Introducción

La enfermedad vascular cerebral no es un problema de salud menor: la tasa de mortalidad se ha reportado en 28.8 por 100,000 habitantes¹, es motivo de dependencia en adultos (de 1,393 a 3,864 por 100,000 personas)² y el costo en atención y productividad supera los 4.6 billones de euros³,⁴.

La incidencia del evento vascular cerebral isquémico se ha incrementado, condición explicada por el aumento en la esperanza de vida y la aparición de comorbilidades, incluidas las de origen cardiaco¹,⁵, específicamente la fibrilación auricular, patología propia del adulto en torno a la cual se pronostica incremento de la incidencia condicionada por factores de riesgo que incluyen edad, hipertensión y obesidad⁶.

Al respecto se han descrito las modificaciones eléctricas asociadas al envejecimiento que determinan alteraciones tisulares y celulares de las aurículas (fibrosis, apoptosis, hipertrofia, desorganización de las gap junction y acortamiento del potencial de acción)⁷. De igual forma, la hipertensión arterial genera hipertrofia ventricular izquierda, condicionando disfunción diastólica con alteración en el llenado de la cavidad, dilatación auricular ipsilateral y retraso en la velocidad de conducción, favoreciendo la presencia de fibrilación auricular⁸,⁹, y con ella flujos turbulentos que propician trastornos de la coagulación, condición óptima para desarrollar procesos tromboembólicos¹⁰-¹³. Se manifiesta electrocardiográficamente con irregularidad de la onda R-R, ausencia de onda P y actividad auricular irregular¹⁴,¹⁵.

La incidencia de fibrilación auricular en el evento vascular cerebral isquémico fluctúa entre el 20.0 y el 43.2%¹⁶-¹⁸, valor que desciende al 10% cuando la fibrilación auricular no ha sido diagnosticada previamente¹⁹,²⁰. Las variaciones pueden explicarse por el avance del conocimiento médico en torno a esta arritmia y al desarrollo de las técnicas de monitoreo cardiaco²¹.

Realizar el diagnóstico temprano de la fibrilación auricular implica el inicio de la terapia anticoagulante efectiva, condición que puede constituirse como acción preventiva del accidente vascular cerebral isquémico y todas sus complicaciones²².

En este contexto, el objetivo fue determinar la incidencia de fibrilación auricular no diagnosticada en pacientes con evento vascular cerebral tipo isquémico.

Metodología

Diseño transversal descriptivo en expedientes clínicos de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de evento vascular cerebral de tipo isquémico, atendidos del 1 de enero de 2017 al 1 de enero del 2019 en el servicio de urgencias de un hospital general regional perteneciente a una institución de seguridad social.

El evento vascular cerebral isquémico fue diagnosticado clínicamente con la presencia de focalización neurológica súbita sin otra causa que la de origen vascular²³, confirmado con tomografía axial computarizada certificada por médico radiólogo. Fueron incluidos todos los pacientes con reporte de electrocardiograma y se eliminaron los pacientes con datos clínicos de evento vascular cerebral en los cuales no se pudo establecer el diagnóstico en el estudio de imagen.

Se estudió edad, sexo, antecedente de diabetes mellitus y antecedente de hipertensión arterial. El diagnóstico de fibrilación auricular se estableció con la presencia electrocardiográfica de onda R-R irregular, ausencia de onda P y actividad auricular irregular²⁴; la lectura e interpretación del electrocardiograma fue realizada por el médico urgenciólogo.

Se identificaron las características de la población estudiada y se estimó la incidencia de fibrilación auricular no diagnosticada. Posteriormente se identificaron las características de la población con evento cerebral vascular isquémico y fibrilación auricular.

El tamaño de muestra se calculó con la fórmula de porcentajes para población finita, considerando que el total de eventos vascular cerebral isquémico en el periodo de estudio fue 199 (n = 199), la estimación se realizó con nivel de confianza del 95% (Z alfa = 1.96) para dos zonas de rechazo, con base en la hipótesis que identifica la incidencia de fibrilación auricular en el evento vascular cerebral en el 43.2%²⁵ (p = 0.432) y margen de error del 5% (d = 0.05). El tamaño calculado fue 130.48, no obstante, se incluyeron el total de los casos, para un total de muestra de 199.

El análisis estadístico incluyó promedios, porcentajes, intervalos de confianza para promedios, intervalos de confianza para porcentajes y cálculo de probabilidad de ocurrencia del evento en una distribución binomial (_nC_xp^xq^n-x).

El proyecto fue autorizado por el Comité Local de Investigación y el Comité de Ética en Investigación. Posterior a ello se solicitó autorización de la dirección médica del hospital para ingresar al expediente clínico de los pacientes con diagnóstico de evento vascular cerebral isquémico, información que permitió construir la base de datos.

Resultados

Inicialmente se incluyeron 234 pacientes con diagnóstico clínico de evento vascular cerebral isquémico, no obstante, en 35 pacientes la tomografía axial computarizada no confirmó el diagnóstico y se eliminaron del estudio. El total de pacientes estudiados fueron 199.

El promedio de edad de los pacientes con evento vascular cerebral fue 72.37 años (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 70.91-73.82), predominó el sexo masculino con 57.7% (IC 95%: 50.8-64.7).

El diagnóstico de hipertensión arterial estuvo presente en el 74.8% (IC 95%: 68.8-80.9) de los pacientes. En la tabla 1 se presenta la prevalencia de la diabetes y de la diabetes asociada con hipertensión.

La incidencia de fibrilación auricular no diagnosticada previamente fue del 72.36% (IC 95%: 66.0-78.6).

En un escenario supuesto, si llegan al servicio de urgencia cinco pacientes con evento vascular cerebral isquémico la probabilidad de que exactamente cuatro tengan fibrilación auricular no diagnosticada es del 37.89%. En la tabla 2 se presenta el resto de las probabilidades.

En la población con evento vascular cerebral isquémico sin antecedente previo de fibrilación auricular, pero con fibrilación auricular en el momento del evento vascular, el promedio de edad fue 72.10 años (IC 95%: 70.34-73.85), y predominó el sexo masculino, con un 54.8% (IC 95%: 46.6-63.0).

En esta población la comorbilidad más prevalente fue hipertensión arterial, con un 74.3% (IC 95%: 67.0-81.5). En la tabla 3 se presenta el resto de las comorbilidades.

Discusión

El avance tecnológico y la extensa literatura de los factores de riesgo para fibrilación auricular favorecen el diagnóstico oportuno, no obstante, la incidencia reportada de fibrilación auricular no diagnosticada en pacientes con evento vascular cerebral isquémico no confirma el postulado²³. Este es un problema de salud que involucra al Médico en general, pero particularmente al que ejerce la práctica clínica en el primer nivel de atención, personaje al que se debe proporcionar la información al respecto.

En este trabajo fueron excluidos los pacientes con isquemia cerebral transitoria, en ellos el diagnóstico se estableció desde la perspectiva clínica y por diferentes médicos, escenario que puede constituirse como sesgo. La inclusión de pacientes con evento vascular cerebral confirmado por tomografía axial computarizada permite tener consistencia en el diagnóstico del evento vascular, no obstante, es una realidad que existen diferentes mecanismos, uno de ellos la fibrilación auricular.

Idealmente el diagnóstico de fibrilación auricular lo debe realizar el cardiólogo, pero es una realidad que la formación académica del médico urgenciólogo lo acredita para ello.

En la literatura los reportes de incidencia de fibrilación auricular oculta o no diagnosticada previamente en pacientes con evento vascular cerebral son variables, los valores fluctúan entre el 10.0¹⁹,²⁰, 20.0¹⁶,¹⁷ y 25.0%¹⁷, cuando la medición se hace en pacientes con diagnóstico previo de fibrilación auricular la incidencia corresponde al 43.2%¹⁸. Al comparar estos valores con la incidencia de fibrilación auricular encontrada en la población estudiada la diferencia es evidente; no obstante, por el tipo de diseño empleado no se puede dar una explicación concluyente en torno a las discrepancias, sin embargo se pueden asumir hipótesis, entre ellas la alta prevalencia de factores de riesgo para fibrilación auricular en la población estudiada, específicamente la alta prevalencia de hipertensión y diabetes, así como la edad⁷.

En este trabajo lo realmente importante no son los factores de riesgo, lo relevante es la ausencia de diagnóstico temprano de fibrilación auricular, escenario que se constituye como una crítica a los servicios de salud, conscientes de que no se investigó si el paciente con fibrilación auricular era usuario de los servicios de salud de primer nivel. Los resultados son una llamada de atención para favorecer el diagnóstico temprano que permita iniciar con terapia específica encaminada a prevenir las complicaciones de la fibrilación auricular, entre ellas el evento vascular cerebral isquémico²⁵,²⁶.

El cálculo de probabilidad de ocurrencia de la fibrilación auricular en pacientes atendidos en urgencias por evento vascular cerebral isquémico es muy alto, así lo demuestra la estimación binomial presentada en el trabajo, conocimiento que respalda la importancia del diagnóstico y tratamiento temprano de la fibrilación auricular y la necesidad de establecer una política de salud en torno al tema.

Ante la alta prevalencia de fibrilación auricular en pacientes con evento vascular cerebral isquémico, la detección temprana de fibrilación auricular en pacientes con factores de riesgo debería ser una prioridad en la atención en medicina familiar, escenario que propicia el manejo farmacológico específico y la prevención del evento vascular cerebral isquémico, no obstante no se puede asegurar la prevención, esta es una hipótesis; el trabajo que aquí se presenta no puede asegurarlo, para ello se tendría que realizar un estudio de causalidad.

Conclusiones

En población estudiada la incidencia de fibrilación auricular no diagnosticada previamente en pacientes con evento vascular cerebral isquémico es alta y superior a lo reportado en la literatura.