nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Los hemangiomas son los tumores más comunes en la infancia, con una prevalencia estimada del 5-10%1. Casi el 60% de los hemangiomas infantiles afectan la región de la cabeza y el cuello. Sin embargo, la localización en la vía aérea superior no es tan frecuente, y solo se informa en el 1.8% de los pacientes con hemangiomas cutáneos2.
Independientemente de su baja incidencia, los hemangiomas subglóticos son una enfermedad grave debido a que el grado de obstrucción supera el 70% de la luz laríngea en dos tercios de los casos. El tratamiento inadecuado se asocia con una tasa de mortalidad cercana al 50%3.
Durante décadas, los esteroides sistémicos han sido la base del tratamiento de los hemangiomas cutáneos grandes, deformantes o complicados4-6. En el caso de los hemangiomas que afectan la vía aérea, el tratamiento quirúrgico había sido, tradicionalmente, la única opción de tratamiento. En la última década se ha reportado una excelente respuesta al propranolol sistémico en los casos de hemangiomas cutáneos, hepáticos, pulmonares y de vías respiratorias altas4-22.
Se presentan cinco casos de pacientes pediátricos con diagnóstico de hemangioma subglótico tratados con propranolol sistémico por vía oral. Se evaluó el tiempo de respuesta terapéutica con resolución completa de los síntomas obstructivos y aseguramiento de la vía aérea. Adicionalmente, se realizó una revisión de la literatura.
Casos clínicos
Se presenta una serie de pacientes consecutivos con diagnóstico de hemangioma subglótico documentado endoscópicamente, con signos y síntomas de obstrucción respiratoria, atendidos en los servicios de otorrinolaringología y cirugía de tórax y endoscopia del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
El objetivo principal fue evaluar la respuesta clínica de estas lesiones al tratamiento con propranolol sistémico por vía oral como principal modalidad terapéutica. Se evaluó la rapidez de la respuesta terapéutica, documentando endoscópicamente los cambios anatómicos en las lesiones secundarias al tratamiento, así como los posibles fracasos y efectos adversos atribuibles directamente a la administración del propranolol.
A los pacientes se les administró propranolol sistémico por vía oral, de acuerdo con un protocolo básico que incluyó una valoración endocrinológica y cardiológica previa, así como el seguimiento con registros de presión arterial y frecuencia cardiaca seriadas, glucemia central y glucometrías seriadas para descartar hipoglucemia. Se inició la administración de propranolol a dosis de 0.5-1 mg/kg al día, con incrementos diarios de 0.5 mg hasta establecer una dosis de 2 mg/kg al día, la cual se mantuvo durante 6 a 12 meses de tratamiento.
Se registraron las variaciones clínicas y los efectos adversos diariamente. Se realizaron controles endoscópicos a las 2 semanas del inicio del tratamiento, y posteriormente cada 2-3 meses.
Cinco pacientes recibieron el tratamiento, cuatro de sexo femenino y uno de sexo masculino, con una media de edad de 6.5 meses y un rango de 2 a 18 meses (Tabla 1). A su ingreso, los pacientes se presentaron con estridor bifásico, dificultad respiratoria y desaturaciones.
Tabla 1 Aspectos clínicos de la serie de pacientes pediátricos con hemangioma subglótico tratados con propranolol sistémico
| Caso | Lesión inicial | Edad al diagnóstico (meses) |
Sexo | Terapia adyuvante | Dosis máxima propranolol (mg/kg/día) |
Tiempo de respuesta inicial |
Tiempo de cambios macroscópicos (reducción tamaño > 50%) |
Tiempo desde el diagnóstico hasta última laringoscopia |
Duración de la terapia (meses) |
Estado final |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Lateral izquierda, obstrucción del 95% |
5 | F | Prednisona (1 mg/kg/ día por 3 semanas) |
3 | 48 h | 6 meses | 6 meses | 12 | Asintomático |
| 2 | Bilateral, obstrucción del 90% |
18 | F | No | 2 | 48 h | 2 semanas | 8 meses | 12 | Asintomático |
| 3 | Lateral izquierda, obstrucción del 75% |
4 | F | No | 1.5 | 72 h | 3 semanas | 6 meses | 11 | Asintomático |
| 4 | Bilateral, obstrucción del 95% |
2 | F | No | 2 | 48 h | 3 semanas | 6 meses | 6 | Asintomático |
| 5 | Bilateral, obstrucción del 75% |
8 | M | No | 2.2 | 1 semana | 4 semanas | 12 meses | 12 | Asintomático |
En ningún caso se presentaron complicaciones.
F: femenino; M: masculino.
El diagnóstico fue establecido por laringoscopia directa, documentada por endoscopia rígida. Todos los casos presentaron un porcentaje de obstrucción de la luz laríngea del 75-95%, debido a la presencia de un hemangioma subglótico. Solo uno de los pacientes tenía manejo previo con nebulizaciones con epinefrina racémica y corticoides orales por un periodo muy corto; el resto no habían recibido tratamiento previo.
Tres de los cinco pacientes mostraron una remisión de la sintomatología respiratoria en menos de 48 horas, un paciente en 72 horas y uno más en una semana (Tabla 1). Solo uno de los casos contaba con intubación orotraqueal, y se logró la extubación satisfactoria después de 48 horas de manejo.
El tiempo observado desde el inicio de la terapia hasta la documentación macroscópica de una reducción mayor del 50% del tamaño de la lesión fue de una media de 8.4 semanas, con un rango de 2 semanas a 6 meses (Fig. 1). Tres de los pacientes tenían estigmas externos de hemangioma; uno de ellos solo en el labio inferior, uno en la región parotídea izquierda y otro en el mentón. Todas las lesiones externas disminuyeron rápidamente de intensidad, aunque persistieron por un tiempo variable y desaparecieron al cabo de 1 a 2 meses de tratamiento (Fig. 2).
Figura 1 Efectos secuenciales del tratamiento con propranolol en el caso 2. A: lesión confinada al espacio subglótico, originada en ambas paredes laterales, que obstruye el 90% de la luz respiratoria. B: imagen endoscópica en el día 10 del tratamiento, con una reducción importante del volumen tumoral, que evidencia una resolución completa del componente izquierdo de la lesión. C: resolución completa a los 6 meses de tratamiento.
Figura 2 Registro de imágenes del seguimiento clínico y endoscópico de cada uno de los casos. Se muestra la laringoscopia diagnóstica al inicio del tratamiento y a los 10 días de tratamiento.
No se observaron efectos adversos en ningún caso, durante ni después del tratamiento. A la fecha, todos los pacientes se encuentran asintomáticos.
Discusión
Los hemangiomas subglóticos son lesiones poco comunes, con menos de 1000 casos informados en la literatura médica8. Son tumores vasculares con una gran heterogeneidad histológica y una amplia gama de presentaciones clínicas, desde pequeñas lesiones superficiales únicas hasta profundas multisegmentarias1,2. La morfología de la lesión es el factor pronóstico más relevante para determinar la respuesta al tratamiento2. Los hemangiomas permanecen latentes durante las primeras 2 semanas del periodo perinatal, y luego entran en una fase de crecimiento rápido que puede extenderse hasta los 2 años de edad6. Esta fase proliferativa está mediada por dos factores proangiogénicos: el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF)1,2,5,6.
El tratamiento con propranolol para los hemangiomas laríngeos se propuso hace algunos años,4,5 y ha sido debatido debido al bajo número de casos y la falta de estudios con series grandes9. Dado que estas lesiones son raras, es difícil encontrar una gran serie de pacientes en una sola institución. Sin embargo, existe un consenso creciente entre los especialistas en vía aérea pediátrica sobre la seguridad y la eficacia del tratamiento con propranolol en pacientes con hemangioma subglótico y obstrucción respiratoria10,11,21-25. Otros betabloqueadores, como el acebutolol, también se han utilizado5,10. Aunque todavía no se conoce por completo el mecanismo de acción en los hemangiomas, la principal hipótesis propuesta es la inhibición tanto del VEGF como del bFGF, y la inducción de la vasoconstricción a través del factor inducible de hipoxia 1, que conduce a la inhibición de la proliferación patológica de células endoteliales y la inducción de apoptosis celular temprana con reducción del tamaño tumoral1,4-6. El tratamiento combinado con esteroides no ha mostrado ventajas sobre el tratamiento solo con betabloqueadores14,15, y tampoco su uso previo al propranolol ha demostrado beneficio9. De hecho, en un reciente metaanálisis22, el uso concomitante de esteroides se asoció con una mayor tasa de fracaso (p = 0.0487). En todos los casos aquí reportados, el propranolol se utilizó como único tratamiento. Solo un paciente había recibido manejo con esteroides sistémicos, sin mejoría, en otra institución. Cabe notar que este caso fue precisamente el que presentó la respuesta terapéutica más tardía (Tabla 1).
Una cuestión crítica en el tratamiento del hemangioma subglótico con betabloqueadores es el lapso desde el inicio del tratamiento hasta la mejoría clínica. Se observó la resolución de la disnea y del estridor 48 horas después de comenzar el tratamiento en la mayoría de los pacientes, lo cual se ha reportado previamente en otras series de casos10,14,18,26,27. La reducción objetiva del tamaño de la lesión puede tomar de 1 a 4 semanas10.
En la literatura pueden encontrarse informes de no respuesta al tratamiento con propranolol o acebutolol9,10,20. La tasa de complicaciones del tratamiento con propranolol oscila entre el 2.9 y el 6.5%9,11. Las dosis diarias superiores a 2 mg/kg se asocian con hipoglucemia, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, reflujo gastroesofágico, fatiga y erupción cutánea11. Los efectos secundarios suelen ser leves, pero pueden hacer que el tratamiento con propranolol no sea aconsejable9,11,16,17,19.
La duración del tratamiento recomendada es de 6 a 12 meses7, abarcando toda la fase proliferativa. Se ha observado una tasa de recaída del 11.5%9.
Independientemente de la experiencia limitada sobre el tratamiento con propranolol para estas lesiones, hasta ahora los resultados reportados han sido muy satisfactorios, incluidos algunos casos de rescate. La evidencia actual respalda el uso de propranolol sistémico como primera línea de manejo en los hemangiomas subgloticos21.
El propranolol se está convirtiendo rápidamente en el estándar de tratamiento de los hemangiomas subglóticos. A pesar de la adopción generalizada, la rareza de esta condición ha limitado los estudios previos a informes de casos y series pequeñas. No existen pautas basadas en la evidencia para la dosificación adecuada del propranolol22.
