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Introducción
La disfunción eréctil (DE), en el hombre, y la disfunción sexual (DS), tanto en hombres como en mujeres, son considerados factores de riesgo cardiovascular independientes, asociándose además a una peor calidad de vida en las personas afectadas1. Pese a esto, el tabú en torno a la actividad sexual (AS) se sobredimensiona cuando se involucra a la salud, especialmente la cardiovascular. Los pacientes con enfermedad coronaria y sus familias a menudo enfrentan numerosos cambios en sus vidas. El miedo a presentar nuevos eventos cardiovasculares puede generar estrés y ansiedad, afectando la vida sexual de los pacientes y sus respectivas parejas. Las recomendaciones sobre la AS deben incluirse en el manejo de estos pacientes, tal como sucede con el plan alimentario, la actividad física y el tratamiento farmacológico. Habitualmente, la anamnesis no incluye información sobre la AS, observándose una actitud esquiva por parte de los médicos, ya que evitan preguntar sobre temas relacionados con la sexualidad, muchas veces, por sentirse incapaces de dar una respuesta adecuada2-4. Existen barreras como la falta de confianza y capacitación, y otras que nacen desde la perspectiva del paciente, que no permiten generar un espacio para abordar la sexualidad. Para que los profesionales de la salud consideren adecuadamente las preocupaciones sobre el bienestar sexual, necesitan conocimientos y habilidades para interactuar con los pacientes5,6. Las publicaciones más recientes sobre la problemática del adecuado tratamiento de la AS se han desarrollado en el contexto de pacientes oncológicos, con antecedentes cardiovasculares o con enfermedades crónicas no transmisibles. Los problemas clave incluyen la falta de tiempo para afrontar los aspectos psicológicos, sociales y sexuales, la falta de preparación y la falta de recursos para ofrecer a los pacientes y sus parejas cuando se identifica un problema. Además, los profesionales de la salud consideran que la vida sexual de los pacientes es demasiado personal para preguntar sobre ella7-10. Sin embargo, algunos informes sugieren que los pacientes prefieren que la información relacionada con la atención sexual debería proporcionarse de forma sistemática y que no objetarían que los médicos inicien la conversación11,12. Antes del desarrollo de cualquier intervención diseñada para mejorar la comunicación de los profesionales de la salud y la calidad de la atención en torno a las preocupaciones sexuales, se requiere una comprensión detallada del problema. El objetivo de este trabajo fue evaluar, en una población de cardiólogos/as, el grado de conocimiento y el abordaje de los temas relacionados con la AS.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo y analítico de corte transversal. Los datos se obtuvieron a partir de una encuesta estructurada, virtual y anónima que fue realizada entre médicos cardiólogos/as argentinos durante el mes de abril de 2021. Dicha encuesta no tuvo en cuenta componentes culturales ni religiosos, e incluyó preguntas de opción múltiple para recopilar información cualitativa. En una primera fase, se exploró el entendimiento del contenido del instrumento, determinando si el vocabulario era el adecuado y si los ítems eran culturalmente aplicables, mediante grupos de discusión entre expertos y entrevistas individuales semiestructuradas. Luego de esta etapa, se confeccionó una segunda versión final del instrumento. El presente trabajo fue revisado y aprobado por los Consejos de Cardiología del Ejercicio, Aspectos Psicosociales y Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). La encuesta incluyó información sobre el conocimiento y la actitud de los médicos especialistas en cardiología acerca de la AS, las características individuales de la actividad profesional, y el interés por la educación médica relacionada con la AS (Material suplementario). La encuesta se distribuyó por medio de la aplicación WhatsApp Messenger (WhatsApp LLC, Facebook, Inc.) entre médicos especialistas en cardiología de todo el territorio argentino utilizando un muestreo no probabilístico, «por conveniencia» y en «bola de nieve». Al completar la encuesta, los participantes recibieron un mensaje que los animaba a difundir el enlace de la encuesta a todos sus contactos. Además, la encuesta virtual estaba disponible en la página web y se difundió por medio de las redes sociales de la SAC. Para la comparación estadística de las variables categóricas se utilizó la prueba de chi cuadrada o la prueba de Fisher. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. La información proveniente de la encuesta se analizó en la población total y en los grupos según el sexo y la edad (< y > 60 años). Se utilizó el software Stata versión 11.1 (StataCorp. LLC., Texas, EE.UU.). Los médicos intervinientes se comprometieron respetar la Declaración de Helsinki de la Asociación Meédica Mundial (Fortaleza 2013) y la Ley Nacional N.° 25326 de Protección de Datos Personales (Ley de Habeas Data). En consonancia con los principios de la buenas prácticas cliínicas se informó a los encuestados que su participación era voluntaria y de carácter anónimo.
Resultados
Un total de 345 encuestas fueron analizadas en este estudio. Las características basales de la población encuestada se observan en la tabla 1 (Material suplementario).
Tabla 1 Características basales de la población encuestada
| Características | n | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 218 | 63.2 |
| Femenino | 127 | 36.8 |
| Edad | ||
| < 60 años | 240 | 69.6 |
| ≥ 60 años | 105 | 30.4 |
| Región | ||
| Ciudad Autónoma de Buenos Aires | 109 | 32.1 |
| Provincia de Buenos Aires | 104 | 30.6 |
| Noroeste | 21 | 6.2 |
| Noreste | 16 | 4.7 |
| Región pampeana | 49 | 14.4 |
| Cuyo | 18 | 5.3 |
| Patagonia | 23 | 6.8 |
| Años de especialista | ||
| < 20 años | 185 | 53.8 |
| ≥ 20 años | 159 | 46.2 |
| Actividad en el consultorio > 50% del tiempo total laboral | 160 | 46.5 |
| Cantidad de pacientes/mes ( > 100) | 191 | 55.3 |
El 63.8% consideró a la DS como un marcador de riesgo cardiovascular. Asimismo, el 68.1% consideró relevante o muy relevante preguntar a los pacientes acerca de la AS. En relación a quién debería comenzar el asesoramiento para el reinicio de AS luego de un evento cardiovascular, el 96.8% consideró que era función de los cardiólogos/as (53.5% en la primera consulta tras el alta, 31.3% en la internación, 12% en la rehabilitación cardiovascular). Solo el 0.3% atribuyó dicha función a enfermeros/as, kinesiólogos/as, cirujanos/as cardiovasculares o cardiólogos intervencionistas. En la tabla 2 se resumen las respuestas de la población total encuestada. En el análisis según el grupo etario, los profesionales de mayor edad, en comparación con los más jóvenes, consideraron más frecuentemente que era relevante o muy relevante preguntar a los pacientes acerca de la AS, aunque la diferencia no alcanzó la significación estadística (< 60 años, 65.2% vs. > 60 años, 75.2%; p = 0.06). Los motivos de las consultas sobre la AS considerando la edad de los encuestados pueden observarse en la figura 1. Los cardiólogos mayores de 60 años emprendieron el reinicio de la AS luego de un evento cardiovascular con más frecuencia que los menores de 60 años (infarto agudo de miocardio 93.3% vs. 73.3%, p < 0.01; angioplastia transluminal coronaria 81.4% vs. 49.4%, p < 0.01; cirugía de revascularización miocárdica [CRM] 88.5% vs. 63.9%, p < 0.01). Asimismo, los médicos con mayor edad recibieron más consultas tanto de hombres (71.4% vs. 57.1%; p = NS) como de mujeres (6.7% vs. 4.6%; p < 0.01). Por otro lado, los profesionales de 60 años o más solicitaron la medición de testosterona (35.6% vs. 17.2%; p < 0.01) e indicaron inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (56.2% vs. 30.8%; p < 0.01) más frecuentemente que los médicos menores de 60 años. Se observó una mayor búsqueda de educación médica relacionada con la AS y la enfermedad cardiovascular (ECV) en el marco de congresos o cursos por parte de los colegas de mayor edad (≥ 60 años 53.3% vs. < 60 años 35.4%; p < 0.01). Cuando se analizaron las respuestas considerando el sexo de los encuestados, no hubo diferencias en considerar relevante o muy relevante interrogar a los pacientes acerca de su AS (cardiólogas 66.7% vs. cardiólogos 69.2%; p = 0.64). Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a los motivos de consultas sobre la AS. Los cardiólogos encararon el reinicio de la AS luego de un evento cardiovascular con más frecuencia que las cardiólogas (post-infarto agudo de miocardio 84.9% vs. 70.1%, p < 0.01; post-angioplastia transluminal coronaria 66.2% vs. 46.3%, p < 0.01; post-CRM 77.9% vs. 60%, p < 0.01). La figura 2 detalla el tiempo considerado para el reinicio de la AS. Los especialistas de ambos sexos solicitan la medición de testosterona con poca frecuencia (17.5% vs. 26.3%; p = 0.06). En comparación a los pares de sexo femenino, los masculinos consideraron más frecuentemente que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (23.9% vs. 15%; p = 0.049), los antagonistas de receptores de angiotensina II (17.9% vs. 7.9%; p = 0.01) o los diuréticos (25.2% vs. 15.8%; p = 0.04) se asociaban con DE. Se observó un mayor interés en buscar capacitación relacionada con la AS y la ECV por parte de los especialistas de sexo masculino en comparación a las médicas cardiólogas (45.95% vs. 32.3%; p = 0.01). Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 son más indicados por los médicos hombres en comparación a las especialistas mujeres (49.5% vs. 18.6%; p < 0.001). De las consultas relacionadas con la AS, el 68.3% de los pacientes de sexo masculino consultan a cardiólogos y el 49.6% a cardiólogas. Asimismo, las pacientes de sexo femenino consultan a cardiólogos o cardiólogas en un 4.6% y 6.3%, respectivamente, siendo la pérdida de la libido el síntoma más habitual (63%).
Tabla 2 Principales respuestas de la población total encuestada
| Pregunta | Respuesta |
|---|---|
| Refiere abordar el tema del reinicio de la actividad sexual | Post-IAM: 274/345 (79.4%) (243/345 [70.5%] entre las
segunda y cuarta semana) Post-ATC programada: 204/345 (59.1%) (315/345 [91.4%] entre la primera y cuarta semana) Post-CRM: 246/345 (71.4%) (291/345 [84.6%] entre la cuarta y sexta semana) |
| Causas de disfunción eréctil | Psicológicas: 65% Vasculares: 17.9% Farmacológicas: 10.9% Betabloqueantes: 93.7% Diuréticos: 22.6% IECA: 21.4% ARAII: 14.8% Bloqueantes cálcicos: 12.3% Estatinas: 4.8% |
| Indica un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 | 68.2% |
| Solicita medición de testosterona total y libre plasmática | 27.7% |
| Busca educación médica relacionada con la prescripción de la AS en el marco de congresos, jornadas o cursos | 41% |
| ¿Le interesaría que la SAC organice alguna actividad educativa sobre esta temática? | 95.1% |
ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ATC: angioplastia transluminal coronaria; CRM: cirugía de revascularización miocárdica; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I; SAC: Sociedad Argentina de Cardiología; AS: actividad sexual.
Discusión
En este estudio se puede observar el grado de conocimiento y la actitud profesional sobre temas relacionados con la AS de los pacientes en médicos cardiólogos/as de nuestro país. La sexualidad es un determinante de bienestar, siendo un aspecto que influye considerablemente en la calidad de vida de los pacientes y sus parejas. El aumento en la esperanza de vida en el mundo occidental, en parte debida a una reducción en la mortalidad cardiovascular, se asocia con un mayor número de adultos mayores física y sexualmente activos, con expectativas de poder lograr y mantener relaciones sexuales satisfactorias13,14. Sin embargo, la prevalencia de cardiopatía isquémica en los individuos más jóvenes también ha ido en aumento, y en este grupo etario la AS luego de un evento cardiovascular es también un tema importante. Existen barreras, algunas inherentes al ámbito médico como la falta de conocimiento, confianza y capacitación, y muchas otras que surgen desde la perspectiva del paciente, que impiden generar un espacio para tratar temas sexuales15. La ocurrencia de un evento cardiovascular genera un punto de inflexión en la vida del paciente y su familia. Existe evidencia, por un lado, del impacto físico y mental que genera un evento cardiovascular, y por otro, que aquellos con enfermedad coronaria presentan una disminución de la AS. El reto de retomar la AS luego de un evento cardiovascular genera ansiedad y depresión tanto en el paciente como en la pareja. Según datos publicados hace más de 25 años, y, por cierto poco investigados en estudios más recientes, se estima que solo el 25% de los pacientes retoman la AS habitual después de un evento cardiovascular16-19. En esta muestra de cardiólogos/as, el tiempo considerado por los profesionales para el reinicio de la AS fue variable, dependiendo de la complejidad del evento cardiovascular y/o el procedimiento realizado, siendo acorde a las recomendaciones actuales20. Según datos de registros internacionales, la mayoría de los médicos no abordan la sexualidad de sus pacientes, y estos consideran que el diálogo con el médico es el factor más importante para reanudar la AS15,21-23. Es cierto que el enfoque del aprendizaje y la formación no debe incluir solo a los pacientes, sino también a su pareja y al médico. Como es sabido, puede existir incomodidad por parte del médico durante el interrogatorio y, por otro lado, muchos pacientes no desean hablar de su AS24-27. Hace unos años, Djurovic et al. cuestionaron a los profesionales de la salud por no realizar correctamente su trabajo al emprender la «rehabilitación sexual», dejando claro que la ignorancia y los prejuicios eran las principales razones. Asimismo, se destaca la baja participación del médico en la impartición de instrucciones (alrededor del 20%) y la resistencia de todos los profesionales durante la hospitalización del paciente, especialmente de enfermería28. Doherty et al. llevaron a cabo en Irlanda encuestas a profesionales sanitarios con el objetivo de documentar la práctica habitual y valorar las necesidades de los profesionales de las áreas de rehabilitación cardiovascular en cuanto a la evaluación y manejo de la vida sexual de los pacientes. Al igual que en estudios previos, el personal de salud cree que los pacientes no esperan que les pregunten sobre sus preocupaciones sexuales. Además, un dato de relevancia fue que alrededor del 90% de los médicos coincidieron que la sexualidad es un tema demasiado privado; y que solo debe contemplarse si fue iniciado por el paciente29. En nuestro estudio, dependiendo el cuadro clínico que motiva la internación, entre el 59 y el 79.5% refirió plantear el reinicio de la AS con sus pacientes. En el año 2013, una encuesta en la que participaron cardiólogos y residentes miembros de la Sociedad Holandesa de Cardiología reveló varios factores causales de la falta de práctica en la evaluación de la salud sexual. En primer lugar, casi el 30% de los cardiólogos declararon carecer de los conocimientos necesarios y el 35% afirmó no poseer la formación adecuada para tratar la DS. Casi la mitad de los encuestados lo atribuyó a la ausencia de un espacio en la práctica cardiológica para plantear el tema30. Nuestros hallazgos arrojan información semejante; el 36.2% no considera la DS como un marcador de riesgo cardiovascular y el 32% no considera relevante interrogar a los pacientes sobre su AS. Además, los cardiólogos de mayor edad interrogaron sobre la función sexual con mucha más frecuencia que sus colegas más jóvenes. La literatura nos muestra que el entrenamiento previo en habilidades de comunicación y los médicos que se aproximan a las preocupaciones psicosociales son los predictores más fuertes para interrogar sobre temas sexuales31. En el año 2009, una revisión mostró que la educación sexual para estudiantes de medicina, residentes, médicos y otros profesionales de la salud, no se encontraba estandarizada y era inadecuada en la mayoría de los centros32, situación que poco ha cambiado en la última década, pero ha tomado relevancia en diversas publicaciones33-35. La realidad es que los planes de estudios de las carreras médicas han sido deficientes en el área de la educación en sexualidad. Esta deficiencia puede verse reflejada también en el poco interés en buscar información médica relacionada con AS que observamos en nuestro estudio, donde solo el 41% refirió hacerlo. Como es sabido, los fármacos cardiovasculares pueden afectar la función sexual. El conocimiento de los efectos secundarios sexuales de los medicamentos y el asesoramiento adecuado son vitales36. Los antihipertensivos y diuréticos son las causas más comunes de DS inducida por fármacos. La hidroclorotiazida y la espironolactona se asocian con pérdida de la libido y DE. Ciertos bloqueantes betaadrenérgicos (atenolol, metoprolol, labetalol) se asocian a DE. La DS ocurre con menos frecuencia en los betabloqueantes cardioselectivos y con escasa solubilidad en lípidos37,38. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I y los bloqueantes del receptor de angiotensina II rara vez causan DE39, sin embargo, en nuestro registro observamos que son considerados como causa de esta en un 21.4 y 14.8%, respectivamente, posiblemente por desconocimiento. Con respecto a la DE, debe considerarse una oportunidad tanto para el paciente como para el médico para abrir una ventana sobre un posible riesgo cardiovascular. El vínculo entre la DE y el riesgo de ECV se caracteriza por factores de riesgo cardiovascular compartidos y la posibilidad de que la DE pueda predecir eventos cardiovasculares, debido a la superposición de mecanismos fisiopatológicos que incluyen la inflamación, la disfunción endotelial y la aterosclerosis. Se la conoce como una relación bidireccional donde los pacientes con ECV son más propensos a presentar DE y aquellos con DE tienen más probabilidades de desarrollar ECV. La DE de origen vascular es un marcador independiente de riesgo de ECV y puede revelar la presencia de enfermedad vascular subclínica en un individuo asintomático40,41. Todos los estratificadores de riesgo cardiovascular tienen ciertas limitaciones, no obtienen la duración e intensidad de la exposición a un factor de riesgo, y también carecen de algunos de ellos como antecedentes familiares y niveles de testosterona. En el año 2017, el grupo QRISK publicó una de las primeras puntuaciones de riesgo en incorporar la DE como factor de riesgo independiente en su modelo actualizado de riesgo cardiovascular a 10 años, que calcula un aumento del riesgo del 25% para los hombres de mediana edad. Una respuesta positiva a una pregunta sobre DE debería resultar en la medición matutina del nivel de testosterona. En los últimos años se evidenció que la DE y la deficiencia de testosterona son predictores importantes de un mayor riesgo cardiovascular42-45. En nuestro análisis se observa que menos de un tercio de los cardiólogos/as solicita medición de testosterona a sus pacientes. Esta realidad advierte sobre la necesidad de un mayor número de estudios de investigación dirigidos a la salud sexual de los pacientes y un mayor compromiso de los cardiólogos en la estratificación de riesgo, educación, acompañamiento y asesoramiento del paciente. Durante los últimos 30 años, diferentes guías y recomendaciones de expertos han señalado la importancia de evaluar la función sexual en los pacientes con ECV, pero en la práctica diaria sigue siendo infrecuente. En la muestra de cardiólogos evaluados, nuestro estudio mostró que el grado de conocimiento sobre los aspectos relacionados con la AS fue deficiente, pero paradójicamente, como un alto porcentaje de cardiólogos/as refirieron emprender el tema, se debería trabajar para que los profesionales accedan a mejorar sus conocimientos. El sexo y la edad de los profesionales influyó en algunos tópicos relacionados con la actitud médica y el abordaje de la sexualidad de los pacientes. La generalización de los hallazgos del estudio es limitada debido a la muestra de pequeñas dimensiones. Asimismo, se utilizó un instrumento no validado, estimulado por inquietudes y experiencias de la práctica cardiológica diaria. Las respuestas del instrumento (autoinformes) pueden dar lugar a una mala interpretación de la percepción de algunos elementos y un recuerdo inexacto. Además, el instrumento utilizado en esta investigación no fue evaluado con una escala de valoración o baremo. Finalmente, entendemos que en el abordaje del tema en esta investigación podría darse un error no sistemático relacionado con la deseabilidad social. En esa línea, la necesidad del individuo que se somete a una encuesta de quedar bien con el encuestador podría influir en los resultados reportados. Sin embargo, estos posibles sesgos fueron limitados, ya que los ítems de la encuesta se concentraron en las prácticas clínicas diarias de los participantes y no en eventos específicos en un momento particular del pasado. Dado que la sexualidad se considera uno de los tabúes culturales, realizar un estudio centrado en cuestiones sexuales puede ser un tema incómodo y delicado.
Conclusiones
Nuestro estudio mostró que el grado de conocimiento sobre los aspectos relacionados con la AS de los pacientes fue deficiente. Si bien la DS se considera un factor de riesgo cardiovascular independiente, existen múltiples barreras que dificultan el abordaje de la sexualidad en la práctica habitual. Dada la relevancia del tema, consideramos importante fortalecer la educación médica en todos los ámbitos, concienciando al médico cardiólogo que los aspectos ligados a la AS deberían incluirse en el abordaje de los pacientes en la práctica clínica habitual.
Material suplementario
El material suplementario se encuentra disponible en Archivos de Cardiología de México online (10.24875/ACM.210003981). Este material es provisto por el autor de correspondencia y publicado online para el beneficio del autor. El contenido del material suplementario es responsabilidad única de los autores.
