Introducción

En la actualidad, se han identificado los beneficios en cuanto a costo-efectividad de los programas de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria (PRCyPS), determinando una importante mejoría en la calidad de vida, reducción de la mortalidad y reincidencia de hospitalizaciones, esto secundario a las ganancias obtenidas en el consumo máximo de oxígeno, lo cual permite una mayor tolerancia al esfuerzo¹-⁶.

El índice de eficiencia miocárdica (IEM) es un parámetro que relaciona el consumo miocárdico de oxígeno (MVO₂) con la carga de trabajo máxima lograda, establecida por el consumo pico de oxígeno (VO₂p), el cual proporciona información del estado hemodinámico que depende del equilibrio entre el aporte miocárdico de oxígeno y las variaciones mecánicas de este; cuanto mayor es la relación, menor es la eficiencia. En sujetos sanos entrenados, se considera normal cuando el resultado es menor a 10; pero cuando este es superior, indica un excesivo trabajo miocárdico en relación con el gasto energético, que se manifiesta comúnmente con elevación exagerada de la frecuencia cardiaca (FC) y presión arterial (PA) a una baja carga de trabajo⁷-¹¹.

El MVO₂ se define como la capacidad del corazón para absorber y utilizar oxígeno, el cual tiene determinantes mayores y menores, entre los que encontramos la FC, la contractilidad, la tensión o estrés parietal (definido por la ley de Laplace [T= (Pxr)/2 h]), el inotropismo y el volumen sistólico. Cualquiera de estas variables que se modifiquen durante el ejercicio conllevan un aumento del MVO_2, el cual se expresa en mL de O₂ kg_/min¹²-¹⁴.

El VO₂p se define como la mayor cantidad de oxígeno que una persona es capaz de absorber, transportar y consumir durante el esfuerzo máximo y este dependerá, de acuerdo con la teoría de los engranajes de Wasserman¹⁵, de un componente central constituido por el corazón, pulmones y capacidad de transporte por la hemoglobina y el componente periférico, constituido por la masa muscular, su densidad capilar y carga mitocondrial, es la variable que mejor se relaciona con el estado cardiovascular y con la capacidad física; se expresa también en ml de O₂/kg/min). Por lo tanto, un incremento del VO₂p es el método mas común para demostrar un efecto de adaptación cardiometabólica al entrenamiento¹⁶-²⁰.

En la práctica deportiva el IEM se usa para evaluar la eficiencia cardiovascular. Suele mostrar mejorías notables posterior a un microciclo de entrenamiento, el cual se caracteriza por periodos de entrenamiento cortos habitualmente de entre cuatro a seis semanas orientados a un objetivo, que es incrementar el rendimiento previo a la competición. Desde esta vertiente, la fase II de los PRCyPS han demostrado ganancias sustanciales en el VO₂p y equivalentes metabólicos (MET)-carga, por lo que su estructura se asemeja a la de un microciclo de entrenamiento²¹.

Dado que se ha demostrado que el IEM mejora en atletas posterior a un programa de entrenamiento, se espera entonces que los pacientes cardiópatas posterior a la fase II de un PRCyPS, al disminuir el MVO₂ para una misma carga de trabajo y aumentar el VO₂p por el mismo proceso adaptativo, mejoren el IEM.

En la actualidad no hay estudios en donde se determine cuál es el comportamiento del IEM en pacientes cardiópatas de alto riesgo cardiovascular posterior a un PRCyPS, por tal motivo, el objetivo principal de este estudio es cuantificar su porcentaje de mejoría al término de la fase II de un PRCyPS, y con ello establecer su utilidad dentro de la evaluación final como adaptación cardiovascular al entrenamiento.

Material y métodos

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con el paquete estadístico Social Package for Social Sciences (SPSS) versión 24. Para las variables cuantitativas se realizaron pruebas de normalidad mediante el estadístico Kolgomorov-Smirnov. Los datos con distribución normal se reportaron como medias ± desviación estándar, los datos con distribución no normal se reportaron como medianas y percentiles. Para el caso de las variables categóricas, los datos fueron presentados en frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de las variables cuantitativas con distribución normal preintervención y postintervención, se utilizó la prueba t de Student para muestras pareadas y para la comparación de las variables cuantitativas sin distribución normal preintervención y postintervención se utilizó la prueba de Wilcoxon. Por otro lado, se realizó el cálculo de un punto de corte para el IEM mediante una curva ROC, considerando la mejor sensibilidad y 1-especificidad. Posteriormente se realizó un análisis de variables dicotómicas preintervención y postintervención de acuerdo con el punto de corte calculado utilizando la prueba de McNemar. Se consideró significancia estadística valores con un p < 0.05.

Resultados

Se recolectaron un total de 212 pacientes de acuerdo con las características de los criterios de inclusión, de los cuales 12 pacientes fueron excluidos y 7 fueron eliminados al presentar uno o más factores de los criterios de exclusión y eliminación respectivamente, quedando una muestra final de 193 pacientes. La media de edad fue de 62.3 ± 10.5 años, la mayoría de la muestra fue representada por el sexo masculino (n = 129, 66.2%), así mismo la patología cardiovascular más representativa fue la cardiopatía isquémica con el 84.1% de la muestra. El resto de las características demográficas, etiología de la enfermedad, clínica y tratamiento farmacológico se presentan en la tabla 1.

En la tabla 2 se describen las características de la prueba de esfuerzo preintervención y postintervención, en las cuales se muestran las diferencias (iniciales vs. finales) en los MET de 6.4 (4.5-8.8), equivalente a un VO₂ de 22.4 ml/kg/min vs. MET finales de 9.6 (7.5-11.7), equivalente a un VO₂ de 33.6 ml/kg/min, con un porcentaje de cambio del 43.1% (p < 0.001), en el DP de 17,277.2 ± 5,506.4 vs. 18,062 ± 5,058, con un porcentaje de cambio del 5.7% (p < 0.01), lo cual equivale a un MVO₂ de 17.2 (11.9-22.7) ml/kg/min vs. un MVO₂ de 18.0 (13.3-23.4) ml/kg/min, con un porcentaje de cambio del 8.3% (p < 0.01).

Punto especial se observó en la variable de interés, donde el cambio del IEM marcó valores de 7.5 (5.1-10.1) vs. 5.7 (4.1-7), con un porcentaje de cambio de –27.1% (p < 0.001).

A partir del cambio reportado en el IEM, y de acuerdo con el punto de corte reportado en deportistas, los valores promedios no superaron el índice mayor a 10, punto de corte normal para el IEM, por lo que se consideró realizar el cálculo de un punto de corte para la población que estudiar, en donde se determinó como variable de éxito (dicotómica) un cambio > 10% de acuerdo con los MET realizados al finalizar el PRCyPS, ya que en la literatura se han reportado incrementos de VO₂ del 10-30% después de un programa de rehabilitación cardiaca³¹. Por lo tanto, el punto de corte elegido para el IEM en nuestra población tuvo un valor de 7.37, con un área bajo la curva de 0.68 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.61-0.76, p < 0.001), sensibilidad de 0.60 y 1-especificidad de 0.35 (Fig. 1).

Figure 1 Determinación del punto de corte del índice de eficiencia miocárdica por curva ROC. IEM: índice de eficiencia miocárdica; ABC: área bajo la curva; IC 95%: intervalo de confianza del 95%. 

Posteriormente, se categorizó a los pacientes de acuerdo con el nuevo punto de corte: < 7.37 (n = 92) y > 7.37 (n = 101), donde se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0.001) al comparar el porcentaje de cambio entre las categorías preintervención y postintervención, observando que el 92.4% de los pacientes con el punto de corte < 7.37 se mantuvo sin cambio, pero el 72.3% de los pacientes con un punto de corte > 7.37 pasaron a la categoría < 7.37, como se muestra en la figura 2.

Figure 2 Porcentaje de cambio en el índice de eficiencia miocárdica (IEM) usando el punto de corte calculado por curva ROC, posterior al programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria (PRCyPS). Los datos se presentan en n (%). 

Discusión

En nuestro estudio, el IEM ha logrado un valor diagnóstico que marca la mejoría de los pacientes con cardiopatía sometidos a un microciclo de entrenamiento dentro de un PRCyPS. En atletas de alto rendimiento y población entrenada sana, este índice es un marcador de adaptación, estableciendo para ellos como un punto de corte de una adecuada eficiencia cardiovascular con un valor de 10⁷. Nuestro problema de investigación se centraba en el desconocimiento del comportamiento de dicho índice en pacientes cardiópatas, independientemente de su patología cardiovascular específica.

Si bien el objetivo del estudio era demostrar si existía una disminución del IEM posterior al término de la fase II del PRCyPS, se logró establecer un punto de corte mediante la curva ROC para determinar de forma cuantitativa el punto exacto sobre el que se valuaría la adaptación en esta población, esto debido a que un porcentaje significativo de la muestra dio como resultado un IEM menor a 10, sin embargo, en estos pacientes esto no traduce adecuada eficiencia cardiovascular, ya que es resultado de valores iniciales bajos de VO₂ y MVO₂ debido a una respuesta cronotrópica y presora anormales en estos pacientes secundario a toma de fármacos y patología de base¹⁵,³²,³³. Por otra parte, al analizar los resultados de acuerdo con el punto de corte establecido por la curva ROC (IEM de 7.37) se demuestra que en aquellos pacientes con valores de IEM > 7.37, el 72.3% pasaron a la categoría de < 7.37, y aquellos con un IEM < 7.37 el 92.4% se mantuvo sin cambio significativo, demostrando que los pacientes más deteriorados presentan ganancias mas sustanciales de VO₂p y de adaptación cardiovascular al entrenamiento. Algunos de los estudios reportados sustentaban la hipótesis de que este cambio sería plausible en pacientes con cardiopatía isquémica y angina, quizás con variaciones en el MVO₂ por el comportamiento de la recuperación de la tensión arterial sistólica o de la FC en el postentrenamiento, dado que estas son las variables que determinan el DP sobre el que se basa su subrogación³²,³⁴.

Se ha demostrado que las intervenciones que mejoran el rendimiento físico en pacientes con angina al reducir las necesidades de oxígeno del miocardio no se asocian con cambios en el MVO₂ máximo tolerado. Sin embargo, el esfuerzo mecánico del miocardio en cualquier nivel dado de trabajo externo disminuye con el entrenamiento y, por lo tanto, se retrasa la consecución del MVO₂ limitante de la angina, lo que permite un trabajo de mayor intensidad y duración³⁵-³⁷.

En nuestro estudio se logró demostrar una importante ganancia de los MET posterior a un PRCyPS hasta en un 42.8% respecto a la prueba de esfuerzo inicial, sobrepasando incluso las ganancias reportadas en la literatura que oscilan entre el 10-30%. Si bien existe un aumento el MVO₂ de un 8.3% respecto a la prueba inicial, se deduce que este incremento ocurre secundario a una mejor tolerancia al esfuerzo, debido a un incremento en la respuesta presora y cronotrópica, demostrada así también por un aumento de hasta el 18.4% de la frecuencia cardiaca de reserva, con el consecuente aumento del DP al máximo esfuerzo³⁸,³⁹.

No obstante, se puede indicar que pudiera haber existido mayor precisión en los resultados si la medición del VO₂p hubiese sido bajo la cuantificación directa del análisis de gases espirados, sin embargo se resalta que la utilidad de este índice hasta ahora validado en atletas utiliza la misma formulación que la empleada en este estudio.

Por otro lado, no se discriminó entre las características de la población en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, considerando que el comportamiento del entrenamiento y de las variables expuestas en el estudio (MVO₂, VO₂p) pudieran tener variaciones según la cardiopatía, además, no se excluyeron pacientes que estuvieran consumiendo betabloqueadores, ya que estos tienen un efecto importante en la FC y por tanto un efecto agregado en la reducción del MVO₂⁴⁰. Futuras líneas de investigación podrían validar el punto de corte y el comportamiento del IEM bajo estas últimas consideraciones.

Conclusiones

De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos concluir que los pacientes que son sometidos a un PRCyPS mejoran de manera significativa el IEM y por tanto su eficiencia cardiovascular; estableciendo que una reducción mayor al 27.1% pudiera considerarse como una meta más que evaluar en nuestros programas bajo la validación de un nuevo indicador de adaptación cardiovascular al entrenamiento en estos pacientes.