Al editor,

Uno de los eventos adversos más temidos luego de la oclusión percutánea de una comunicación interauricular (CIA) es la erosión de estructuras cardiacas con el dispositivo. Su prevalencia se estima en el 0.1 al 0.3% de los casos¹,². En general se presentan con dolor precordial asociado a derrame pericárdico con o sin taponamiento cardiaco³. El objetivo de este trabajo fue describir una serie de casos de erosión y la forma de proceder en presencia de derrame pericárdico en la base de datos poscomercialización de la Food and Drug Administration.

Se analizaron los reportes narrativos de la base de datos Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE), de acceso libre.

Se realizó una búsqueda con las palabras claves "erosion atrial septal occluder” en febrero de 2021, sin limitaciones de tiempo. Se obtuvieron 118 reportes entre el año 2011 y 2021. Se incluyeron los reportes que narraban casos de erosión cardiaca o perforación confirmada. Se excluyeron los reportes que estuviesen relacionados con otro tipo de dispositivos o en los que no se narraba el evento adverso.

Las variables categóricas se expresan en porcentajes e intervalo de confianza del 95% (IC 95%) y las continuas en mediana y rango intercuartílico (RIC) o media y desviación estándar (DE) según su distribución. Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución normal de las variables continuas. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 24.0

Se identificaron 50 reportes de erosiones cardiacas confirmadas. La forma de presentación más frecuentes fueron taponamiento cardiaco aislado o con dolor precordial con 25 casos (50%; IC 95%: 36.2-63.8%), dolor precordial aislado o con algún otro hallazgo 16 casos (32%; IC 95%: 19.1-44.9%), derrame pericárdico sin taponamiento 15 casos (30%; IC 95%: 17.3-42.7%), síncope tres casos (6%; IC 95%: 0-12.5%) y fístulas o fugas significativas cuatro casos (8%; IC 95%: 0.5-15.5%). En 40 casos tuvieron derrame pericárdico y/o taponamiento cardiaco (80%; IC 95%: 72.1-87.9%).

Los síntomas ocurrieron dentro de las primeras 24 horas postimplante en 13 casos (26%; IC 95%: 13.9-38.1%) y dentro del mes en 11 casos adicionales (22%; IC 95%: 10.6-33.4%), en 9 casos (18%; IC 95%: 7.4-28.6%) ocurrió luego del año del implante. A los 13 años fue el caso más alejado.

La media del tamaño del defecto fue de 18.6 mm (DE: 5.46 mm) y la mediana del tamaño del dispositivo fue 24 mm (RIC: 21.5-27.5 mm). La relación del tamaño del dispositivo y el defecto fue del 123% (DE: 15.8%). Solo un paciente (2%; IC 95%: 0-5.8%) tuvo relación mayor al 150%. Se obtuvo datos de la ecografía en el procedimiento en 24 pacientes, de los cuales 18 tenían borde aórtico deficiente o ausente (75%; IC 95%: 58-92%). En 47 casos se usaron dispositivos con cintura para cierre de la CIA, en un paciente un dispositivo para septum cribiforme y en dos casos no se reportó el tipo de dispositivos. Todos eran Amplatzer™.

De los 40 pacientes con derrame pericárdico o taponamiento cardiaco, 16 fueron directamente a cirugía, 24 a pericardiocentesis (Fig. 1). Se evacuó en la pericardiocentesis una mediana de volumen de 375 ml de sangre (RIC: 181.2-568.7 ml). En cuatro casos, luego del drenaje y estabilización clínica se mantuvieron en observación; uno solo de estos pacientes fue tratado con antiinflamatorios como pericarditis aguda. En los cuatro casos el derrame se incrementó a corto plazo y fueron enviados a tratamiento quirúrgico.

Figure 1 Esquema de modo de tratamiento de pacientes con derrame pericárdico o taponamiento cardiaco. 

Del total de reportes, 47 casos (94%; IC 95%: 89.3-98.7%) fueron a cirugía de rescate y hubo tres autopsias. Los hallazgos de la cirugía o autopsia revelaron que los sitios de erosión o perforación fueron ambas aurículas en sus respectivos techos, la raíz aórtica o una combinación de estas localizaciones.

Hubo seis pacientes (12%; IC 95%: 3-21%) que murieron y dos sobrevivieron con comorbilidades serias.

Dos factores de riesgo que en teoría predisponen a la ocurrencia de erosión son el sobredimensionamiento del dispositivo o la ausencia de borde aórtico⁴-⁶. Ambos tienen relación por el contacto estrecho entre el dispositivo y las paredes cardiacas en movimiento por el ciclo cardiaco. Además, la forma en que se contacta el dispositivo con el borde aórtico influye en el riesgo de erosión¹,⁴,⁷.

Los síntomas más sospechosos de erosión son el dolor precordial de tipo pericárdico asociado a la presencia de derrame pericárdico con o sin taponamiento. La ecocardiografía transesofágica o tomografía multicorte o incluso la angiografía con contraste pueden evaluar fugas, pero no existen criterios diagnósticos específicos ni hallazgos patognomónicos de erosión. La presencia de taponamiento cardiaco requiere el abordaje percutáneo (drenaje) terapéutico. En casos de derrames graves pero clínicamente más estables se suele proceder a la exploración quirúrgica por la sospecha alta de erosión. El hallazgo de hemopericardio durante la pericardiocentesis genera la necesidad de exploración quirúrgica inmediata.

La presencia de derrame pericárdico leve se podría confundir con pericarditis aguda. El derrame pericárdico severo o taponamiento no es la forma habitual de presentación de pericarditis aguda y el líquido obtenido suele ser de características cetrinas⁸. En el 1.9% de las oclusiones percutáneas de CIA se puede observar un pequeño derrame pericárdico, ecolúcido y homogéneo en ecocardiografía. Si el paciente se encuentra asintomático puede ser un hallazgo benigno y no necesitar intervención alguna⁹.

La base de datos tiene limitaciones debido a que no se puede identificar datos personales de pacientes como sexo, edad y peso, y no es una base de datos sistemática.

En conclusión, la erosión cardiaca ocurre principalmente en el primer mes postimplante, aunque no es despreciable en el seguimiento alejado y se presenta como taponamiento cardiaco en general. Se requiere intervención quirúrgica ante la sospecha clínica elevada o luego de drenar un hemopericardio.