Introducción

La hipertensión en el embarazo se define como una presión sistólica (PS) ≥ 140 mmHg, una presión diastólica (PD) ≥ 90 mmHg o ambas en dos ocasiones, al menos con cuatro horas de diferencia¹-⁴. Ésta ha sido la norma de cuidado por muchos años⁵. En la población no gestante, el American College of Cardiology (ACC) ha cambiado en fecha reciente la definición misma de hipertensión y respaldado umbrales más bajos con el objetivo de reducir la morbilidad cardiovascular a largo plazo⁶. La aplicación de estos intervalos más bajos en la población embarazada ha posibilitado una mejor detección de resultados adversos maternos y perinatales⁷,⁸.

Por otro lado, sólo hasta ahora se han tenido en cuenta los cambios fisiológicos de la presión arterial durante la gestación⁹ para construir intervalos de referencia para la valoración de mujeres embarazadas¹⁰. Sin embargo, los umbrales dependientes de la edad gestacional no se consideran en las guías de práctica clínica¹¹.

Además, un estudio describió los efectos diferenciales de las características maternas y el historial médico sobre la presión arterial media (PAM) en los tres trimestres del embarazo¹².

El objetivo de este estudio fue construir valores de referencia de la presión arterial durante la gestación, ajustados por características maternas específicas de la población.

Materiales y métodos

Análisis estadístico

Se aplicó estadística descriptiva para las distribuciones globales de las PS, PD y PAM en el embarazo y generar las ecuaciones generales. Los intervalos de referencia por semanas de gestación para las presiones arteriales PS, PD y PAM se elaboraron de modo similar a lo publicado por otros autores¹⁰,¹⁸ siguiendo el método de Royston y Wright²³. Los múltiplos de la mediana (MoM) corregidos por gestación y peso materno se calcularon de manera habitual²⁴. Las curvas se ajustaron a ecuaciones polinómicas mediante regresión de los cuadrados-mínimos; el modelo se seleccionó con base en los índices de bondad de ajuste, el análisis de residuales, la inspección y la simplicidad.

Se evaluaron los efectos de las características maternas y del embarazo sobre la PA mediante regresión lineal múltiple; el análisis fue escalonado para detectar efectos de confusión e interacción. El mejor modelo para cada PA se seleccionó con base en los índices de rendimiento, la congruencia clínica y el análisis de residuales. El modelo para calcular el percentil multivariado se basa en el método de Royston y Wright²³ modificado: la mediana se obtuvo de todas las variables incluidas en el modelo final y no sólo por edad de gestación; se analizó la consistencia del modelo en cada variable independiente.

Los supuestos de normalidad que requirieron una corroboración formal se evaluaron con la prueba de Shapiro-Wilk²⁵,²⁶; con base en el resultado se aplicaron estadísticos paramétricos, no paramétricos o se transformaron las variables antes de su análisis. Para el análisis multivariado se corroboraron adicionalmente los supuestos de varianzas similares, relación lineal y colinealidad, al transformar la variable en caso necesario. El nivel de significancia fue α = 0.05 para las pruebas estadísticas del valor de p.

La base de datos se creó desde los programas Astraia^® (Alemania) y Excel^® (EE.UU.); DOI: 10.6084/m9.figshare.12264152. El análisis estadístico se realizó en los programas Excel^® (EE.UU.) y MATLAB^® (EE.UU.), con sus debidas licencias.

Resultados

La muestra poblacional se integró entre enero de 2017 y julio de 2018; quedó conformada por 1,056 mujeres que cumplieron todos los criterios de inclusión. Se obtuvo un total de 1,915 mediciones entre 5 y 41 semanas de gestación; las características de la población estudiada se presentan en la Tabla 1 y no hubo población indígena.

En 416 embarazos (21.7%) se requirieron cuatro o más lecturas para conseguir la definición operativa en este estudio del estado inicial de la embarazada.

La presión arterial global tuvo una distribución normal y se presenta en la Tabla 2. La fórmula para calcular el percentil crudo de la presión arterial en el embarazo sigue la ecuación de Gauss (p. ej., percentiles 5° y 95°, Tabla 2).

La edad de gestación mostró una relación cuadrática en forma de "U" con las presiones arteriales, y fue menor en el segundo trimestre. Los nomogramas por semanas de gestación se representan en la Figura 1 y los intervalos de referencia se enlistan en la Tabla 3. El modelo para el percentil de cada presión arterial por edad de gestación y para los MoM corregidos por peso materno se presenta en la Tabla 4.

Figura 1 Diagrama de dispersión. A: Presión arterial sistólica (x) con diastólica (+). B: Presión arterial media contra edad gestacional en esta población. Se muestran las medianas calculadas, con los respectivos percentiles 5º y 95º. 

Para el análisis multivariado se excluyeron tres registros de etnia africana y una del sur asiático por número insuficiente. La relación entre PS y PD fue de tipo lineal con una correlación r = 0.71 (Pearson, p < 0.001), constante de 42.8 (IC95, 40.1, 45.5) y coeficiente de 0.89 (IC95, 0.85, 0.93). La correlación r entre PS y PD fue menor al valor crítico de 0.8 de colinealidad. Se desarrollaron modelos multivariados para las presiones PS, PD y PAM, incluida la PD en el modelo de la PS y viceversa; sólo la edad de gestación requirió transformación cuadrática, centrada en el valor crítico mínimo de cada presión arterial.

Los coeficientes de cada modelo final multivariado y sus estadísticos se presentan en las Tablas 5 a 7 para PS, PD y PAM, respectivamente. Los efectos de confusión se identificaron durante el proceso escalonado de cada modelo; se comentan a continuación (los coeficientes intermedios no se muestran).

La PD fue el principal factor determinante de la PS, al nulificar el efecto de la gestación en ésta y con efecto de confusión sobre las características maternas de peso, edad, estatura, etnia, paridad, dejar de fumar y antecedente familiar de preeclampsia. El peso materno, segundo determinante de la PS (valores T), tuvo efecto de confusión sobre la edad de gestación y las características maternas, excepto la estatura. En el modelo final quedaron excluidas la edad de gestación (F = 0.4566, p = 0.499), la etnia (otro, mixto F = 0.3798, p = 0.538) y el este asiático (F = 0.8114, p = 0.368).

La PS, principal factor determinante de la PD, tuvo efecto de confusión sobre todas las variables maternas y de gestación. La variable con el mayor efecto estadístico sobre la PAM fue el peso materno y no se le encontraron variables de confusión; por el contrario, el peso materno tuvo efecto de confusión para la edad materna, etnia, preeclampsia previa, fumar, dejar de fumar y antecedente familiar de preeclampsia. La edad de gestación fue la segunda en efecto estadístico sobre la PAM, independiente del peso materno, y tuvo efecto de confusión para edad materna, estatura y fumar. No hubo efecto de confusión ni de interacción entre peso materno y edad de gestación. La etnia tuvo efecto de confusión sobre la estatura materna y el antecedente familiar de preeclampsia sobre el grupo étnico diverso y mixto. Por su parte, la paridad fue variable de confusión para la edad materna, fumar y el antecedente familiar de preeclampsia. La única característica excluida del modelo final de la PAM fue el hábito de fumar (F = 0.1741, p = 0.677).

Del análisis de residuales se determinó una desviación estándar constante en cada modelo para calcular el percentil personalizado de cada presión; se muestran en su respectiva tabla. Los modelos se han codificado en archivo, DOI: 10.6084/m9.figshare.12268328.

Discusión

Las distribuciones generales de PS, PD y MAP resultaron por debajo de los estándares convencionales con o sin embarazo¹-⁴,¹¹, similar a lo descrito en mujeres no gestantes de una población diferente a ésta²⁷. Nótese que el umbral de "presión arterial elevada" según el ACC⁶, 120/80 mmHg, equivale al percentil 97° tanto en esta población de embarazadas como en las mujeres no gestantes del estudio referido²⁷; además, se ha demostrado que este umbral de 120/80 mmHg tiene valor en la predicción de preeclampsia y otros desenlaces perinatales adversos en otros estudios⁷,⁸. Por lo tanto, se deben revisar los criterios diagnósticos de hipertensión en el embarazo. Este estudio propone una definición estadística de normalidad; sin embargo, se requieren otros longitudinales para responder de forma satisfactoria este aspecto.

No está previsto responder en este estudio la utilización de sólo tres lecturas o las que sean necesarias; sin embargo es llamativo que alrededor de una quinta parte de los casos necesitó cuatro o más lecturas para conseguir la definición operativa, aquí establecida para el estado basal de la embarazada. La significancia de este hallazgo puede ser motivo de otro estudio.

El sesgo esperado en los valores de la presión arterial por el uso forzoso del brazalete único¹¹ no afecta la validez de los modelos porque el ajuste por peso materno podría corregir el efecto de la circunferencia braquial²⁸. Esta hipótesis debe ser objeto de otro estudio.

La relación entre la PS y la PD con la edad de gestación se expresa aquí mediante ecuaciones polinómicas, similar a lo hecho en un metaanálisis¹⁰. Las curvas para PD resultaron casi idénticas entre ambos estudios, no así las de presión PS. Esto podría deberse a comportamiento consistente a lo largo de la gestación humana para la PD, mas no para la PS, según lo explican los modelos multivariados, en los que la edad de gestación sólo mantiene efecto significativo para la presión PD. Aunque la PS puede expresarse por gestación, esta relación pierde significancia frente a las características maternas, sus principales determinantes; este hallazgo es congruente con otro estudio, en el cual se cuantificó el volumen sistólico a lo largo de la gestación, pero también se determinó en particular por características maternas²⁹. Por lo tanto, los cambios fisiológicos del embarazo como el volumen circulante, la viscosidad sanguínea, el ritmo cardíaco y las resistencias periféricas se reflejan sobre todo en la PD, la cual a su vez explica aproximadamente 50% de la variación en la PS (esta cuantificación es única en las publicaciones médicas). Al corregirse este efecto, la PS refleja entonces el estado cardiovascular con el que se embaraza la mujer, pero no de origen poblacional o étnico, sino del historial médico: ginecoobstétrico y tabaco.

La relación cuadrática aquí descrita entre la PAM y la gestación es similar a lo publicado por el grupo que diseñó el método estandarizado original¹⁸: fue menor en el segundo trimestre con varianza constante a lo largo de la gestación. Es posible estandarizar la medición de la presión arterial a lo largo del embarazo.

Similar a las PS y PD, las características maternas, sobre todo el peso materno, tuvieron efecto determinante sobre la PAM, no secundario o de corrección a la gestación, como sería esperable¹²,²⁴. Aunque los intervalos de referencia de la presión arterial se construyen de acuerdo con la gestación¹⁰,¹⁸, deben corregirse por características maternas.

Los efectos de las características maternas sobre la PAM que han descrito otros especialistas¹² tienen similitudes con estos hallazgos; impresionan las diferencias de origen poblacional.

Por diseño no es posible diferenciar entre el efecto fisiológico y el predictivo para preeclampsia previa¹², antecedente familiar de preeclampsia¹²,¹⁵ y dejar de fumar³⁰. La aplicación de los modelos presentados aquí debe ser transversal (diagnóstica).

Las investigaciones futuras precisarán lo anterior y otros aspectos, entre ellos el efecto del momento en que se dejó de fumar³¹, el alcance de su aplicación y la utilidad en otros grupos como diabéticas e hipertensas y la relación de COVID-19 con preeclampsia³².

Conclusiones

Es necesario revisar los criterios diagnósticos para hipertensión en el embarazo. Es factible crear intervalos de referencia estandarizados de la presión arterial a lo largo de la gestación. La personalización por características maternas mejora la precisión del modelo, ya que son los principales determinantes de la presión arterial de la embarazada. La PS podría representar en particular el estado cardiovascular con el que se embaraza la mujer, mientras que la PD podría reflejar de manera primordial la adaptación materna a la gestación.