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1. Introducción
El desarrollo infantil es un proceso de cambio en que el niño aprende a dominar niveles siempre más complejos de movimiento, pensamiento, sentimientos y relaciones con los demás, que se produce cuando el niño interactúa con las personas, las cosas y otros estímulos en su ambiente biofísico y social y aprende de ellos1. Los primeros 5 años de vida son cruciales, ya que durante esta etapa se desarrolla el 90% del cerebro, y se encuentran los periodos críticos para los diferentes circuitos (sensorial, lenguaje, cognitivo entre otros) que se utilizarán el resto de la vida2. Los principales factores de riesgo para retraso en el desarrollo que se han identificado son pobreza, desnutrición, problemas de salud y ambientes poco estimulantes3,4. En México, la población que vive en condiciones socioeconómicas desfavorables es atendida por PROSPERA Programa de Inclusión Social (antes Oportunidades). Este programa busca mejorar las condiciones de vida de las familias en pobreza extrema mediante la ayuda económica, pero con un componente de corresponsabilidad de ayuda en alimentación, educación y salud5.
La prueba de Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI) es un instrumento para la detección oportuna de problemas en el desarrollo para niños menores de 5 años. Esta prueba fue diseñada y validada con financiamiento de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) a través del programa PROSPERA6. La prueba EDI permite el tamiz para la evaluación del desarrollo de niños de 1 a 59 meses a través de preguntas organizadas en 14 grupos de edad (Tabla 1). Posee una sensibilidad del 81% y especificidad del 61% en la detección de niños con alteraciones en el desarrollo7. La especificidad puede llegar a más del 80% cuando se considera cada dominio del desarrollo por separado8. En los niños de 16-59 meses identificados con riesgo de retraso, se corrobora el diagnóstico en el 93.2%9. Estos resultados son similares a los reportados por otras pruebas de tamiz desarrolladas en América10, y están dentro de los valores recomendados para este tipo de pruebas (sensibilidad y especificidad ¿ 70)11. Después de la aplicación de la prueba EDI, los niños se clasifican en tres grupos: verde, cuando no se detectan problemas en el desarrollo; amarillo, cuando presentan rezago en el desarrollo; o rojo, cuando presentan riesgo de retraso. Esta clasificación permite identificar grados en la magnitud de los problemas del desarrollo y apoyar intervenciones diferenciadas12. Al analizar la evidencia disponible, un panel de expertos concluyó que la prueba EDI es el instrumento de tamiz más adecuado en el contexto de la población mexicana menor de 5 años13.
Con el propósito de determinar la frecuencia de problemas en el desarrollo en etapas tempranas de la vida, el objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de desarrollo en menores de 5 años beneficiarios del programa PROSPERA a través de un escrutinio poblacional utilizando la prueba EDI.
2. Método
Se realizó un estudio transversal de base poblacional en áreas rurales y urbanas en el estado de Coahuila, localizado en el norte de México.
2.1. Población de estudio
Se estudiaron niños y niñas de 1 a 59 meses de edad, beneficiarios del programa PROSPERA, a quienes se les aplicó la prueba EDI durante el periodo de noviembre de 2013 a mayo de 2014.
2.2. Selección de la muestra
En el momento de la aplicación de EDI se tenían registrados 7,921 niños y niñas menores de 5 años beneficiarios del programa PROSPERA en el estado de Coahuila14, por lo que se consideró como el universo total de la población elegible para el estudio. Como parte de la corresponsabilidad de las familias con el programa PROSPERA, los niños menores de 5 años deben acudir a la unidad de salud al control del niño sano y vigilancia de la nutrición y desarrollo infantil con la siguiente periodicidad: si es < 1año, cada 2 meses; y en niños de 1 a 4 años, cada 6 meses15. Se incluyeron todos los niños que acudieron al control del niño sano en unidades de primer nivel de atención durante el periodo de 6 meses que duró el estudio.
2.3. Justificación de la sede del estudio
El estado de Coahuila es una entidad que se encuentra al norte de la República Mexicana. Durante 2013, todas las pruebas EDI en Coahuila fueron aplicadas exclusivamente por siete psicólogos contratados para este fin. Fue una de las entidades federativas donde se realizó el estudio de la supervisión para la correcta aplicación de la prueba EDI en campo, y cada uno de los psicólogos que aplicaron la prueba en la entidad obtuvo una concordancia del 95-100% con el monitor, lo que aseguró la confiabilidad de los resultados de la aplicación16.
2.4. Descripción de la prueba aplicada
La prueba EDI se aplica mediante 26 a 35 ítems, con dos posibles modalidades de aplicación: 1) interrogatorio a los cuidadores primarios u 2) observación de conductas agrupadas en cinco ejes. Estos ejes son los siguientes: a) factores de riesgo biológico; b) señales de alerta; c) áreas del desarrollo (motor fino, motor grueso, lenguaje, social y conocimiento); d) señales de alarma; y e) exploración neurológica. El resultado puede ser verde o rojo en exploración neurológica y señales de alarma; verde o amarillo en factores de riesgo biológico y señales de alerta; y verde, amarillo o rojo en áreas del desarrollo.
En la calificación total de la prueba EDI, un niño puede obtener uno de tres resultados: a) verde, si tiene un desarrollo normal dado que ha alcanzado los hitos del desarrollo correspondientes a su grupo de edad, no tiene señales de alarma ni alteraciones en la exploración neurológica; b) amarillo, lo que refleja un rezago en el desarrollo ya que el niño no ha alcanzado los hitos del desarrollo correspondientes a su grupo de edad actual, pero sí los del grupo de la edad anterior (grupos de la prueba EDI), y no presenta señales de alarma ni alteraciones en la exploración neurológica; y c) rojo, si presenta un riesgo de retraso porque no ha alcanzado los hitos de su grupo de edad actual ni los del grupo de la edad anterior, presenta alteraciones en la exploración neurológica o señales de alarma17, con posible afectación en uno o más ejes.
2.5. Estandarización y aplicación de la prueba
La prueba EDI fue aplicada por siete psicólogos del programa PROSPERA, quienes fueron capacitados, además de que se estandarizó el proceso de aplicación, calificación, consejería y manejo de los niños18. Se programaron las visitas de los psicólogos a las unidades de salud según la población de niños y niñas menores de 5 años registrados en las ocho jurisdicciones sanitarias del estado. Se solicitó el consentimiento verbal para la aplicación de la prueba al familiar responsable. A todos los niños se les aplicó la prueba EDI utilizando el manual de aplicación de la prueba EDI17, y se calificó utilizando el formato único de registro. Los datos de identificaciones y resultado de la prueba fueron capturados en el registro estatal de las pruebas.
2.6. Variable de estudio
Para cada participante se registraron los datos de edad (en meses), sexo y tipo de localidad en la que habitaba (considerando como rural aquella con una población total menor a 2,500 habitantes)19. Se registró el resultado global obtenido en la prueba EDI, así como la calificación obtenida en cada uno de los ejes y áreas del desarrollo.
2.7. Análisis estadístico
Los datos se presentan como frecuencia absoluta (n) y relativa (%). Para evaluar diferencias entre los grupos, se utilizó la prueba x2 o la prueba exacta de Fisher. Se consideró como significación estadística un valor de p < 0.05 a dos colas. Los diferentes análisis se realizaron utilizando el paquete SPSS versión 20.0 (IBM).
2.8. Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por las comisiones de Ética, Bioseguridad e Investigación como parte de la evaluación de la correcta aplicación de la prueba EDI en las unidades operativas (proyecto HIM/2013/063). La prueba EDI es un estudio de riesgo mínimo, debido a que solo incluye interrogatorio y exploración física; esta prueba forma parte de las acciones establecidas como parte del control del niño sano desde 201320. No se recopilaron datos de identificación personal, y la información de cada participante se codificó en un número único de identificación.
3. Resultados
Del total de niños menores de 5 años beneficiarios del programa PROSPERA (n = 7,921) en el estado de Coahuila, la prueba EDI se aplicó al 69.8% (n = 5,527), que fueron los que acudieron a la consulta de control del niño sano durante el periodo de estudio. Las pruebas se aplicaron en el 73.8% (n = 118) del total de las unidades de primer nivel del estado. De los 5,527 niños evaluados, el 48.3% (n = 2,671) fue de sexo femenino y el 46.3% (n = 2,559) de medio rural. La distribución por edad fue de la siguiente manera: de 1 a 12 meses (10.5%), de 13 a 24 meses (16.5%), de 25 a 36 meses (21.8%), de 37 a 48 meses (26.6%) y de 49 a 60 meses (24.6%). No se encontraron diferencias significativas por tipo de localidad (urbano/rural) ni por sexo para cada grupo de edad (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de la población de estudio por edad, tipo de localidad y sexo
a Prueba X2 de Pearson para diferencias por tipo de localidad (p = 0.328).
b Prueba X2 de Pearson para diferencias por sexo (p = 0.539).
El resultado global de la prueba EDI en la población total fue del 83.8% en verde (n = 4,632), el 11.9% en amarillo (n = 655) y el 4.3% en rojo (n = 240); es decir, el 16.2% de los participantes (n = 895) tuvo un resultado anormal (Fig. 1). Tomando en cuenta los grupos de la prueba EDI (Tabla 1), se encontró una distribución similar. Sin embargo, en el grupo 1 (1 mes, n = 28) no se encontró ningún caso amarillo o rojo; en el grupo 2 (2 meses, n = 40) se encontró el 10% de niños en rojo (n = 4) y ninguno en amarillo. Tanto en el grupo 3 (3 meses, n = 34) como en el grupo 5 (5 y 6 meses, n = 93) se encontraron el 11.8% (n = 4) y el 12.9% (n = 12) de casos en amarillo, respectivamente, pero ninguno en rojo (Tabla 3). También se muestra el patrón de afección de áreas del desarrollo por subgrupo de edad: motor grueso y motor fino resultaron alterados en todos los grupos excepto en el primero (1 mes de edad). Motor grueso presentó un mayor porcentaje de afección, de hasta el 4.3% en el grupo de 5 y 6 meses (grupo 5), y motor fino de hasta el 6% en el grupo de 10-12 meses (grupo 7). Hubo alteraciones en el lenguaje en todos los grupos de edad excepto en los primeros tres, con hasta el 10.2% de afectados en el grupo de 16 a 18 meses. Se encontró afección en el área social en todos los grupos excepto en el primero y tercero, siendo el de 4 meses el más afectado (5.6%). La mayor frecuencia de alteraciones en el área de conocimiento fue del 8.2% y del 11.1% en los niños de los grupos 13 (37 a 48 meses) y 14 (49 a 60 meses de edad), respectivamente (Tabla 3).
Figura 1 Resultado global de la prueba EDI por grupo de edad (años) en la población Oportunidades de Coahuila*.
Tabla 3 Resultados de los participantes por subgrupo de edad
a Únicamente se valora en mayores de 36 meses.
Se encontraron diferencias en la frecuencia de participantes con resultado en verde y amarillo por tipo de localidad; no así en el porcentaje de resultado rojo. Del total de los participantes radicados en las localidades urbana (n = 2,968) y rural (n = 2,559), hubo un mayor porcentaje de casos con resultado verde en la población urbana (85.5 vs. 81.8%, p < 0.001). Al analizar por grupo de edad, esta mayoría de participantes con resultado verde fue significativa en el grupo de < 1 año (96.2 vs. 83%, p < 0.001) y en el grupo de 3 años de edad (85.6 vs. 81.1%, p < 0.05).
Al analizar por sexo, la frecuencia de resultados verde, amarillo y rojo fue distinta. De manera global, el 18.6% de los participantes de sexo masculino no presentó un resultado normal, comparado con el 13.7% del sexo femenino (p < 0.001). Específicamente, hubo un mayor porcentaje de participantes de sexo femenino que obtuvo un resultado en verde comparado con los de sexo masculino (86.3 vs. 81.4%, p < 0.001). Esta diferencia se observó en el grupo de 4 años de edad (84.6 vs. 73.9%, p < 0.001).
3.1. Niños con rezago en el desarrollo (amarillo)
Se observó una mayor proporción de participantes con resultado amarillo conforme aumentó la edad: el 7.7% en < 1 año y hasta el 15.7% en el grupo de 4 años. Las áreas que resultaron afectadas en los niños con resultado en amarillo (pudiendo ser más de una por participante) fueron: motor fino en el 24.7% (n = 162); motor grueso en el 5.2% (n = 34); lenguaje en el 33.4% (n = 219); social en el 15.4% (n = 101); y conocimiento en el 59.6% (n = 230). Se encontró que un mayor porcentaje de participantes de sexo femenino obtuvo un resultado en amarillo en el área motor grueso en comparación con los de sexo masculino (7.6 vs. 3.4%; p = 0.016). Esta área resultó la única con diferencias significativas entre ambos sexos.
Se observó que el porcentaje de resultados en amarillo en el área motor gruesa fue más alto en < 1 año, con una tendencia a disminuir en niños de mayor edad. En el área motor fino, los resultados en amarillo fueron mayores en el grupo de < 1 año en comparación con los grupos de 1, 2 y 3 años, pero presentaron un aumento gradual desde 1 año y hasta los 4 años de edad. En el área de lenguaje, los grupos de 1 y 2 años fueron los que presentaron el mayor porcentaje de resultados en amarillo. En el área social, se observó un incremento gradual del porcentaje de resultado amarillo, desde < 1 año hasta los 2 años, con una disminución marcada en los grupos de 3 y 4 años de edad. Finalmente, en el área de conocimiento fue donde se encontró el mayor porcentaje de participantes con resultados en amarillo, y resultó mayor en el grupo de 4 años de edad que en el de 3 años (Fig. 2).
a) Urbano 1% v s. rural 3.7%, p = 0.025; b) urbano 1.9% vs. rural 8.1%, p < 0.0 01; c) masculino 7.3% vs. femenino 3.4%,p = 0.001; d) masculino 8.5% vs. Femenino 4.3%, p = 0. 11; e) masculino 7.9% y femenino 4.3%, p = 0.006; f) urbano 1% vs. rural 4.8%, p = 0.004; g) urbano 0.9% vs. rural 2.1%,p = 0.042; h) masculino 14 .0% vs. femenino 8.0%.
*Prueba χ2 para diferencia por edad con p < 0.05.
*Prueba χ2 para diferencia por edad con p < 0.001.
Figura 2 Resultado de las áreas del desarrollo evaluadas por edad (años).
Se encontró un mayor porcentaje de resultado amarillo en la población rural (13.7 vs. 10.3%, p < 0.001). Al analizar por grupos de edad, se mantuvo la significación estadística únicamente en el grupo de < 1 año (13.7 vs. 2.6%, p < 0.001). Hubo un mayor porcentaje de casos con resultado amarillo en los pacientes de sexo masculino en comparación con los de sexo femenino (13.3 vs. 10.3%, p < 0.001); de manera aislada, solamente fue significativo para el grupo de 4 años (19.5 vs. 11.8%, p < 0.001).
3.2. Niños con riesgo de retraso (rojo)
Las causas para un resultado en rojo fueron las siguientes: en el 53.3% por alteraciones solamente en áreas del desarrollo; en el 17.5% en exploración neurológica y el 15% solamente en datos de alarma (Fig. 3). La distribución resultados en rojo presentó un patrón distinto al de resultados en amarillo, desde el 2.2% en < 1 año hasta el 5.1% en el grupo de 4 años de edad, pero con un pico del 5.3% a los dos años. El porcentaje de niños que obtuvo un resultado en rojo en áreas de desarrollo por grupo de edad fue del 1.7% en < 1 año, del 1.9% en el grupo de 1 año, del 4.5% en el grupo de 2 años, del 2.3% en el grupo de 3 años y del 2.9% en el grupo de 4 años de edad. En cuanto al porcentaje que presentó señales de alarma fue del 0.2% en < 1 año, del 0.3% en el grupo de 1 año, del 0.5% en el grupo de 2 años, del 1.7% en el de 3 años y del 1.7% en el de 4 años de edad. Se encontró exploración neurológica anormal en el 1.0% en < 1 año, en el 0.8% del grupo de 1 año, en el 1.1% del grupo de 2 años, en el 1.3% del grupo de 3 años y en el 1.6% del grupo de 4 años de edad (Fig. 4).
Figura 3 Diagrama de los ejes áreas de desarrollo, señales de alarma y exploración neurológica de la prueba EDI con resultado en rojo (n = 240).
Figura 4 Distribución por edad (años) de los niños identificados en rojo por áreas de desarrollo, señales de alarma y exploración neurológica.
Las áreas afectadas en los participantes con resultado en rojo fueron motor fino en el 15.4% (n = 37); motor grueso en el 9.2% (n = 22); lenguaje en el 42.5% (n = 102); social en el 18.3% (n = 44) y conocimiento en el 29.0% (n = 40). Se registraron las siguientes observaciones: a) el porcentaje de resultados en rojo en el área motor gruesa es más alto en < 1 año, con una tendencia a disminuir en niños de mayor edad y presentando un incremento a los dos años; b) el porcentaje de resultados en rojo en el área motor fina es mayor en el grupo de < 1 año con respecto a los grupos de 1, 2 y 3 años, pero presenta un aumento gradual desde 1 año y hasta los 4 años, con un pico a los 2 años de edad; c) en el área de lenguaje hay un pico de resultados en rojo a los dos años, que disminuye a los 3 años y vuelve a incrementar moderadamente a los 4 años; d) en el área social, el mayor porcentaje de resultados en rojo se encuentra en < 1 año, disminuye de manera muy marcada en el grupo de 1 año, incrementa de manera importante en el grupo de 2 años y vuelve a disminuir en los grupos de 3 y 4 años de edad (Fig. 2).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje total de niños en rojo por tipo de localidad. Sin embargo, al analizarlos por grupo de edad, se encontró un mayor porcentaje de participantes con resultado rojo en el grupo de 3 años que habitaban en medio rural con respecto a los de medio urbano (6.1 vs. 3.6%, p < 0.05) (Tabla 4). En la distribución del resultado rojo también se en observó una mayor frecuencia de participantes de sexo masculino con este resultado (5.4 vs. 3.4%, p < 0.001). Esta diferencia resultó estadísticamente significativa únicamente en el grupo de 4 años (6.6 vs. 3.6%, p < 0.05) (Tabla 4).
Tabla 4 Distribución de resultado verde, amarillo o rojo por tipo de localidad y sexo, por grupo de edad
a Mayor porcentaje de niños en amarillo en población rural comparado con medio urbano (13.7 vs 10.3%; p < 0.001).
b Mayor porcentaje participantes de sexo masculino con resultado en amarillo (13.3 vs. 10.3%; p < 0.001) y rojo (5.3 vs. 3.40%; p <0.005).
c Medio rural con mayor prevalencia de resultado en amarillo (13.7 vs. 2.6%; p < 0.001).
d Medio rural con mayor porcentaje de resultado en rojo (6.1 vs. 3.6%; p < 0.05).
e Sexo masculino con mayor prevalencia de resultado en rojo (6.6 vs.3.6%; p < 0.05) y amarillo (19.5 vs. 11.8%; p < 0.001).
El resto de las diferencias encontradas dentro de cada grupo para tipo de localidad y sexo no resultaron estadísticamente significativas.
4. Discusión
La prevalencia de retraso es muy variable porque depende del instrumento de medición utilizado, así como de la población evaluada. Se estima de entre el 5.7 y el 13.9% para la población de los Estados Unidos21,22, de entre el 3.69 y el 11.8% en la población de Irán23,24, y de hasta el 39.7% en los menores de 5 años que habitan en las seis provincias más pobres de China25. Los resultados de este estudio muestran, por primera vez en México, la prevalencia de problemas de desarrollo en niños menores de 5 años, que resultó del 16.2% al sumar los clasificados en amarillo (11.9%) y en rojo (4.3%), y que es comparable otros reportes en la literatura24,26. Esto se explica por las características de la prueba EDI, que identifica a los menores de 5 años que tienen un franco riesgo de retraso (resultado rojo) y a los que presentan un rezago (resultado amarillo). El hecho de que la prueba EDI identifique a los niños que presentan rezago tiene la ventaja de poder ofrecerles una intervención para prevenir el retraso significativo. Un punto de llamar la atención es que, a pesar de que la población estudiada fue de bajo nivel de ingresos, la prevalencia de riesgo de retraso no fue tan alta como lo reportado en comunidades en pobreza extrema, que llega a ser hasta del 40%25. Esto podría explicarse por la diferencia en el grado de pobreza con la población de estudio, la prueba empleada y algunos factores culturales.
Cabe resaltar que el porcentaje de niños con resultado en verde mostró una tendencia a disminuir conforme incrementaba la edad, con un aumento gradual de los niños en amarillo. Si bien, esta disminución de resultados en verde y el aumento de resultados en amarillo y rojo podría deberse a la mejor sensibilidad y especificidad que tiene la prueba EDI en niños mayores de 16 meses, también podría sugerir una falta de estimulación que, aunque mínima, permitiría el desarrollo del niño de manera inicial; sin embargo, requerirá de estimulación más compleja conforme crece.
Las diferencias encontradas entre las localidades están dadas por un mayor porcentaje de resultados en amarillo en medio rural, sin diferencias en el porcentaje de resultados en rojo entre el medio urbano o rural, sugiriendo que el tipo de localidad no es un factor determinante sino que, al parecer, los niños tienen un patrón de desarrollo diferente. Los resultados sirven de alerta para orientar que el riesgo de retraso puede afectar tanto a un niño de medio urbano como uno de medio rural. El mayor porcentaje de niños de medio rural con resultado en amarillo podría deberse a que en el medio rural ciertas habilidades se alcanzan de manera tardía. Dichas diferencias podrían reflejar, en cierto modo, el estilo de vida en cada localidad. Se encontró un mayor porcentaje de participantes de medio rural con resultado anormal en motricidad gruesa y motricidad fina en < 1 año, así como en social en < 1 año y a los 2 años de edad. El retraso en motricidad gruesa y fina podría deberse a que, en medio rural, se tiene la costumbre de cargar con el recién nacido a cuestas enrollado en un rebozo, lo cual impide que el niño desarrolle motricidad gruesa o fina. Esto mejora cuando el niño crece y la madre ya no es capaz de cargarlo. El retraso en el área social podría deberse a que en medio rural hay menor exposición a estímulos sociales. Sin embargo, para evaluar estas diferencias se requiere de mayor investigación.
Encontrar un mayor porcentaje de pacientes de sexo masculino con resultado anormal (amarillo o rojo) en comparación con los de sexo femenino concuerda con lo reportado en otros estudios de base poblacional, donde los participantes de sexo femenino obtuvieron mejores puntajes de desarrollo que los de sexo masculino23. Las distintas prácticas de crianza y el comportamiento social esperado podrían explicar este mayor porcentaje de participantes de sexo masculino con desarrollo anormal en motricidad fina, lenguaje y conocimiento: de los niños se espera que realicen actividad física intensa, ya sea de manera lúdica o ayudando al padre en el trabajo, con necesidad de poca socialización o comunicación. En cambio, las niñas juegan a interpretar roles e imitan las labores hogareñas, lo que favorece el desarrollo de motricidad fina, lenguaje, área social y, esto a su vez, el conocimiento. Las diferencias también pueden deberse a patrones diferenciados de neurodesarrollo entre niños y niñas. Para poder definir el peso de cada factor en el desarrollo, se requiere de mayor investigación.
En la interpretación de los resultados de este estudio se debe tomar en cuenta que únicamente se evaluaron niños que pertenecen al programa PROSPERA, quienes se encuentran en una situación de pobreza, por lo que los resultados no pueden ser extrapolados a la población general.
En niños y niñas menores de 5 años, beneficiarios de PROSPERA, la prevalencia de retraso del desarrollo es del 4.3%. Sin embargo, el rezago en el desarrollo es del 16.2%. Se determinó que en los varones y a mayor edad existe mayor afectación. Se requiere de más estudios de este tipo para conocer la verdadera magnitud de los problemas del desarrollo en México.
5. Aspectos éticos
Este estudio utilizó la información obtenida de la consulta rutinaria del control del niño sano, por lo que no requirió aprobación por parte de comisiones de investigación, ética o bioseguridad. Se solicitó autorización verbal a los padres para la aplicación de la prueba y análisis de los resultados.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiamiento
El estudio se llevó a cabo con financiamiento de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS).
