Todas las lesiones externas disminuyeron rápidamente de intensidad, aunque persistieron por un tiempo variable y desaparecieron al cabo de 1 a 2 meses de tratamiento (Fig. 2).

Figura 1 Efectos secuenciales del tratamiento con propranolol en el caso 2. A: lesión confinada al espacio subglótico, originada en ambas paredes laterales, que obstruye el 90% de la luz respiratoria. B: imagen endoscópica en el día 10 del tratamiento, con una reducción importante del volumen tumoral, que evidencia una resolución completa del componente izquierdo de la lesión. C: resolución completa a los 6 meses de tratamiento. 

Figura 2 Registro de imágenes del seguimiento clínico y endoscópico de cada uno de los casos. Se muestra la laringoscopia diagnóstica al inicio del tratamiento y a los 10 días de tratamiento. 

No se observaron efectos adversos en ningún caso, durante ni después del tratamiento. A la fecha, todos los pacientes se encuentran asintomáticos.

Discusión

Los hemangiomas subglóticos son lesiones poco comunes, con menos de 1000 casos informados en la literatura médica8. Son tumores vasculares con una gran heterogeneidad histológica y una amplia gama de presentaciones clínicas, desde pequeñas lesiones superficiales únicas hasta profundas multisegmentarias1,2. La morfología de la lesión es el factor pronóstico más relevante para determinar la respuesta al tratamiento2. Los hemangiomas permanecen latentes durante las primeras 2 semanas del periodo perinatal, y luego entran en una fase de crecimiento rápido que puede extenderse hasta los 2 años de edad6. Esta fase proliferativa está mediada por dos factores proangiogénicos: el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF)1,2,5,6.

El tratamiento con propranolol para los hemangiomas laríngeos se propuso hace algunos años,4,5 y ha sido debatido debido al bajo número de casos y la falta de estudios con series grandes9. Dado que estas lesiones son raras, es difícil encontrar una gran serie de pacientes en una sola institución. Sin embargo, existe un consenso creciente entre los especialistas en vía aérea pediátrica sobre la seguridad y la eficacia del tratamiento con propranolol en pacientes con hemangioma subglótico y obstrucción respiratoria10,11,21-25. Otros betabloqueadores, como el acebutolol, también se han utilizado5,10. Aunque todavía no se conoce por completo el mecanismo de acción en los hemangiomas, la principal hipótesis propuesta es la inhibición tanto del VEGF como del bFGF, y la inducción de la vasoconstricción a través del factor inducible de hipoxia 1, que conduce a la inhibición de la proliferación patológica de células endoteliales y la inducción de apoptosis celular temprana con reducción del tamaño tumoral1,4-6. El tratamiento combinado con esteroides no ha mostrado ventajas sobre el tratamiento solo con betabloqueadores14,15, y tampoco su uso previo al propranolol ha demostrado beneficio9. De hecho, en un reciente metaanálisis22, el uso concomitante de esteroides se asoció con una mayor tasa de fracaso (p = 0.0487). En todos los casos aquí reportados, el propranolol se utilizó como único tratamiento. Solo un paciente había recibido manejo con esteroides sistémicos, sin mejoría, en otra institución. Cabe notar que este caso fue precisamente el que presentó la respuesta terapéutica más tardía (Tabla 1).

Una cuestión crítica en el tratamiento del hemangioma subglótico con betabloqueadores es el lapso desde el inicio del tratamiento hasta la mejoría clínica. Se observó la resolución de la disnea y del estridor 48 horas después de comenzar el tratamiento en la mayoría de los pacientes, lo cual se ha reportado previamente en otras series de casos10,14,18,26,27. La reducción objetiva del tamaño de la lesión puede tomar de 1 a 4 semanas10.

En la literatura pueden encontrarse informes de no respuesta al tratamiento con propranolol o acebutolol9,10,20. La tasa de complicaciones del tratamiento con propranolol oscila entre el 2.9 y el 6.5%9,11. Las dosis diarias superiores a 2 mg/kg se asocian con hipoglucemia, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, reflujo gastroesofágico, fatiga y erupción cutánea11. Los efectos secundarios suelen ser leves, pero pueden hacer que el tratamiento con propranolol no sea aconsejable9,11,16,17,19.

La duración del tratamiento recomendada es de 6 a 12 meses7, abarcando toda la fase proliferativa. Se ha observado una tasa de recaída del 11.5%9.

Independientemente de la experiencia limitada sobre el tratamiento con propranolol para estas lesiones, hasta ahora los resultados reportados han sido muy satisfactorios, incluidos algunos casos de rescate. La evidencia actual respalda el uso de propranolol sistémico como primera línea de manejo en los hemangiomas subgloticos21.

El propranolol se está convirtiendo rápidamente en el estándar de tratamiento de los hemangiomas subglóticos. A pesar de la adopción generalizada, la rareza de esta condición ha limitado los estudios previos a informes de casos y series pequeñas. No existen pautas basadas en la evidencia para la dosificación adecuada del propranolol22.

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Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiamiento

El presente trabajo no contó con financiación externa.

Received: April 27, 2018; Accepted: August 29, 2018

*Correspondencia: Hiram Álvarez-Neri E-mail: hiramhim@gmail.com

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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