Introducción

La incidencia de infecciones de dispositivos de estimulación cardiaca ha ido en aumento, por lo que se requiere la extracción de todo el sistema. Los pacientes dependientes de marcapasos (MP) requieren de estimulación temporal durante el periodo de espera recomendado por las guías antes del reimplante que va desde 72 horas hasta 14 días¹. Los marcapasos temporales (MPT) permiten el tratamiento urgente de pacientes con bradiarritmias severas, se utilizan en situaciones urgentes de deterioro e inestabilidad hemodinámica.

El uso de MPT mediante cable temporal sin fijación vía femoral, subclavia o yugular puede asociarse a desplazamiento, falla de captura y mayor número de complicaciones como perforación o infección. La estimulación temporal con cable de fijación activa permite un mayor tiempo de estimulación, de tal manera que permite la deambulación del paciente durante su estancia². En esta serie analizamos la eficacia y seguridad de la estimulación temporal con electrodo de fijación activa en pacientes que requirieron extracción de MP por infección del sistema.

Material y métodos

Se realizó un análisis descriptivo y retrospectivo de pacientes sometidos a extracción de electrodos intracardiacos en el que se incluyeron aquellos dependientes de estimulación y que requirieron colocación de MPT mediante cable de fijación activa vía yugular y/o subclavia, durante el periodo de 2017 a 2021. Se analizaron las principales indicaciones para estimulación temporal y la media de días en que los pacientes estuvieron con MPT. Así mismo, se analizaron las complicaciones relacionadas con el procedimiento y hasta la colocación del dispositivo definitivo. Las variables cualitativas se describieron mediante porcentaje de las diferentes categorías y las variables cuantitativas se definieron mediante media y desviación estándar.

Resultados

De un total de 73 pacientes sometidos a extracción percutánea del sistema de estimulación cardiaca por datos de sistema infectado, 25 (34%) eran dependientes de MP, requiriendo la colocación de MPT antes del reimplante definitivo. La edad media de los pacientes fue de 68 ± 16 años, de los cuales el 72% eran hombres y el 28% mujeres. La principal indicación por la que se implantó MPT fue bloqueo auriculoventricular (AV) completo (64%) (Tabla 1), el principal agente microbiológico reportado en cultivo de los pacientes fue Staphylococcus epidermidis (44%) (Tabla 2). Respecto a la técnica empleada se realiza punción venosa (subclavia o yugular) guiada por ultrasonido con técnica de Seldinger modificada y posterior colocación de cable de fijación activa guiado por fluoroscopia a ventrículo derecho. No se protege el electrodo de ninguna manera, únicamente queda con el barril de fijación en el sitio de entrada cutáneo de la punción venosa. El electrodo implantado temporal es nuevo y se utilizan las guías convencionales para el reimplante habitual, no son reesterilizados (Figs. 1 y 2). El sitio de acceso más utilizado fue la vía yugular derecha (64%), seguido de la yugular izquierda (24%) y la vía subclavia (12%). La media de duración de la estimulación temporal fue cinco días (rango: 3-21 días), con un promedio de días internados de 13 ± 8. El 96% de los pacientes no presentó ninguna complicación hasta el momento de la colocación del MP definitivo. Un paciente presentó un microdesplazamiento del electrodo (no se apreciaba diferencia en la placa de tórax en la posición del electrodo) a los cuatro días de la colocación, presentando falla intermitente de captura, por lo que requirió recolocación con el mismo electrodo, permaneciendo sin ninguna complicación hasta el reimplante definitivo seis días después. Dos pacientes que estuvieron con mayor tiempo de estimulación temporal, 20 y 21 días respectivamente, no presentaron ningún tipo de complicación hasta el implante del MP definitivo. No hubo mortalidad asociada al procedimiento, ni otras complicaciones relacionadas con el sitio de punción o infecciones.

Figura 1 Radiografia post colocación 

Figura 2 Marcapasos temporal con fijación activa 

Discusión

Se ha documentado que la estimulación temporal con cable tradicional rígido conlleva un riesgo de complicaciones consecuencia de su mecanismo de fijación pasiva o inexistente principalmente el microdesplazamiento o macrodesplazamiento con falla de captura, también puede ocurrir infección y perforación cardiaca por la manipulación de este. Además restringe la movilidad del paciente, por lo que su uso prolongado no se recomienda³.

En nuestro departamento se adoptó la estimulación temporal mediante cable de fijación activa, ya que los pacientes que van a extracción de electrodos por datos de infección generalmente requieren mayor tiempo de estimulación temporal que los pacientes que llegan con bloqueo AV al servicio de urgencias, por lo que nos dimos a la tarea de analizar los resultados de esta técnica para evaluar la seguridad y eficacia de este tipo de estimulación con respecto a lo reportado en la literatura de estimulación temporal convencional.

En nuestra serie se encontró un porcentaje de complicaciones del 4% (un paciente) en relación con un microdesplazamiento. Comparado con lo reportado previamente en la literatura, en donde las complicaciones van del 20-40% mediante cable de fijación pasiva y del 1.7% de complicaciones al utilizar cable de fijación activa, las principales son hematoma de la zona de punción, desplazamiento y falla de captura del electrodo, infección y perforación cardiaca en ambos casos. Se reporta hasta un 6.8% de mortalidad en el caso de MPT con fijación pasiva⁴-⁶. La principal complicación observada con el uso de MPT es la falla de captura relacionada con el desplazamiento del electrodo, variando su incidencia según las series entre un 10 y un 60% y representando el valor más elevado cuando se emplean cables de fijación pasiva⁷.

En sistemas definitivos el porcentaje de microdesplazamientos o macrodesplazamientos es bajo. En un análisis realizado en el instituto durante el periodo de 2007 a 2012 de un total de 1,472 MP colocados se registraron 72 microdesplazamientos o macrodesplazamientos, representando un 4.8%, por lo que se considera que siempre hay un porcentaje mínimo de probabilidad de dislocación de los electrodos⁸.

Los electrodos de fijación activa ofrecen una mayor estabilidad en comparación con los MPT con fijación pasiva tradicionalmente utilizados, por lo que consideramos que este tipo de estimulación es útil, eficaz y permite la deambulación y traslado de pacientes de manera segura, presentando un menor número de complicaciones.

Limitaciones

Dentro de nuestro registro de pacientes no todos aquellos pacientes que iban a retirada de dispositivos de estimulación cardiaca requerían estimulación temporal, por lo que tenemos un número limitado de pacientes en nuestra serie, sin embargo la ventaja de estimulación temporal con electrodo de fijación activa parece evidente. Así mismo, debido a que en nuestro departamento se ha implementado esta técnica, no contamos con un grupo control con estimulación tradicional para realizar una comparación directa que nos permita emitir una recomendación definitiva.

Conclusiones

La estimulación temporal con electrodo de fijación activa es una estrategia útil, segura y con bajo porcentaje de complicaciones en pacientes dependientes de estimulación tras la extracción de MP por alguna complicación de este.