Patrón «Wellens». Caso clínico 1

Varón de 67 años con antecedente de hipertensión arterial. Relata tres episodios de dolor torácico en 72 horas de pocos minutos de duración y cese espontáneo. Los dos primeros con el esfuerzo y el tercero en reposo, por lo que acude a urgencias. Asintomático a su llegada, en el ECG realizado se observó ritmo sinusal y T invertida en V2-V4. Presentó mínima elevación de marcadores con troponina I ultrasensible (inicial de 25 y pico máximo de 45 ng/ml). Ante el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) con sospecha de síndrome de Wellens ingresó en la unidad coronaria. Se realizó coronariografía a las 24 horas de su ingreso, objetivándose una estenosis severa en el segmento medio de la coronaria descendente anterior (DA), revascularizada con un stent farmacoactivo (Figura 1).

Figura 1 A: patrones «Wellens» tipo 1 con ondas T bifásica. B: tipo 2 con ondas T invertidas. C: coronariografía que muestra estenosis crítica en el segmento medio de la coronaria descendente anterior. D: revascularizada con un stent farmacoactivo (estrella). 

El síndrome de Wellens se caracteriza por un patrón ECG de ondas T bifásicas (tipo 1) o invertidas (tipo 2) en derivaciones precordiales, asociado a clínica sugestiva de patología coronaria¹,⁵. Este síndrome fue descrito por Wellens y Zwaan como left anterior descending coronary T-wave syndrom y se considera como una angina inestable con alto riesgo de progresión a infarto agudo de miocardio por afectación proximal de la DA. La incidencia descrita del síndrome de Wellens es entre un 10-15% de todos los síndromes coronarios agudos¹,⁵,⁶. Es importante destacar que las alteraciones descritas del ECG se observan en periodos asintomáticos. En este síndrome no aparecen ondas Q patológicas, el ST presenta elevación no significativa (< 1 mm) y las ondas R tienen una progresión normal en precordiales. La presencia de ondas T negativas puede plantear otros diagnósticos como tromboembolia pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda, miocarditis, etc. En cuanto a los niveles de marcadores de necrosis miocárdica, podemos encontrar pacientes con mínima elevación o incluso con marcadores en rango de normalidad⁶.

Ante la sospecha de SCASEST tipo síndrome de Wellens, la realización de una prueba de esfuerzo está contraindicada por el riesgo de progresión a infarto agudo. En estos pacientes está indicada la intervención coronaria percutánea temprana por el alto riesgo de progresión a infarto anterior, disfunción ventricular izquierda o muerte súbita¹,⁵,⁶.

Patrón «de Winter». Caso clínico 2

Varón de 75 años, hipertenso, sin otros antecedentes relevantes. Acude a urgencias por dolor centrotorácico opresivo de una hora de evolución. A su llegada se realiza ECG que evidencia fibrilación auricular y el característico patrón «de Winter», sufriendo a los pocos minutos parada cardiaca en relación con fibrilación ventricular (FV). Tras desfibrilación con 150 julios recupera ritmo sinusal y la consciencia. Se realiza cateterismo emergente evidenciando oclusión trombótica aguda en el segmento proximal de la DA, sin circulación colateral. Se revasculariza con stents farmacoactivos en DA y primera diagonal, sufriendo durante el procedimiento hasta 6 FV y requiriendo soporte de drogas vasoactivas y ventilación mecánica no invasiva (Figura 2). El paciente evolucionó adecuadamente en la unidad coronaria y fue dado de alta tras cinco días de ingreso.

Figura 2 A: patrón «de Winter» con infradesnivelación del segmento ST a nivel del punto J de 1-3 mm con morfología ascendente en derivaciones precordiales y ondas T altas Ninguno. B: cateterismo emergente con oclusión trombótica aguda en el segmento proximal de la descendente anterior, sin circulación colateral (rodeado). C: revascularización con stents farmacoactivos en descendente anterior y primera diagonal (estrella). 

El ECG del paciente presenta un patrón descrito por primera vez en 2008 por R.J. de Winter²,⁷ consistente en la infradesnivelación del segmento ST a nivel del punto J de 1-3 mm con morfología ascendente en derivaciones precordiales (V1-V6), y ondas T altas y simétricas. Típicamente las ondas T «de Winter» son persistentes, sin franca evolución al patrón característico de SCACEST, a diferencia de las ondas T altas y simétricas «hiperagudas» transitorias de las fases iniciales de un infarto de miocardio. Se ha descrito en la literatura que aproximadamente un 2% de los pacientes con infarto de miocardio anterior pueden presentar el patrón «de Winter», indicativo de oclusión proximal de la arteria coronaria descendente anterior (valor predictivo positivo del 100%), siendo más prevalente en varones jóvenes con hipercolesterolemia⁸,⁹. En un estudio reciente retrospectivo¹⁰, este característico patrón se ha descrito como un fenómeno transitorio que evoluciona electrocardiográficamente a SCACEST, y ocasionalmente asociado a enfermedad multivaso.

En cualquier caso, bien sea el patrón «de Winter» estático o transitorio, es fundamental realizar ECG seriados y valorar la terapia de revascularización emergente.

Conclusión

Los pacientes con SCASEST que presenten los característicos patrones electrocardiográficos «de Winter» y «Wellens» deben reconocerse y considerarse de alto riesgo de progresión a infarto anterior extenso, indicando precozmente terapia de revascularización coronaria.