Introducción

La ablación por radiofrecuencia de taquicardia ventricular (TV) es un tratamiento eficaz, sin embargo la inestabilidad hemodinámica puede generar dificultades en el procedimiento. El sistema de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es capaz de mantener la estabilidad hemodinámica y la perfusión a órganos vitales durante la TV sostenida y así permitir el mapeo por largos periodos de tiempo. Presentamos un caso de ablación endocárdica por radiofrecuencia de TV asistida con ECMO en un paciente con cardiopatía isquémica.

Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 65 años de edad, diabético e hipertenso de larga data; cursó con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en cara anterior, no reperfundido (por encontrarse fuera de ventana terapéutica y basándonos en resultados de medicina nuclear), con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 30%. Pasados 20 días del evento coronario se documentó taquicardia monomórfica ventricular sostenida (TVMS) (Fig. 1) con inestabilidad hemodinámica que fue tratada mediante cardioversión eléctrica en siete ocasiones. Se procedió a realizar de manera urgente estudio electrofisiológico con la intención de realizar ablación, sin embargo el procedimiento fue interrumpido por inestabilidad hemodinámica. Pese a sedo-analgesia, soporte ventilatorio asistido y amiodarona por vía endovenosa, persistieron los episodios repetitivos de TVMS, por lo que se decidió realizar ablación endocárdica con soporte hemodinámico con ECMO.

Figura 1 Taquicardia ventricular clínica, con frecuencia cardiaca 154 lpm, imagen de bloqueo de rama derecha del haz de His y eje a la izquierda. 

Se realizó estudio electrofisiológico con mapeo electroanatómico, se utilizó el sistema CARTO 3, los catéteres de diagnóstico (decapolar colocado seno coronario y cuadripolar en ventrículo derecho) se colocaron mediante introductores venosos. Mediante punción arterial con abordaje retrógrado se procedió al mapeo del ventrículo izquierdo con catéter de ablación Smartouch^® (Biosense Webster). Se realizó mapeo por sustrato anatómico mediante la reconstrucción de un mapa bipolar, encontrando potenciales mesodiastólicos, dobles potenciales y fragmentados en la zona de la cicatriz (Fig. 2). Se realizó ablación guiada por sustrato tras la cual se llevó a cabo estimulación ventricular, hasta con cuatro extraestímulos, alcanzando el periodo refractario ventricular sin llegar a inducirse TV. Posteriormente se procedió al implante de desfibrilador, ya que no cumplía criterios eléctricos para el implante de resincronizador. Se mantuvo el tratamiento antiarrítmico con base en betabloqueante y amiodarona. El paciente fue egresado del hospital y tras dos años de seguimiento no presentó episodios de TV, la fracción de eyección se mantuvo deprimida en grado severo (FEVI 35%), sin eventos de descompensación que ameriten internación.

Figura 2 Se realizó mapeo endocárdico de ventrículo izquierdo con sistema electroanatómico (CARTO) en ritmo sinusal, la zona correspondiente a la cicatriz muestra potenciales de baja amplitud y se muestra en color rojo. Dentro de esta amplia zona de cicatriz en pared antero- septal se detectaron potenciales dobles. A: marcados con esferas rojas, y potenciales mesodiastólicos. B: marcados con esferas de color gris; mismos que corresponden a zonas de conducción lenta e istmo que forman el circuito de la taquicardia ventricular. 

Discusión

El mecanismo más frecuente de arritmias ventriculares en el contexto de cardiopatía isquémica es la reentrada, cuyo tratamiento mediante ablación es superior a la terapia farmacológica¹-³. La literatura muestra mejorías no solo en cuanto a hospitalizaciones y supervivencia, sino también en un mayor tiempo libre de arritmias; por lo que se recomienda ablación con catéter incluso antes de considerar escalar la terapia antiarrítmica³,⁴. En casos de tormenta eléctrica, el tratamiento electrofisiológico de ablación además de salvar la vida resulta en la resolución del evento hasta en el 94% de los casos⁵,⁶. Sin embargo, muchas veces el procedimiento representa un desafío por el riesgo de inestabilidad hemodinámica y falla multiorgánica para lo cual debe considerarse el soporte hemodinámico³,⁷,⁸.

En el presente caso se realizó un primer intento de ablación que estuvo limitado por inestabilidad hemodinámica, por lo que se decidió suspenderlo y reprogramarlo en un segundo intento con soporte con ECMO.

El sistema de ECMO es usado como prevención de deterioro hemodinámico o como rescate⁸. Una serie publicada en 2016 incluyó 74 procedimientos de ablación de TV asistida con ECMO, cuya incidencia de mortalidad postablación fue del 1.5% y una tasa de recurrencia de solo el 33% durante una media de seguimiento de 21 meses⁹. Por otra parte, una revisión sistemática publicada recientemente incluyó 19 estudios no aleatorizados, con un total de 2,465 adultos sometidos a ablación con soporte mecánico circulatorio temporal o sin él; el 24% fueron asistidos con ECMO y se observó que con estimulación ventricular rápida a 300 lpm y durante la fibrilación ventricular solamente la ECMO fue capaz de mantener niveles de presión arterial media adecuados (70-80 mmHg)⁸.

Dentro de las complicaciones se deben considerar: complicaciones en el sitio de acceso, sangrado, lesión vascular e infecciones nosocomiales; en nuestro caso no se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento³.