1.Introducción

La vitamina D (25(OH) D) desempeña un rol en la fisiopatología del hueso y su deficiencia tiene efectos importantes en el sistema esquelético. Al día de hoy se le atribuyen también funciones en el sistema inmune debido a que se le ha reconocido una participación en el crecimiento y diferenciación de múltiples tipos de células (macrófagos, células dendríticas y células B y T)^1,2,3,4. Aunado a las pocas fuentes alimentarias ricas en esta vitamina, se han demostrado varios factores de riesgo relacionados con las bajas concentraciones de vitamina D, como la latitud y poca exposición al sol, el color de piel, la edad, la temporada estacional, el tipo de vestimenta, el diagnóstico de obesidad, la contaminación ambiental, el uso de corticoides, así como el uso de bloqueador solar^5,6,7. Se ha identificado que la hipovitaminosis D se encuentra presente en diversas enfermedades crónico degenerativas, como la diabetes mellitus tipo 1, enfermedad cardiovascular, algunos tipos de cáncer, así como algunas enfermedades autoinmunes como esclerosis múltiple^{4,8,9,10,11,12,13,14}. El lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis idiopática juvenil (AIJ) son dos enfermedades dentro del campo de la reumatología consideradas de riesgo para la presencia de hipovitaminosis D. Especialmente los niños con LES presentan un mayor riesgo de deficiencia debido al tratamiento médico con esteroides, el uso de bloqueador solar y la recomendación estricta de no exponerse al sol^15,16,17. La AIJ es también una enfermedad de origen autoinmune en la cual, además del proceso inflamatorio, también se indica el uso de esteroides^18,19. La información del estatus de la vitamina D en pacientes pediátricos con LES es escasa. Con relación a la AIJ, los reportes acerca del estatus son aún más limitados. Por ello, los objetivos del presente estudio fueron determinar las concentraciones de 25(OH) D en un grupo de pacientes con LES, en uno con AIJ y compararlos con controles sanos, y conocer la relación entre las concentraciones de vitamina D con la hormona paratiroidea (PTH), calcio (Ca), fósforo (P) y fosfatasa alcalina (FA).

2. Métodos

Se incluyeron niños y adolescentes menores de 18 años con diagnóstico de LES o AIJ de los servicios de Reumatología del Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG) y del Instituto Nacional de Rehabilitación, en la Ciudad de México. El diagnóstico de LES se realizó de acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology^20,21 y el de AIJ de acuerdo con los criterios del Comité de Reumatología Pediátrica de la Liga Internacional contra el Reumatismo (ILAR)²². El grupo control de niños y adolescentes sanos fue pareado por edad y sexo con los sujetos enfermos y reclutados de la zona centro del país. Se excluyeron los sujetos que se encontraban tomando algún suplemento de vitamina D. Para los controles, se excluyeron aquellos con antecedentes familiares de enfermedades como LES y AIJ.

3. Resultados

Se incluyeron un total de 153 sujetos, 37 con LES, 37 con AIJ y 79 controles sanos. No hubo diferencias significativas en el diagnóstico nutricional y tiempo de exposición al sol entre los tres grupos (Tabla 1). En el grupo de sujetos enfermos no se presentaron diferencias en cuanto a la actividad de la enfermedad (el 73% se encontraban activos). En la Tabla 2 se observan las medias de concentración de Ca, P, FA y los valores de medianas de PTH de los tres grupos. Los valores de Ca mostraron diferencias entre el grupo de controles sanos vs grupos de enfermos; el P presentó diferencias significativas entre el grupo de sanos vs. AIJ. Los valores de PTH y FA no presentaron diferencias significativas.

Tabla 1 Análisis bivariado de las características de los sujetos por grupo de estudio. 

Tabla 2 Análisis bivariado de las características bioquímicas de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y PTH de los sujetos por grupo de estudio. 

3.1. Vitamina D

Los resultados de las concentraciones medias de 25(OH) D por grupo de estudio se observan en la Tabla 3. En LES, la media de las concentraciones séricas de 25(OH) D fueron significativamente más bajas (18.9 vs 23.6 ng/ml, p <0.05), comparadas con los controles, pero sin diferencias significativas al ser comparados con AIJ (21.9 ng/ml). Al comparar los diferentes puntos de corte, se encontró que el 31.6% de los sujetos sanos cursaron con deficiencia de acuerdo con los parámetros establecidos por Holick²⁹ (<20 ng/ml) y el mismo porcentaje para insuficiencia con parámetros del Institute of Medicine (IOM)³⁰ (≥12-19 ng/ml). En cuanto al grupo de sujetos enfermos, el 29.7% de pacientes con LES y el 35.1% con AIJ cursaron con niveles dentro de un rango de ≥12-19 ng/ml. En la Tabla 4 se observan los puntos de corte establecidos por Holick y por el IOM.

Tabla 3 Análisis bivariado de 25(OH) D de los sujetos por grupo de estudio. 

Tabla 4 Criterios de puntos de corte para las concentraciones de vitamina D 

3.2. Criterios de puntos de corte para vitamina D

No se encontraron diferencias al analizar las medias ± DE entre los sujetos enfermos con esteroides y los enfermos sin esteroides (19.23 ± 7.99 ng/ml vs 21.17 ± 6.41 ng/ml, p = 0.25). Los sujetos enfermos con actividad de la enfermedad presentaron concentraciones menores comparados con los sujetos enfermos sin actividad (20.12 ± 8.79 ng/ml vs 20.59 ± 6.36 ng/ml, p = 0.8).

A los sujetos con AIJ se les aplicó el CHAQ. El 54% cursó con la categoría leve-moderado y la categoría moderado, y las medianas de vitamina D fueron de 21.6 y 24.2 ng/ml, respectivamente. En cuanto a la clase funcional Steinbrocker, el 97.3% de la población se encontró entre las clases I y II, que corresponden al paciente capaz de realizar actividades de la vida diaria (cuidado personal profesional y entretenimiento), con medianas de concentración de vitamina D de 21.3 y 20.8 ng/ml, respectivamente. Al realizar la correlación de las concentraciones de 25(OH) D con el log de PTH, se observó una correlación negativa, estadísticamente significativa (-0.210, p = 0.009), a diferencia de las correlaciones con los niveles de Ca, FA y P, las cuales resultaron positivas. La correlaciones de Ca y FA resultaron estadísticamente significativas (p < 0.05), pero no así con P (p = 0.441). Al realizar la regresión logística por factores de riesgo (diagnóstico, edad, sexo, color de piel y uso de bloqueador) para hipovitaminosis, se observó que los sujetos con diagnóstico de LES presentaron un mayor OR para la presencia de hipovitaminosis, 2.41 (IC 95%: 0.97-5.98; p = 0.057) y el OR para mujeres fue de 2.61 (IC 95%: 1.09-6.42; p < 0.05). No se observaron diferencias significativas entre los niveles de la vitamina D y el color de piel y uso de bloqueador solar (Tabla 5).

Tabla 5 Concentraciones séricas de 25(OH) D por factores de riesgo con regresión logística ajustados por diagnóstico, sexo, edad, color de piel y uso de bloqueador solar. 

En la Figura 1 se muestran las concentraciones medias de 25(OH) D divididas por factores de riesgo. Se observan diferencias significativas en las variables de sexo, uso de bloqueador solar y diagnóstico (p <0.05). Después de realizar el análisis de covarianza ajustado por los factores de riesgo, se observó que los valores medios de 25(OH) D en el grupo de LES permanecieron bajos (19.95 ng/ml) al ser comparados con el grupo control de sanos (p < 0.05).

Figura 1 Concentraciones de 25(OH)D con factores de riesgo para hipovitaminosis. 

4. Discusión

Los resultados obtenidos en este trabajo muestran una diferencia entre las concentraciones medias de vitamina D de los pacientes con LES comparada con los sujetos sanos (18.95 vs. 23.68 ng/ml), que resultó ser significativa (p <0.05). Este hallazgo es consistente con lo publicado en el estudio realizado por Wright y colaboradores en pacientes pediátricos con lupus (n = 38) y sujetos sanos (n = 207). Al comparar los resultados, se reportaron concentraciones de vitamina D menores en los sujetos enfermos (18 ng/ml) que en los sujetos sanos (22.3 ng/ml), con una diferencia p =0.004.¹⁶

La literatura muestra que la deficiencia de vitamina D, con concentraciones por debajo de 20 ng/ml, es un problema prevalente en la población pediátrica^{31,32,33,34,35,36}. De acuerdo con los puntos establecidos por la IOM con respecto a las concentraciones de 25(OH) D (normal 20-50 ng/ml, insuficiencia 12-19 ng/ml y deficiencia < 12 ng/ml),³⁰ el presente estudio reporta concentraciones medias de vitamina D en rangos de normalidad para los grupos de AIJ (21.97 ng/ml) y controles sanos (23.68 ng/ml), a diferencia del grupo de LES, los cuales se encuentran en rangos de insuficiencia (12-19 ng/ml). Con respecto a los valores establecidos por Holick (normalidad > 30 ng/ml, insuficiencia 20-29 ng/ml y deficiencia < 20 ng/ml),²⁹ las concentraciones medias del grupo de LES se encuentran en deficiencia, y en los grupos de AIJ y controles sanos en insuficiencia.

Los factores de riesgo para presentar concentraciones bajas de vitamina D en este tipo de enfermedades son múltiples, dentro de las cuales se encuentran el color de piel, el uso de bloqueador solar, la exposición al sol, el uso de glucocorticoides y la actividad de la enfermedad. Se ha descrito que el color de piel juega un papel importante en las concentraciones de vitamina D. Específicamente, un color de pigmentación mayor inhibe la síntesis y la biodisponibilidad cutánea de la vitamina D^2,6,16,17. En este estudio se encontró que los sujetos con un color de pigmentación mayor corresponden al 6.5%, y se encontraron concentraciones menores de 25(OH) D en los sujetos con piel clara y media, que correspondieron al 93.5% de la población. Estos resultados difieren del estudio realizado por Wright y colaboradores, en el cual la población de sujetos con un color de pigmentación mayor corresponde al 47%, y sí se observan valores menores de vitamina D¹⁶.

Los pacientes con LES presentan fotosensibilidad, uno de los criterios diagnósticos de la enfermedad, lo que promueve la producción de autoanticuerpos y que la inflamación empeore. Por tal motivo está indicado el uso de bloqueador solar, el cual reduce la síntesis de vitamina D cutánea hasta en el 99%⁶. En este estudio se observó que el 89.2% de los sujetos con LES usan bloqueador, y que el 78% tiene una menor exposición al sol (≤420 min/semana). En contraste, en los sujetos con AIJ la exposición al sol se dio en el 65%, y en los sujetos sanos en el 57%. Al evaluar las concentraciones de vitamina D se encontró que los sujetos que usan bloqueador solar presentan concentraciones más bajas comparados con aquellos que no lo usan (p = 0.05). En el estudio realizado por Robinson y colaboradores, en el cual evaluaron a 37 sujetos de 4 a 21 años de edad con diagnóstico de LES, reportaron el uso de bloqueador solar en el 57%, que estuvo asociado con un incremento de 6 ng/ml en las concentraciones de 25(OH) D. Cabe mencionar que los usuarios de bloqueador solar fueron los sujetos con ingesta de suplementos de vitamina D, a diferencia de este estudio en el cual los sujetos no tomaron estos suplementos³⁷.

Se ha descrito en la literatura que el uso de esteroides puede contribuir de forma adversa con el metabolismo y la biodisponibilidad de la vitamina D^6,29. En la población aquí estudiada, el 62.2% de los sujetos con LES y el 10.8% de los sujetos con AIJ se encontraban medicados con esteroides. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre la medicación y las concentraciones de vitamina D. En el estudio ya mencionado de Robinson y colaboradores, el 66% de su población con LES tomaba algún tipo de glucocorticoide, y tampoco encontraron alguna asociación entre el medicamento y las concentraciones de la vitamina³⁷.

La actividad de la enfermedad al parecer juega un papel importante en las concentraciones de la vitamina D. Se observó que los sujetos enfermos con actividad de la enfermedad presentaron concentraciones más bajas de vitamina D, aunque sin mostrar diferencias significativas. En el estudio de Wright y colaboradores se reportó que los pacientes con actividad de la enfermedad mostraron concentraciones < 20 ng/ml¹⁶. Por su parte, Robinson y colaboradores encontraron que los sujetos con LES también presentaban concentraciones bajas de vitamina D asociadas significativamente con la actividad de la enfermedad³⁷.

Así mismo, al igual que en la literatura, se encontró una correlación negativa estadísticamente significativa entre las concentraciones de 25(OH) D y PTH. Esto significa que a medida que disminuyen las concentraciones de vitamina D incrementa la actividad de la PTH para mantener el metabolismo del calcio³⁸.

Es importante mencionar que los puntos de corte con mayor validez son los establecidos por el IOM, ya que la técnica con la cual se definieron es hasta ahora el estándar de oro³⁹. Es primordial contar con puntos de corte establecidos mundialmente, ya que las diferencias con los autores son objeto de crítica al momento de tomar decisiones acerca de la suplementación cuando se cuenta con rangos tan amplios.