Introducción

El cateterismo cardiaco izquierdo constituye en todo el mundo uno de los elementos claves en el cuidado del paciente cardiovascular, sea este hecho con fines exclusivamente diagnósticos o terapéuticos. Actualmente, las principales indicaciones de coronariografía se resumen en el diagnóstico y manejo de la enfermedad coronaria, tanto en su presentación aguda¹-³ como crónica⁴ y de forma coadyuvante en el planeamiento quirúrgico de las valvulopatías⁵,⁶.

El abordaje a dicho procedimiento puede ser realizado a partir de diferentes técnicas y lugares anatómicos, en la actualidad los abordajes más usados son el acceso percutáneo femoral y el acceso percutáneo radial; este último ha ganado en los últimos años creciente popularidad, no solo por permitir la rápida movilización del paciente, sino porque se han demostrado ventajas clínicas tales como disminución de la tasa de sangrado, principalmente por menor sangrado en el sitio de punción⁷, lo cual a su vez se asocia a mejores desenlaces fuertes como disminución en mortalidad⁸, y disminución en las complicaciones vasculares del sitio de punción⁹.

Respecto a lo anterior, a pesar de las ventajas no se debe desconocer que también tiene complicaciones potenciales, a saber: trombosis de la arteria radial en un 1-38%¹⁰, la cual ocurre tempranamente y suele presentar recanalización en uno a tres meses. Espasmo de arteria radial: por la gran inervación de terminales alfa 1 del musculo liso vascular, su incidencia varía ampliamente en estudios poblacionales dependiendo de la prevalencia de factores asociados independientemente a esta complicación: edad joven, sexo femenino, diámetro del vaso, más de tres cambios de catéter durante el procedimiento, dolor severo durante la cateterización¹⁰ y hematoma en antebrazo¹¹. Otros menos frecuentes, sin bien más graves, como perforación de la arteria radial en el 0.14%, pseudoaneurisma de esta en el 0.02% y fístula arteriovenosa en el 0.05% de los procedimientos¹²; además daño de fibras nerviosas y formación de granulomas como complicaciones no vasculares.

A pesar de lo mencionado, la doble vascularización (aun en ausencia de arco palmar superficial completo) de la mano permite cierto grado de protección del tejido y conservación de la función, por lo que dentro de las complicaciones no suele relatarse compromiso de la fuerza ni de la motricidad gruesa o fina de la mano¹³. Esto pone de manifiesto que aun a pesar de la presencia y relativa frecuencia de las complicaciones, el procedimiento vía radial es seguro para el paciente y debe ser considerado como la primera opción por las ventajas previamente mencionadas frente a los potenciales riesgos.

En consideración a lo descrito se planteó la presente cohorte con el objetivo de determinar la incidencia de complicaciones vasculares relacionadas con el cateterismo radial y la repercusión de dichas complicaciones en la funcionalidad de la mano intervenida, así como plantear posibles asociaciones entre las variables recolectadas y las complicaciones detectadas.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional de tipo cohorte intrahospitalaria prospectiva, con tiempo de seguimiento de 24 horas, de pacientes adultos mayores de 18 años que requirieran coronariografía diagnóstica o terapéutica, la cual se realizara mediante acceso radial, los cuales accedieran a participar en el estudio mediante firma de consentimiento informado y se tuvieran los datos necesarios planteados como variables del estudio. La recolección se realizó por conveniencia entre el 1 de marzo de 2020 y el 7 de octubre de 2020. Los datos se obtuvieron de los registros electrónicos de historia cínica mediante entrevista directa con el paciente y por medio del examen con dinamómetro y ecografía.

Resultados

El hospital universitario donde se obtuvo la cohorte intrahospitalaria es un hospital de alta complejidad, en cuyo laboratorio de hemodinamia se realizan en promedio 80 cateterismos cardiacos izquierdos mensuales, de estos el 90% son realizados por vía radial, todos ellos por cardiólogos intervencionistas. Se obtuvieron los consentimientos informados de 100 pacientes, de estos el 62% (n = 62) eran hombres, con media de edad 64 años (± 11,9 años). Las indicaciones clínicas de la coronariografía fueron, en este orden: síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCANST) 65% (n = 65), infarto agudo al miocardio con elevación del ST (IAMCST) 28% (n = 28), prequirúrgica 6% (n = 6) y síndrome coronario crónico 1% (n = 1); en consonancia con lo anterior, el 93% (n = 93) de los pacientes habían recibido ácido acetilsalicílico e inhibidor de P2Y12 al momento de la coronariografía.

Respecto a los antecedentes de los pacientes, el 69% (n = 69) padecían hipertensión arterial sistémica, el 38% (n = 38) diabetes mellitus, el 35% (n = 35) dislipidemia, el 2% (n = 2) enfermedad arterial oclusiva crónica y el 10% (n = 10) enfermedad renal crónica; además, el 25% (n = 25) eran fumadores activos al momento del procedimiento y el 27% (n = 27) eran exfumadores. En cuanto a la funcionalidad, el 21% (n = 21) eran robustos, el 28% (n = 28) prefrágiles y el 51% (n = 51) frágiles, con un puntaje FRAIL promedio de 2.37. Finalmente, respecto a la capacidad cognitiva, el 58% (n = 58) puntuó menos de 3 en la escala Mini-Cog, lo que es indicativo de deterioro cognitivo con un puntaje promedio de 2.04. El peso promedio fue de 67.5 kg (± 13.7), la talla promedio 1.59 m (± 0,07) y el índice de masa corporal (IMC) 26.39 (± 4.4). La presión arterial promedio fue 122/70 mmHg (± 25/14), se presentan las frecuencias diferenciadas por según la presencia o no de complicaciones en el seguimiento (Tabla 2).

En cuanto a las características físicas de los pacientes, el promedio de la dinamometría de la mano derecha fue 45 libras (± 19) y de la mano izquierda fue 44 libras (± 21). Referente a las características vasculares, el 59% (n = 59) de los miembros superiores derechos tenían dominancia cubital, el 34% (n = 34) dominancia radial, el 68% (n = 68) test de Barbeau A y el 32% (n = 32) test de Barbeau B, el diámetro promedio de las arterias radiales fue 2.48 mm y la velocidad sistólica pico fue de 37 cm/segundo (± 14). Respecto a los miembros superiores izquierdos el 58% (n = 58) tenían dominancia cubital, el 29% (n = 29) dominancia radial, el 63% (n = 63) test de Barbeau A y el 37% (n = 37) test de Barbeau B; el diámetro promedio de las arterias radiales fue 2.3 mm y la velocidad sistólica pico fue de 37 cm/segundo (± 14). Se presentan los datos diferenciados por sexo en la tabla 3.

Respecto al procedimiento, en todos los pacientes se usó introductor 6 Fr para su realización, ninguno requirió uso de marcapaso transvenoso ni balón de contrapulsación aórtica durante la coronariografía que motivó el ingreso al estudio; solo en seis pacientes se presentó espasmo de la arteria radial. Relativo a la compresión posterior, todos los pacientes recibieron presión con TR-Band^® después de la descanulación, con volumen de inflado inicial del 15 cc (± 0.7) y la compresión duró en promedio 97 minutos (± 27) de acuerdo con el seguimiento del protocolo del TR-Band^® (Material suplementario).

En lo relativo a las complicaciones locales posteriores al procedimiento, estas se presentaron en el 13% (n = 13) de los pacientes, siendo las más comunes oclusión 24 horas posprocedimiento y hematoma 24 horas posprocedimiento (Fig. 1), se destaca que ninguna de las complicaciones presentadas requirió manejo específico y que en el caso de los pacientes que tuvieron espasmo de la arteria radial se decidió cambiar la ruta de coronariografía sin presentar complicaciones posteriores.

Figura 1 Complicaciones posintervencionismo. 

En cuanto a la funcionalidad de la mano intervenida, cuando el procedimiento se realizó en el miembro superior derecho la dinamometría postintervención promedio fue de 45 libras (± 20); en el caso de haberse intervenido el miembro superior izquierdo la dinamometría postintervención promedio fue de 42 libras (± 18), sin diferencias estadísticamente significativas con los valores obtenidos previo a la intervención. En el caso de los pacientes que presentaron complicaciones vasculares, la fuerza prensil de la mano intervenida varió en promedio –1 libra.

Cuando se evalúan las comorbilidades clásicamente asociadas¹⁸ a la presentación de complicaciones, no hay relación entre estas y la presencia de: hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, enfermedad arterial oclusiva crónica, dislipidemia, tabaquismo y extabaquismo (Tabla 4).

Las variables que pueden predecir complicaciones del acceso son básicamente la talla (Fig. 2) del paciente, la dinamometría de la mano intervenida y la velocidad pico de la arteria intervenida, no el diámetro de la arteria. Sin embargo, al aplicar modelo de regresión logística con dos de las variables, talla y dinamometría, y luego hacer otro modelo con las tres, la velocidad pico pierde significancia, como se constata al comparar los dos modelos con un likelihood ratio (LR) test obteniendo similitud en los criterios de información de Akaike (AIC) y bayesiano (BIC) y las curvas ROC (Fig. 3), donde el modelo con talla y dinamometría tiene ROC 0.87 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.80-0.95) y el modelo con tres variables (incluyendo velocidad pico sistólica) 0.89 (IC95%: 0.83-0.96), la comparación da χ² 1.05 y p = 0.3.

Figura 2 Relación de la talla con complicaciones posprocedimiento. 

Figura 3 Comparación modelo ROC con dos variables vs. modelo con tres variables (talla y dinamometría vs. talla, dinamometría y velocidad sistólica pico). 

En el modelo con dos variables, el punto óptimo de sensibilidad y especificidad es de 0.7 con punto de corte para talla 1.65 m y 25 libras para dinamometría (Fig. 4).

Figura 4 Determinación de punto de corte con mejor sensibilidad y especificidad curva ROC modelo dos variables. 

Discusión

Desde la implementación del acceso radial para cateterismo cardiaco se han publicado varios estudios evaluando las complicaciones asociadas, así como los factores de riesgo para estas¹⁹-²²; no obstante, estos estudios solo han considerado el diagnóstico clínico. En nuestra cohorte no solo se evaluó de forma sistemática con ecografía previo y posterior al procedimiento, sino que también se valoraron las implicaciones funcionales mediante medidas objetivas.

Respecto a los grandes estudios en los que se comparó el acceso femoral vs. el acceso radial⁸,²³-²⁷, nuestra cohorte presentó similitudes en cuanto a la edad y el IMC promedio; menor prevalencia de población masculina, dislipidemia, enfermedad arterial oclusiva crónica y tabaquismo activo; y mayor prevalencia de hipertensión, diabetes y enfermedad renal crónica. En cuanto a la indicación, si bien los estudios previamente mencionados solo se realizaron en población con síndrome coronario agudo y por tanto presentaron una alta tasa de doble antiagregación y en nuestra cohorte este no era un prerrequisito, la mayoría de nuestros pacientes (93%) tuvieron esta condición.

Relativo a los aspectos procedimentales, en el 100% de los cateterismos se usó un introductor 6 Fr, lo cual se asocia a baja incidencia de complicaciones²⁸ y se realizó compresión mecánica posterior con un volumen y tiempo cercano al ideal²⁹.

Se documentó una tasa de complicaciones por ecografía del 13%, al comparar con otras publicaciones se encontró menor incidencia de espasmo y oclusión³⁰,³¹, pero mayor de pseudoaneurisma, hematoma y disección intimal; como se mencionó, lo reportado hasta ahora son estudios donde se investigó la presencia de complicación por la manifestación clínica, en nuestro estudio el número es mayor probablemente por hacer una búsqueda sistemática de complicaciones. Este último concepto es corroborado por la ausencia de implicaciones en el manejo o funcionales (evaluadas con dinamometría y escala de Michigan) en la población que presentó complicaciones.

En cuanto a los factores predictores para complicaciones, no se replicó lo encontrado en estudios previos¹⁸,³² y se encontraron otros, esto es la talla y la dinamometría, que requieren la realización de nuevos estudios con similares características para evaluar su reproducibilidad.

Reconocemos como la principal limitación del presente estudio la ausencia de seguimiento a largo plazo en los pacientes en los que hubo complicaciones, esto se explica por varios motivos, entre ellos que buena parte de la población atendida no vive en el municipio donde está ubicada en la institución y dado que el estudio se realizó sin financiamiento no era posible dar subvención a los pacientes para el desplazamiento. Adicionalmente, dado que se ha relacionado el cambio de varios catéteres durante la coronariografía con la presencia de espasmo de la arteria radial, también reconocemos como limitación la ausencia de esta variable en el protocolo inicial. Conjuntamente a esta limitación, no se realizó evaluación ecográfica del arco palmar en reposo o con maniobras de oclusión por no contar con un transductor de alta frecuencia como el GE L8-18i en palo de hockey usado en otros estudios³³, lo cual limitó la recolección de variables potenciales para el diagnóstico de repercusión en los pacientes con oclusión de la arteria. Además, reconocemos que puede haber sesgos de selección de pacientes, dado que aquellos con un pulso radial de baja intensidad solían ser excluidos del acceso radial y la coronariografía se realizaba vía femoral. Por otra parte, al contar como fuente de diferentes variables el registro clínico pudo haber riesgo de error aleatorio en la medición de dichas variables. Como punto adicional no se determinó mediante evaluación de la diferencia mínima detectable si la muestra era insuficiente para detectar todas las variables que pudiesen representar un factor de riesgo y esto pudo conllevar no encontrar asociación en variables que sí han sido documentadas en otros estudios. Finalmente, como variable relevante se debió considerar la ocupación del paciente, pues es posible que aquellos que desempeñen labores manuales sean más sensibles a cambios en el funcionamiento de la mano, no solo originados en complicaciones vasculares, sino también neurológicas dada la importante innervación de la zona y es un punto relevante que tener en cuenta cuando se le ofrece una estrategia diagnóstica o terapéutica a un paciente.

Referente a las fortalezas, el carácter prospectivo que permitió obtener toda la información clínica disponible de forma homogénea permite aumentar la confiabilidad de los datos; adicionalmente, el hecho de que la evaluación posterior (dinamometría, escala de Michigan) fuese por un solo evaluador y que la evaluación ecográfica antes y después del procedimiento fuesen hechas solo por dos médicos especialistas en medicina vascular permite asegurar la precisión de los resultados obtenidos. Como punto final, el hecho de no tener criterios de exclusión diferentes a la imposibilidad anatómica de realizar el procedimiento vía radial y la ausencia de consentimiento informado permite asumir que el estudio cuenta con muy buena validez externa.

Por lo ya descrito, esto es, la ausencia de estudios que evalúen de forma sistemática cualquier complicación vascular relacionada con la coronariografía, la evaluación funcional en todos los pacientes y más aún en los que presentaron complicaciones, consideramos que se contribuyó al conocimiento de estos aspectos. Consideramos que los factores predictores para complicaciones propuestos podrían llegar a ser replicados en otros estudios en población latinoamericana, toda vez que los estudios previos sobre acceso vascular hechos en población mexicana han mostrado características basales similares a las encontradas por nosotros³⁴.

Como conclusión, en la presente cohorte intrahospitalaria la incidencia de complicaciones fue del 13%, de estas el 5% corresponden a oclusiones de la arteria radial; solo uno de los pacientes informó disminución en la funcionalidad de la mano, si bien esto no se correlacionó con los valores de dinamometría. Como factores predictores se encontraron la talla menor a 1.65 m y la dinamometría menor a 25 libras.