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Introducción
Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD) son una alternativa segura en la insuficiencia cardiaca terminal con contraindicaciones al trasplante cardiaco. Pueden implantarse como terapia de destino, puente al trasplante o a la candidatura. Con las nuevas generaciones de dispositivos, se ha prolongado la supervivencia y reducido las complicaciones, aumentando su uso1,2. Muchos grupos han demostrado que el implante con técnicas mínimamente invasivas es seguro, reproducible y con ventajas respecto a la esternotomía3,4. Nosotros adaptamos una técnica novedosa, en dos fases, para minimizar la transición de una asistencia biventricular temporal (BIVADt) a un LVAD definitivo, usando el anillo del Heartware HVAD (HeartWare Inc., Framingham, Mass) para el implante de una bomba centrífuga izquierda Centrimag (Thoratec Corporation, Pleasanton, CA, EE.UU.).
Descripción del caso
Hombre de 70 años con una miocardiopatía dilatada conocida, contraindicado para trasplante cardiaco y en estudio para implante de LVAD, que ingresó de forma urgente en INTERMACS 3. Requirió perfusión de dobutamina y a las 48 horas empeoró a shock cardiogénico con fallo multiorgánico incipiente (disfunción renal y hepática). Precisó ventilación mecánica e incremento progresivo de dobutamina con inicio de noradrenalina. En la ecocardiografía se evidenció disfunción ventricular derecha severa de novo. Por ello se decidió el implante urgente de BIVADt, pretendiendo revertir el fallo multiorgánico previo implante de LVAD definitivo. Se quería adaptar el implante del LVAD tipo Centrimag, para facilitar posteriormente el implante del LVAD definitivo tipo Heartware. El procedimiento fue realizado en quirófano híbrido con escopia y ecocardiografía transesofágica.
En una primera fase, se implantó el LVAD con dos toracotomías bilaterales. Para la colocación de la cánula de outflow se realizó una minitoracotomía derecha en el segundo espacio intercostal implantándose un injerto de 10 mm en aorta ascendente. Para insertar la cánula del inflow se utilizó una toracotomía izquierda por quinto espacio intercostal, insertándose la cánula apical Centrimag de 34 Fr a través de un neoanillo de Heartware creado con parche de pericardio, para facilitar posteriormente su implante definitivo (Fig. 1). Tras el implante del LVAD se implantó una asistencia ventricular derecha percutánea (RVADp) bajo control radioscópico: se introdujo una cánula multiperforada de 25 Fr hasta aurícula derecha por vena femoral, de inflow, y otra cánula no multiperforada de 19 Fr hasta la arteria pulmonar a través de la vena yugular derecha, de outflow, conectándose a otra bomba Centrimag (Fig. 2).
Figura 1 A, B y C: formación del neoanillo de fijación para la cánula del Centrimag izquierdo. D: abordaje con las dos toracotomías, la izquierda para implantar la cánula apical y la derecha para el injerto en aorta. E: fijación de la cánula del Centrimag izquierdo al neoanillo.
Figura 2 Asistencia biventricular temporal (BIVADt) implantada. Naranja: inflow Centrimag izquierdo. Rojo: outflow Centrimag izquierdo. Azul oscuro: inflow Centrimag derecho. Azul claro: outflow Centrimag derecho.
A las 48 horas del implante del BIVADt, el paciente fue extubado. Al sexto día postoperatorio, la función ventricular derecha mejoró, permitiendo el destete del RVADp bajo anestesia local.
En una segunda etapa, cinco días tras retirada del RVADp, se transfirió del Centrimag izquierdo al LVAD definitivo tipo Heartware. Se estableció circulación extracorpórea por arteria y vena femorales y se realizó el implante del Heartware con reapertura de la toracotomía izquierda previa y retirada de la cánula del Centrimag. Aprovechando el injerto en aorta y el anillo del Heartware en ápex, el implante definitivo se realizó de forma fácil, rápida y reduciendo al mínimo la agresión quirúrgica. No hubo complicaciones reseñables intraoperatorias ni durante su estancia posterior. El paciente fue alta hospitalaria tras 30 días del implante del LVAD definitivo, debido a una miopatía importante por estancia prolongada crítica.
Discusión
La incidencia y prevalencia de la insuficiencia cardiaca terminal está aumentando considerablemente. El trasplante cardiaco es la terapia de elección, pero puede ser necesario un LVAD en espera de este5. Por otra parte, los LVAD son una alternativa segura en la insuficiencia cardiaca terminal con contraindicaciones al trasplante cardiaco1,2.
El abordaje mínimamente invasivo del LVAD se ha propuesto como una técnica que disminuye notablemente las complicaciones: menor sangrado y agresión quirúrgica, prevención de la disfunción ventricular derecha y reducción de la estancia. Este tipo de abordaje, conocido como técnica Hannover y descrito por Schmitto et al., combina una hemiesternotomía superior y una minitoracotomía izquierda3. Nosotros seguimos una modificación de Popov, et al., sustituyendo la miniesternotomía por una minitoracotomía derecha para acceder a la aorta, de menor agresividad quirúrgica4. No obstante, si aparece disfunción ventricular derecha postimplante del LVAD, dificulta el acceso a la arteria pulmonar para establecer una asistencia derecha. En este escenario, el implante de un RVADp es de elección6,7.
En pacientes en INTERMACS 1 (critical cardiogenic shock), el implante directo del LVAD conlleva elevada mortalidad, en torno al 60-70% el primer año. La incidencia de fallo ventricular derecho tras implante de LVAD es de alrededor del 30-40%, con una mortalidad asociada del 10-40%6,8. Como en nuestro caso, una estrategia de puente, con el implante del BIVADt para revertir el fallo multiorgánico y estabilización hemodinámica preparando al paciente para el implante definitivo del LVAD, es la mejor opción8. Sin embargo, la estrategia del puente al puente continúa presentando elevada mortalidad9.
Conclusión
Creemos que la combinación del BIVADt, implantado de forma mínimamente invasiva, y el uso del neoanillo para facilitar la transferencia al LVAD definitivo disminuyen al máximo la agresión y el riesgo quirúrgico. Este abordaje podría disminuir de forma significativa la alta mortalidad que presentan estos pacientes sometidos a una estrategia del puente al puente, entre una asistencia temporal y otra definitiva.
