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Boletín médico del Hospital Infantil de México

versión impresa ISSN 1665-1146

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.63 no.4 México jul./ago. 2006

 

Tema pediátrico

 

Maltrato infantil y síndrome de muerte súbita del lactante: estrategias para el diagnóstico diferencial

 

Child abuse and sudden infant death syndrome: strategies for differential diagnoses

 

Dr. Arturo Loredo–Abdalá1, Dr. Jorge Trejo–Hernández1, Dra. Nancy Teresa Jordán–González1, Dra. Gloria López–Navarrete1, Dr. Armando Muñoz–García1, Dr. Arturo Perea–Martínez1, Dra. Cecilia Ridaura–Sainz2

 

1 Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado

2 Departamento de Patología, Instituto Nacional de Pediatría, México, D. F., México.

 

Solicitud de sobretiros:
Dr. Arturo Loredo Abdalá,
Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado, Instituto Nacional de Pediatría, Secretaría de Salud,
Insurgentes Sur 3700–C, Col. Insurgentes Cuicuilco,
C P. 04530, México, D. F.,
México.

 

Fecha de recepción: 16–06–2006.
Fecha de aprobación: 12–10–2006.

 

Resumen

Las causas de muerte inesperada en el lactante son diversas, y en este grupo se pueden incluir las ocasionadas en el síndrome del niño maltratado (SNM). Cuando no se precisa la etiología del deceso después de un análisis exhaustivo de la historia clínica, la autopsia y la escena de la muerte, se puede hablar del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).

El SNM es una realidad creciente a nivel mundial. El maltrato físico, un tipo de SNM, puede ocurrir en formas tan sutiles o graves que causen la muerte del menor.

Se ha reportado que de 3.5 a 5% de casos diagnosticados como SMSL correspondieron a SNM. En México sólo se ha mencionado esta asociación, pero no se ha precisado su verdadera frecuencia.

La similitud en los antecedentes familiares y sociales, y los hallazgos clínicos iniciales que existen en ambas entidades nosológicas, complican el logro de un diagnóstico correcto. En este ensayo se señalan los avances clínicos y la utilidad de la autopsia para establecer un diagnóstico certero. El seguimiento de un algoritmo preciso para el análisis de estos pacientes, permitirá evitar errores en el diagnóstico y un manejo legal inadecuado de los mismos.

Palabras clave. Síndrome del niño maltratado; síndrome de muerte súbita del lactante; diagnóstico diferencial.

 

Abstract

In the last 2 decades there has been an alarming increase in violent behavior which has resulted in severe injuries to children, that is, child abuse (CA).

There is a large number of forms of child aggression, physical abuse being one of them (PHA). While it is not the most common, it may be the cause of severe bodily and emotional harm; it may present as a subtle event or as major aggression which could be fatal.

The sudden infant death syndrome (SIDS) is an unexpected and sudden occurrence for which no clinical nor autopsy explanation can be given.

There are reports on the possible relation between PHA and the CA based on the fact that between 3.5 and 5% of the cases of SIDS are actually instances of CA. The incidence of this problem in Mexico is not known.

Given the great similarity of family and social history as well as initial clinical findings in both settings, the accurate diagnosis is very difficult. In order to make an accurate diagnosis between these 2 conditions, we propose in this paper a specific approach to be followed by every professional involved in child care, especially by those who handle cases of violence in this age group.

Key words. Battered child abuse; sudden infant death syndrome; unexpected child death; integral child care.

 

La modificación demográfica de la población infante–juvenil en las últimas décadas se ha acompañado de un cambio en las causas de morbimortalidad. De esta manera, los padecimientos crónico–degenerativos, el sobrepeso u obesidad, los accidentes y las consecuencias de la violencia contra ellos, este último conocido como síndrome del niño maltratado (SNM), se ubican en los primeros lugares.1–4

Como consecuencia del creciente interés por conocer mejor todos los aspectos del SNM, ha aumentado en el mundo el número de profesionales e instituciones interesados en el tópico.5–8 Así, en México se cuenta ya con nuevas estrategias diagnósticas, de atención integral, de prevención del fenómeno y de diagnóstico diferencial.9–11 Estas acciones incluyen, por ejemplo, a casos de padecimientos que en el primer año de la vida son motivo de muerte inesperada, tal y como ocurre en el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), el cual, por exhibir marcada similitud clínica con el SNM, da pie a la posibilidad de cometer errores diagnósticos y de manejo integral.12–14

Señalar y precisar las características de ambos padecimientos permitirá que pediatras, intensivistas, urgenciólogos, ortopedistas y otros profesionales que atienden a este tipo de niños cuenten con la información suficiente para un correcto enfoque del problema.

 

Consideraciones generales

En la actualidad, los pediatras cuentan con abundante información acerca de la forma en que los niños y adolescentes pueden ser agredidos intencionalmente.10 Destaca el maltrato físico (MF), principalmente por su impacto físico–emocional en la víctima, que en el extremo de los casos llega a un desenlace fatal.14–16

El médico tiene como misión precisar si ciertas lesiones son consecuencia de un accidente o si el menor ha sido víctima de una agresión.17,18 Entre las numerosas entidades nosológicas cuya expresión clínica pudiera dar lugar a sospecha de trauma intencional, se cuentan: la osteogénesis imperfecta, raquitismo en sus varias formas, escorbuto, acidemia glutárica, y el SMSL.19–21 Esta última entidad ocurre con una frecuencia de 2–3/1 000 nacidos vivos.22,23 Se trata de un problema médico cada vez mejor entendido y motivo de diversas publicaciones del ámbito pediátrico y de la medicina forense,24–27 permitiendo que se desarrollen estrategias preventivas gracias a las cuales se ha observado un franco descenso en la frecuencia y letalidad.28–32

Hacer el diagnóstico diferencial entre SMSL y formas graves de MF como infanticidio por asfixia, estrangulamiento, ahogamiento o intoxicación, y el síndrome del niño sacudido (SNS), no es tarea siempre fácil.33–40

De acuerdo con esta posibilidad, en la literatura anglosajona se señala que de 3.5 a 5% de los supuestos casos de SMSL en realidad corresponden a SNM.41 En México, se ha señalado brevemente esta posibilidad.42 De ahí la insistencia en que pediatras, particularmente neonatólogos, intensivistas, urgenciólogos y patólogos, la consideren en su enfoque diagnóstico.

Para sensibilizar a la comunidad médica y no médica sobre estos padecimientos es necesario considerar lo que actualmente se conoce de ellos para evitar un error diagnóstico y por ende, un inadecuado manejo legal.

 

Marco conceptual

Inicialmente se describirá lo que internacionalmente se acepta como SMSL y SNM; de este último, se hará un señalamiento puntual del SNS.

SMSL. Es la muerte repentina e inesperada de un niño menor de un año de edad, que ocurre durante el sueño y que después de un análisis exhaustivo, que incluya revisión del historial clínico, de la escena de muerte, exámenes toxicológicos, metabólicos, infectológicos, radiológicos y la autopsia completa, no se pueda precisar una causa etiológica.43

Las propuestas sobre las variantes de esta forma, establecidas por un grupo de expertos, se presentan en el cuadro 1.43–45 Cuando se establece una etiología, el cuadro corresponde a muerte inesperada del lactante (MIL).

SNM. En la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría (CAINM–INP–UNAM) se utiliza la siguiente definición "...toda agresión u omisión intencional dentro o fuera del hogar, contra un menor (es), antes o después de nacer y que afecte su integridad biopsicosocial, realizada habitual u ocasionalmente por una persona, institución o sociedad, en función de su superioridad física o intelectual".46

Para el establecimiento del diagnóstico, en cada caso se requiere la acción interdisciplinaria del equipo médico (pediatra, psiquiatra, patólogo), paramédico (trabajador social, psicólogo) y del jurídico, quienes mediante un análisis profundo en cada una de sus áreas permitirán el logro de este objetivo.9,10

SNS. Forma grave de MF que habitualmente se presenta en menores de cinco años y que se caracteriza por un cuadro clínico, cuyas manifestaciones en estadios iniciales son muy discretas e inespecíficas pero en 48–72 horas son obvias,47,48 consecuencia de una hemorragia intracraneal, principalmente hematoma subdural, que origina hipertensión intracraneal (náusea, vómito, irritabilidad, rechazo al alimento) y de encefalopatía aguda (crisis convulsivas, pérdida de conocimiento o estado agónico).

El sangrado se produce por lesión vascular, consecuencia de los movimientos repetitivos y bruscos de la cabeza y el cuello. En 65–80% de los casos también existe hemorragia retiniana y desprendimiento de retina.49,50 Mediante el estudio radiográfico del tórax óseo se pueden detectar fracturas costales, de localización y antigüedad diversa.

 

Consideraciones legales

Es muy importante que el médico tratante considere la condición legal de los padres o tutores en los casos de SMSL y la del menor en los de SNM mediante el desarrollo de un algoritmo diagnóstico específico.9,10

A. Acciones obligadas:

a)   Notificar el caso a la autoridad correspondiente.

b)   En el Servicio Médico Forense (SEMEFO) se debe realizar la autopsia de ley y los estudios complementarios (metabólicos, toxicológicos, infectológicos y radiológicos).

c)   En casos especiales, la autoridad podrá determinar otro sitio para la realización de la autopsia (hospital pediátrico de tercer nivel).

d)   Es muy conveniente que en la realización de la autopsia intervengan un patólogo forense y un patólogo pediatra.

e)   Establecido el diagnóstico, la autoridad definirá la condición jurídica de las posibles personas involucradas.

 

Acción interdisciplinaria
Consideraciones clínicas

Los datos que se deben investigar para establecer un diagnóstico diferencial entre estas dos entidades se presentan en el cuadro 2. Es necesario que la obtención de tal información sea lo más precisa posible ya que de ello dependerá el establecimiento del juicio clínico necesario y el diagnóstico de certeza.

 

Por ejemplo, si el menor fue un producto no deseado, planeado o aceptado, está en la posibilidad de ser un caso de SNM. Por el contrario, si hubo control prenatal adecuado, alimentación al seno materno y recibió las inmunizaciones necesarias, entre otros derechos, se hace difícil sustentar dicha posibilidad.

Si la exploración física del cadáver muestra lesiones en piel o mucosas secundarias a golpes o quemaduras, deterioro del estado nutrimental (peso y talla bajo), así como un estado de higiene deplorable, se puede sospechar en SNM. Finalmente, la existencia de rigidez cadavérica permite suponer que la muerte ha ocurrido varias horas antes, apoyando la posibilidad de SNM.

 

Consideraciones socio–médicas

La información que ayuda a conocer ciertas características del comportamiento de los padres o tutores debe ser obtenida por el médico o el trabajador social. De esta acción destacan los antecedentes de alcoholismo o adicciones, historia de eventos delictivos o bien de violencia familiar. Aunado a lo anterior, se deben conocer las condiciones físicas del sitio donde ocurrió el fallecimiento del menor, con el objetivo de precisar la existencia de violencia.

 

Consideraciones anatomo–patológicas51–53

Estos casos deben ser considerados dentro de la esfera médico–legal, de esta manera, la autopsia, como ya se mencionó, se debe efectuar en el SEMEFO correspondiente (estatal o municipal) o en un centro pediátrico con recursos suficientes.

Este estudio debe efectuarse conjuntamente entre el patólogo forense y el pediátrico, con el objetivo de descartar patología infantil que explique la causa del fallecimiento (MIL).

 

Conclusiones

1.    Los pediatras y otros médicos que atienden lactantes deben considerar el SMSL o SNM cuando inesperadamente fallece un menor en su domicilio o llega muy grave al hospital o a un consultorio médico y muere.

2.    En todos los casos se debe efectuar la autopsia completa y los exámenes de laboratorio y radiológicos para establecer el diagnóstico preciso.

3.    Se insiste en la conveniencia de que la autopsia sea practicada por un patólogo forense y un pediátrico.

4.    Ante un caso de SMSL se deben plantear estrategias de prevención para evitar futuros eventos en la familia.

5.    En casos de SNM es obligado un programa de protección a la víctima, si sobrevive (prevención secundaria) y a otros miembros de la familia (prevención primaria). En esta accionar, el manejo correcto de cada caso protegerá al profesional tratante y a la institución asistencial de posibles denuncias por negligencia.

6.    Debido a las implicaciones éticas y legales propias de estos problemas médico–jurídicos no es posible realizar un estudio retrospectivo. Sin embargo, es muy conveniente establecer en los SEMEFOS y en algunos centros médico–pediátricos un protocolo de investigación prospectivo basado en un juicio médico, social y jurídico específico para poder definir la frecuencia de este tipo de enfermedades.

 

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