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1. Introducción
El desarrollo infantil temprano (DIT) es un proceso de cambio en el que el niño aprende a dominar niveles siempre más complejos de movimiento, pensamiento, sentimientos y relaciones con los demás1. Es en este periodo, que abarca desde el embarazo y hasta los 6 años, se establece la mayor parte de las conexiones cerebrales y se consolidan los circuitos que se utilizarán en el resto de la vida2.
La detección oportuna de problemas en el desarrollo es de suma importancia, ya que permite acceder a un diagnóstico y tratamiento oportunos3. Esto favorecerá que los niños adquieran habilidades cada vez más complejas, y así realicen lo que les corresponde para su edad, consolidando los circuitos relacionados con estas dentro de los periodos críticos. Se ha demostrado que el juicio clínico del personal médico no es suficiente para identificar problemas en el desarrollo infantil. De ello surge la importancia de utilizar herramientas estandarizadas para detectar estos pacientes4,5.
Una prueba de tamiz busca identificar a los individuos presuntamente enfermos dentro de una población aparentemente sana y establecer el riesgo de retraso de estos. Para ser útil en el DIT, una prueba debe reunir las siguientes características5: ser fácil y rápida de aplicar, económicamente viable, confiable y haber sido validada con un adecuado estándar de oro para conocer su sensibilidad y especificidad, que debe ser mayor al 70%.
Existen diferentes pruebas de tamiz validadas y utilizadas en diferentes países de América6. En México se encuentran disponibles las siguientes: a) la Valoración Neuroconductual del Desarrollo del Lactante (VANEDELA), con propiedades adecuadas pero que solamente abarca el periodo de 1 a 24 meses de edad7; b) las cartillas de vigilancia para identificar alteraciones en el desarrollo del lactante, que abarcan desde 1 a 24 meses de edad8; c) la prueba Denver-II, para la que se ha documentado una muy baja sensibilidad (56%)9; d) la Prueba de Tamiz para Evaluar el Neurodesarrollo Infantil (PTNI), que se aplica en edades puntuales (12, 18, 24, 36 y 48 meses) y cuyas propiedades (sensibilidad y especificidad) fueron calculadas tomando como estándar de oro peso/edad, talla/edad y anemia10; y e) la prueba de Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI), que abarca desde un mes hasta 59 meses de edad, con una sensibilidad del 81% y especificidad global del 61%11, que pueden llegar a más del 80% al analizar cada dominio del desarrollo por separado12. Los resultados amarillo/rojo del semáforo permiten identificar, de una forma adecuada, diferencias en la magnitud de problemas del desarrollo, y apoyan intervenciones diferenciadas13. Al analizar la evidencia e información disponible, un panel de expertos concluyó que la prueba EDI es el instrumento de tamiz más adecuado en el contexto de la población mexicana menor de 5 años14. Se han realizado diferentes estudios para evaluar los resultados de la prueba en campo15, por lo que es el instrumento actualmente recomendado para la evaluación del desarrollo infantil en la atención primaria en el país16.
Para que los resultados de la prueba sean confiables, es fundamental que esta se administre, califique e interprete de una forma estandarizada. Para este fin, se desarrollaron un manual de aplicación17, que contiene los formatos de la prueba así como una breve descripción de la metodología de evaluación de cada reactivo según fueron evaluados en el proceso de validación de la prueba; y un manual complementario18, con el objeto de servir como material de lectura previo al curso y como material de consulta. Durante 2012 se diseñó una metodología de capacitación para la aplicación de la prueba EDI, que replica el proceso de estandarización del personal que aplicó la prueba durante el proceso de validación. A partir de este se desarrolló un manual para la formación de facilitadores19, donde se describen las características del curso, además de incluir los formatos de evaluación inicial y final.
Con el objetivo de realizar la aplicación de la prueba EDI como parte de la vigilancia y control del niño sano a la población menor de 5 años que acude a las unidades de atención primaria de los servicios estatales de salud, con énfasis en la población beneficiaria de PROSPERA al ser la población en mayor vulnerabilidad, se llevó a cabo la reproducción de 25,000 ejemplares del manual de aplicación para que hubiera al menos uno disponible en cada unidad de salud del país15. Para que los resultados de la prueba EDI sean confiables, se requiere que el personal que la aplique haya adquirido conocimientos previos en la unidad de salud mediante un curso de capacitación19.
El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de estas capacitaciones en el personal de diferentes profesiones que trabajan en atención primaria. Esto mediante la comparación de los conocimientos del personal antes y después de la capacitación.
2. Método
Se realizó un estudio de evaluación antes y después, considerando como intervención el haber acudido a un curso de capacitación sobre la prueba EDI.
2.1. Selección de las sedes y población de estudio
Los cursos de capacitación se llevaron a cabo entre octubre y diciembre de 2013. Para la selección de las entidades federativas se consideraron aquellas en las que al momento del inicio del estudio cumplieran con los siguientes requisitos: 1) hubiera población beneficiaria del Programa PROSPERA; 2) no se hubiera realizado previamente ningún curso de capacitación sobre la prueba EDI; 3) la coordinación estatal del programa PROSPERA contara con los psicólogos necesarios para el monitoreo y supervisión de la estrategia (al menos uno por jurisdicción sanitaria); y 4) que los servicios de salud de la entidad tuvieran planeado iniciar con la aplicación de la prueba EDI como parte de la atención en primer nivel a partir del curso de capacitación. Se seleccionaron seis entidades federativas, replicándose en cada una el mismo curso de capacitación. Se consideró como población elegible al total de participantes de los cursos de capacitación en la prueba EDI, y como criterio de exclusión el no haber presentado las dos evaluaciones del curso (inicial y final).
2.2. Curso de capacitación
Los cursos de capacitación se realizaron de acuerdo con lo especificado en el Manual para la Formación de Facilitadores en la Prueba Evaluación del Desarrollo Infantil "EDI"19. El objetivo fue concientizar a los participantes sobre la importancia de la detección oportuna de problemas de desarrollo infantil, y que los participantes adquirieran los conocimientos necesarios para la aplicación de la prueba EDI. Cada curso se impartió en dos jornadas consecutivas, con duración de 9 y 6 h, respectivamente, con un facilitador por cada 20 a 25 participantes por curso.
Cada participante contó con el material de lectura necesario para el curso (de aplicación y complementario) en formato electrónico, que fue proporcionado con una semana de anticipación.
Los cursos fueron impartidos por el personal capacitado y con los estándares establecidos para el mismo. Además, en cada curso estuvo presente una persona que participó directamente en la capacitación de la validación y desarrollo de los contenidos del manual del facilitador. La convocatoria, la profesión del personal que acudió a la capacitación, así como el número de participantes, fueron decisiones de cada entidad federativa con base en la forma en la cual llevarían a cabo la implementación de la estrategia. Todas las capacitaciones cumplieron con el 100% de las actividades de planeación, desarrollo de contenidos temáticos y conducción del curso, especificadas en el formato de evaluación de los facilitadores19.
2.3. Contenido temático y evaluación de los conocimientos adquiridos en el curso
Durante el curso se abarcaron temas como generalidades de desarrollo, estructura y organización de la prueba, generalidades de aplicación, cálculo de edad corregida, descripción de los ejes evaluados y calificación de la prueba, y qué hacer con los resultados.
La evaluación de estos contenidos se llevó a cabo utilizando los formatos de la evaluación teórica inicial y final para el curso de la prueba EDI, incluidos en el anexo 2 del manual del facilitador19. Para este estudio se calificaron solamente las 19 preguntas presentes en ambas evaluaciones. En la Tabla 1 se muestran las preguntas de la evaluación, el número asignado en la evaluación inicial y su correspondencia en la evaluación final. Dado que todas las preguntas eran de respuesta abierta, se estandarizaron los puntos que esta debía cumplir. Para ser considerada como correcta, debía cubrir la totalidad de los puntos especificados. La calificación de todas las preguntas se corroboró y se capturó en una base de datos por tres personas que conocían y cumplían con el estándar de los criterios de calificación.
Tabla 1 Listado de las preguntas que conforman las evaluaciones aplicadas a los participantes del curso de aplicación de la prueba EDI, y porcentaje de participantes con respuestas correctas en la evaluación final
EDI: Evaluación del Desarrollo Infantil (ref. 19).
2.4. Variables de estudio
Para cada participante se registraron los siguientes datos: entidad federativa donde asistió a la capacitación, sexo y profesión (medicina general, enfermería, psicología, nutrición u otra profesión que se clasificó como actividades administrativas o de ciencias sociales). Todas las variables categóricas fueron mutuamente excluyentes y exhaustivas.
Cada una de las 19 preguntas tenía solamente dos posibles valores de respuesta: correcta o incorrecta. La variable principal de estudio fue el resultado obtenido en las evaluaciones, tanto inicial como final, definido como el porcentaje de respuestas correctas que obtuvo cada participante del total de reactivos. Se consideró que un participante aprobó si obtuvo más del 60% de respuestas correctas.
2.5. Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por las comisiones de Ética, Bioseguridad e Investigación del hospital, como parte del proyecto HIM/2013/063. Como parte del curso, se notificó a cada participante que se realizaría una evaluación inicial y una final, y se les especificó que los resultados obtenidos en esta no tendrían repercusión alguna en su ambiente laboral. La información fue codificada con un número único de participante por entidad, con el fin de no manejar datos personales.
2.6. Análisis estadístico
Para la descripción de variables dicotómicas o categóricas se utilizó la frecuencia absoluta (n) y relativa (%). La descripción de las variables de estudio (evaluación inicial y final) se realizó utilizando mediana y rango intercualtilar (RIC) dado que no se obtuvo una distribución normal (prueba de Kolmogorov-Smirnov p < 0.05). Para evaluar la mediana de las diferencias entre la evaluación inicial-final para muestras dependientes se utilizó la prueba de rangos de Wilcoxon para muestras pareadas. Para evaluar las diferencias en la distribución entre variables dicotómicas o categóricas se utilizó la prueba x2. Se consideró una significación estadística con un valor de p < 0.05 a dos colas. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 20.0.
3. Resultados
En los seis cursos de capacitación para la aplicación de la prueba EDI participaron 418 personas (100%). La distribución del total de asistentes por entidad federativa fue la siguiente: en Baja California Sur, el 11.7% (n = 49); en Sinaloa, el 15.8% (n = 66); en Jalisco, el 12.9% (n = 54); en Querétaro, el 45.7% (n = 191); en Tlaxcala, el 7.9% (n = 33); en Chiapas, el 6.0% (n = 25). Se excluyó el 5.7% del personal (n = 24) dado que en tres entidades federativas a algunos participantes les faltó presentar una de las dos evaluaciones: la inicial en el 66.7% (n = 16) y la final en el 33.3% (n = 8). Del total de participantes en estas tres entidades, en Baja California Sur faltó la evaluación inicial en el 14.3% (n = 7) y la final en el 8.2% (n = 4), y se incluyó en el estudio al 77.6% (n = 38); en Jalisco faltó la evaluación inicial en el 16.7% (n = 9) y se incluyó al 83.3% (n = 45); y en Querétaro faltó la evaluación final al 2.1% (n = 4) y se incluyó al 97.9% (n = 187).
Del total de participantes incluidos en el estudio (n = 394), el 39.3% (n = 155) fue de sexo masculino y el 60.7% (n = 239) de sexo femenino. La distribución por tipo de profesión fue la siguiente: medicina general, el 73.4% (n = 289); enfermería, el 7.7% (n = 31); psicología, el 7.1% (n = 28); nutrición, el 6.1% (n = 24); y otra profesión (trabajo social, administrativo), el 5.6% (n = 22). Se encontraron diferencias significativas en la distribución por sexo y tipo de profesión (p < 0.001), dada por un mayor porcentaje de mujeres en todas las profesiones (mayor al 70%), excepto en medicina general, donde fue del 53.6%. También se encontraron diferencias significativas (p < 0.001) en la profesión de los participantes por entidad federativa: en Sinaloa y Querétaro, la mayoría fue de medicina general (84.8 y 95.2%, respectivamente); en Chiapas, la mayoría fue de medicina general (48%) o enfermería (28%); y en Jalisco hubo mayor proporción de nutriólogos (35.6%) o psicólogos (24.4%). De todas las entidades, Baja California Sur y Tlaxcala tuvieron el mayor porcentaje de participantes con otra profesión (34.2 y 24.2%, respectivamente). Estas diferencias se deben a las distintas convocatorias de las entidades que, según la planeación establecida, consideraron que la prueba fuera aplicada por personal de alguna profesión específica. En la Tabla 2 se describe la distribución de los participantes por profesión, según sexo y entidad federativa. Se tomó la profesión como base para el análisis e interpretación de los resultados de las evaluaciones.
Tabla 2 Distribución por sexo y entidad federativa donde fueron capacitados los participantes en la aplicación de la prueba EDI por tipo de profesión
EDI: Evaluación del Desarrollo Infantil; BCS: Baja California Sur.
a Prueba X2 para diferencias por sexo y tipo de profesión (p < 0.001).
b Prueba X2 para diferencias por entidad federativa donde se capacitó y tipo de profesión (p < 0.001).
3.1. Resultados en las evaluaciones inicial y final
Para el total de participantes se encontró una diferencia altamente significativa (p < 0.0001) entre la mediana del resultado global en la evaluación inicial (10.5; RIC 0.0-26.3) y la evaluación final (73.7; RIC 63.2-84.2). La Figura 1 muestra la distribución del resultado global (porcentaje total de aciertos) en la evaluación inicial y final de los participantes por tipo de profesión. En la evaluación inicial, el 64.9% (n = 256) obtuvo una calificación menor a 20.0, que disminuyó al 1.8% (n = 7) en la evaluación final. En la evaluación inicial aprobó (con más del 60% de respuestas correctas) el 1.8% (n = 7), comparado con el 75.1% (n = 296) en la evaluación final. No se encontraron diferencias significativas por sexo en el porcentaje de participantes aprobados (p = 0.076), pero sí por entidad federativa asociadas con la diferencia en el perfil profesional de los mismos.
Figura 1 Comparación del resultado en la calificación inicial y final total del curso de aplicación de la prueba de Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI) por tipo de profesión.
Por tipo de profesión, en la evaluación inicial aprobó el 14.3% de psicología, seguido del 4.2% de nutrición y el 0.7% de medicina general. No aprobó ningún participante ni de enfermería ni otras profesiones en esta evaluación. En la evaluación final, el mayor porcentaje de aprobados fue para nutrición (83.3%), seguido de medicina general (77.5%), enfermería (70.9%) y psicología (64.3%). La menor proporción de participantes aprobados (54.6%) fue para otras profesiones (Fig. 2).
3.2. Resultado de la evaluación final por pregunta
Se obtuvo un porcentaje de aciertos mayor al 75% en 10 preguntas referentes a estructura general de la prueba, ejes y áreas evaluadas y aspectos de aplicación (Tabla 1). Las preguntas con el menor porcentaje de respuestas correctas (del 43.4 al 63.7%) fueron las relacionadas con la calificación de la prueba (preguntas 5, 16, 21, 22, 23 y 25) y las preguntas conceptuales sobre desarrollo y qué es una prueba de tamiz (preguntas 1, 19 y 20).
4. Discusión
Los resultados del estudio mostraron que el modelo de capacitación propuesto tuvo un impacto positivo y significativo en la adquisición de conocimientos sobre la prueba de EDI en el personal que labora en la atención primaria. Las diferencias en el número de participantes en cada curso no se asoció con diferencias en el porcentaje de personal que aprobó (el 86.1% en el curso con mayor número de participantes y el 67.1% en promedio en el resto de los cursos que tuvieron menos de 50 participantes), lo que puede ser explicado por el mantenimiento de una relación 25 participantes por facilitador.
Los resultados de la evaluación inicial ponen de manifiesto la falta de conocimiento de los participantes, que se puede explicar por la falta de lectura de los manuales antes del curso17,18 ya que el porcentaje de aprobación inicial fue del 1.8%, y el 64.9% obtuvo una calificación menor al 20% en esta evaluación.
A pesar de que los participantes de psicología y nutrición fueron los que obtuvieron los porcentajes más altos de aprobación en la evaluación inicial, en la evaluación subsecuente solo hubo diferencias significativas con el personal de otras profesiones. Las diferencias encontradas por entidad federativa se explican por el perfil profesional de los participantes. La profesión que presentó la mayor ganancia de conocimientos fue el personal de medicina general, lo que va acorde con la recomendación de que lo ideal es que el médico aplique la prueba EDI durante la consulta del niño sano16. Sin embargo, ante los resultados de este estudio, dicha prueba puede ser aplicada por el personal de enfermería, psicología o nutrición que haya acreditado el curso de capacitación.
La metodología descrita permite evaluar el nivel de conocimientos adquiridos a través del curso y generar recomendaciones y consejería para reforzar los conocimientos en las personas con calificaciones bajas. Una limitante de este estudio es que el hecho de haber acreditado el curso no garantiza una correcta aplicación. Es necesario diseñar un modelo de supervisión de la aplicación de la prueba en campo para verificar su correcta aplicación.
El modelo de capacitación es adecuado para la adquisición de conocimientos generales sobre la prueba. Para mejorar el resultado global se requiere que, en futuras capacitaciones, se refuercen los temas de conceptos generales sobre desarrollo infantil, calificación e interpretación de los resultados, y que los participantes realicen la lectura del material de apoyo previa al curso. Para garantizar que se haya obtenido un aprendizaje significativo, traducido como una correcta evaluación del desarrollo infantil en la atención primaria, se requiere llevar a cabo la supervisión de la correcta aplicación de la prueba EDI por el personal ya capacitado.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
