Introducción

La cirugía de revascularización coronaria (CRC) ha representado el tratamiento ideal de la cardiopatía isquémica en pacientes con enfermedad trivascular o afección proximal de la arteria coronaria izquierda y la arteria descendente anterior, por la marcada disminución de la mortalidad y del riesgo de reintervenciones a largo plazo en los pacientes candidatos a la cirugía con respecto al intervencionismo coronario percutáneo¹-⁴. Por otra parte, la CRC ofrece otros beneficios adicionales al intervencionismo coronario percutáneo, como son la corrección de la angina de pecho en un porcentaje superior al 90% de los pacientes sometidos al procedimiento⁵, así como una mayor tasa de permeabilidad del injerto a medio y largo plazo, lo cual se relaciona con una menor necesidad de repetir el proceso de revascularización y, con ello, se evitan los riesgos inherentes a este⁶.

Aun cuando es clara la ventaja de la CRC sobre el intervencionismo coronario percutáneo, existen controversias respecto a qué vasos deben utilizarse para revascularizar el sistema de irrigación coronario. La guía de 2011 de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) para la cirugía de revascularización coronaria sugieren como recomendación de clase I que, en aquellos casos en que sea posible, se utilice la arteria mamaria interna izquierda como hemoducto para revascularizar la arteria descendente anterior, con un nivel de evidencia B⁷. Por otra parte, el resto de las recomendaciones de esta guía con respecto a la elección del segundo hemoducto en una CRC completa (todos los vasos epicárdicos ≥ 1.5 mm con una disminución ≥ 50% del diámetro en al menos una vista de angiografía⁸) son de clase II o de clase III en el caso del uso de puentes arteriales para revascularizar la arteria coronaria derecha si esta tiene una estenosis <90%⁷.

Para pacientes menores de 70 años, la estrategia óptima de revascularización es usar la arteria radial o la arteria mamaria interna derecha como segundo hemoducto, ya que en este grupo de pacientes la CRC con múltiples hemoductos arteriales es la principal meta. En los pacientes con edad ≥ 70 años, la arteria radial y la arteria mamaria interna derecha deben ser usadas de manera selectiva⁹.

El uso de la vena safena se ha reservado principalmente para realizar puentes en la arteria coronaria derecha cuando la estenosis es < 90%, y se contraindica el uso de hemoductos arteriales. Uno de los motivos por los que no se prefiere el uso de la vena safena es porque el porcentaje de estos injertos que se encuentran permeables al año de la cirugía es del 75-90%, y del 50-60% a los 10 años⁷,¹⁰, aun cuando se realice manejo farmacológico intensivo con hipolipidemiantes y antiagregantes plaquetarios⁴. Por otra parte, más del 90% de los puentes arteriales se encuentran permeables a los 10 años de la intervención⁴,⁷,¹⁰.

Los mecanismos más importantes por los que se produce el fallo del injerto de la vena safena son principalmente tres, y cada uno de ellos predomina en distintos periodos de tiempo: la trombosis aguda es la principal causa de la falla del injerto en los primeros 30 días después de la cirugía, la neohiperplasia de la íntima predomina entre el primer mes y los 2 años de la CRC, y finalmente, la ateroesclerosis es la principal causa de la falla de los puentes después de los 2 años¹¹. El fallo de los injertos venosos se produce por una disrupción de la irrigación de la vena que lleva a hipoxia y genera acumulación de radicales libres que favorecen el deterioro del injerto⁴. Además, los efectos mecánicos por el cambio de presión y el trauma quirúrgico aceleran la disfunción del injerto¹¹.

En determinados casos, la obtención de injertos arteriales puede derivar en un ligero incremento del riesgo de desarrollar complicaciones locales o sistémicas. Un ejemplo de lo antes mencionado es la mayor incidencia de infecciones mediastinales por el uso de ambas arterias mamarias internas en algunos pacientes con factores de riesgo descritos en la literatura (diabetes mellitus, obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), dado que cuando se utilizan estos hemoductos como injertos pediculados hay una disminución de la irrigación de la pared esternal⁴,⁶,⁸,¹². Otro ejemplo se observa en el uso de la arteria radial como injerto, debido a que puede cursar con parestesias en el brazo del que se obtiene la arteria en aproximadamente un tercio de los pacientes, aunque estos síntomas no cobran tanta importancia debido a que generalmente son transitorios y autolimitados cuando la colateralidad es adecuada¹³, por lo que debe realizarse la prueba de Allen y acompañarla de una segunda prueba, como ultrasonido Doppler, oximetría de pulso o toma de la presión digital con obstrucción de la arteria radial antes de utilizarla como injerto en un procedimiento de revascularización⁶.

El uso de la arteria mamaria interna izquierda para irrigar la arteria descendente anterior se fundamenta en dos aspectos principalmente: 1) su distribución anatómica privilegiada, que permite alcanzar la arteria descendente anterior en la mayoría de los pacientes sin tener que colocar puentes directamente desde la aorta⁵, lo cual disminuye el riesgo de embolia por placas de ateroesclerosis adheridas a la pared de la aorta ascendente⁸,¹⁴; y 2) el escaso desarrollo de ateroesclerosis a largo plazo, ya que se ha documentado que menos del 4% de las arterias mamarias internas desarrollan ateroesclerosis y que solo el 1% genera ateroesclerosis de significancia hemodinámica⁷.

Los mecanismos intrínsecos por los que la arteria mamaria interna no desarrolla ateroesclerosis son bien conocidos y han sido ampliamente estudiados, encontrando que factores estructurales, como una menor cantidad de fenestraciones en el endotelio y una menor permeabilidad de las uniones intercelulares, aunado a una serie de factores bioquímicos, como una mayor síntesis de moléculas antitrombóticas (sulfato de heparina y activador tisular del plasminógeno) y una producción incrementada de óxido nítrico, son aspectos fundamentales en la resistencia de este vaso a la ateroesclerosis⁴. Otro punto importante es que, al tener un diámetro similar al de las arterias coronarias, el flujo en los sitios de anastomosis no se vuelve turbulento, con lo que se evita la agregación plaquetaria y la formación de trombos⁴.

Finalmente, se ha descrito que la colocación de injertos arteriales (en particular de arteria mamaria interna y de arteria radial) tiene un efecto protector sobre las arterias coronarias nativas, ya que se ha observado una disminución en la progresión de la ateroesclerosis coronaria en comparación con los puentes realizados con vena safena¹⁰.

Todo lo anterior señala que es mejor realizar una revascularización coronaria más completa empleando tantos injertos arteriales como sea posible, con el fin de mantener su permeabilidad a largo plazo y detener el desarrollo de placas de ateroma en las arterias coronarias¹⁰. Emplear una técnica de colocación de puentes secuenciales, la cual consta de dos o más anastomosis distales realizadas con un mismo hemoducto, podría facilitar el desarrollo de revascularizaciones más completas en un menor tiempo quirúrgico cuando se compara con los puentes simples, en los que solo se realiza una anastomosis distal por cada hemoducto empleado¹⁵,¹⁶, lo cual disminuiría los tiempos de pinzamiento aórtico y de circulación extracorpórea, que son predictores importantes de morbilidad y mortalidad en cirugía cardiaca¹⁷,¹⁸.

En un metaanálisis llevado a cabo por Li, et al.¹⁹ se encontró que el riesgo absoluto de oclusión de los injertos venosos secuenciales era del 13.56%, comparado con un riesgo de oclusión del 19.18% en el grupo de puentes simples.

Uno de los principales motivos por los que los puentes secuenciales han sido criticados es porque se piensa que la oclusión proximal del puente principal supone un mayor riesgo para el paciente, debido a que, en caso de comprometerse el flujo sanguíneo durante un infarto, la cantidad de miocardio afectada sería mayor que si solo se obstruyera el flujo de un injerto, como ocurriría con un puente simple¹⁹.

Este estudio pretende ser de utilidad para la toma de decisiones terapéuticas en cuanto a qué tipo de injerto favorece una revascularización completa del sistema de irrigación coronario de los pacientes, tomando como referencia la recurrencia de eventos clínicos con el paso del tiempo. La hipótesis sustentada en este trabajo es que la recurrencia de eventos clínicos con los puentes secuenciales en cirugía de revascularización coronaria es menor que con los puentes simples. El objetivo general de este estudio es determinar si los adultos con cardiopatía isquémica sometidos a cirugía de revascularización coronaria mediante puentes secuenciales tienen una menor recurrencia de eventos clínicos que los revascularizados utilizando puentes simples.

Método

Se revisaron los expedientes de 378 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2017. Se excluyeron inicialmente los pacientes que hubieran fallecido en el posoperatorio inmediato o tardío por causas distintas a una falla de los injertos colocados. Los pacientes incluidos en el estudio se dividieron en dos grandes grupos para determinar la recurrencia de eventos clínicos: 1) los que tuvieran un seguimiento completo en consulta externa y 2) los que hubieran interrumpido su seguimiento en consulta externa. Al primer grupo se le dio seguimiento a través de las notas clínicas de la consulta externa, mientras que al segundo grupo se le aplicó un cuestionario diseñado específicamente para evaluar la recurrencia de eventos clínicos por vía telefónica, eliminando todos aquellos pacientes a quienes no se les pudiera aplicar el cuestionario. Finalmente, se reportaron los eventos de acuerdo con el tipo de puente colocado en cirugía, y se establecieron dos grupos finales: puentes únicamente simples (n = 145) y puentes secuenciales o combinados (al menos uno simple y uno secuencial; n = 111) (Tablas 1 y 2).

En todo momento se mantuvo la total confidencialidad de los datos de los pacientes y nunca se divulgó información de ninguno de ellos (Fig. 1).

Figura 1 Diagrama de flujo que ilustra la metodología empleada. Angio-TC: angiografía por tomografía computarizada; CRC: cirugía de revascularización coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio. 

Resultados

El análisis de los datos demográficos mostró que ambos grupos eran sumamente homogéneos al comparar los porcentajes de pacientes que tenían un factor de riesgo asociado para desarrollar enfermedad coronaria (Tabla 1). La principal diferencia encontrada se relaciona con los tiempos quirúrgicos: en el grupo de puentes simples, el tiempo medio de pinzamiento aórtico fue de 71.37 ± 23 minutos, mientras que en el grupo de combinado/secuencial fue de 80.3 ± 24 minutos (p = 0.0035). De igual manera, se encontró que el tiempo promedio de circulación extracorpórea en el grupo simple fue de 116.24 ± 30 minutos, contrastando con el tiempo del grupo combinado, calculado en 134.78 ± 34 minutos (p < 0.001). Por otra parte, se encontró que el número promedio de puentes colocados en el grupo de puentes simples fue de 2.7, frente a 3.25 en el grupo combinado (p < 0.001). Finalmente, al analizar de forma individualizada lo anterior, encontramos que el tiempo promedio por cada puente tiende a ser menor en el grupo de puentes combinados (41.44 minutos en circulación extracorpórea y 24.69 minutos de pinzamiento por cada puente), comparado con el grupo de puentes simples (43 minutos en circulación extracorpórea y 26.4 minutos de pinzamiento por cada puente); sin embargo, no se encontró significancia estadística entre ambos grupos (p = 0.7) (Figs. 2 y 3). La proporción de recurrencia (eventos clínicos, infarto o mortalidad) según la técnica quirúrgica no fue estadísticamente diferente: secuencial 6.5% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2.6-12.6) y simple 4.8% (IC95%: 2-9.7%; p = 0.60; análisis bayesiano BF₁₀ = 0.37; evidencia moderada a no diferencia); todos por nuevo evento isquémico y un fallecimiento por grupo (Fig. 4). No hubo diferencias en el tiempo de seguimiento: secuencial 59 minutos (IC95%: 56-62) y simple 66 minutos (IC95%: 64-68). No encontramos diferencia en las tasas de incidencia de recurrencia: secuencial 1.99 eventos/10³ meses-paciente y simple 1.47 eventos/10³ meses-paciente (hazard ratio: 1.34; IC95%: 0.47-3.8; p = 0.58).

Figura 2 Comparación de los tiempos de circulación extracorpórea y de pinzamiento sin ajuste a injertos. 

Figura 3 Comparación de los tiempos de circulación extracorpórea y de pinzamiento con ajuste a injertos promedio por grupo. 

Figura 4 Comparación de las recurrencia entre ambos grupos. 

Discusión

En un estudio realizado por Mehta, et al.¹⁵, el uso de puentes secuenciales empleando la vena safena como hemoducto en CRC se asoció con una mayor falla del injerto a 1 año (obstrucción > 75% de la luz arterial) y con una mayor incidencia de eventos clínicos (infarto agudo de miocardio, necesidad de otra revascularización coronaria o muerte) a 5 años desde el procedimiento, en comparación con el uso de puentes simples del mismo hemoducto, lo cual no se vio reflejado en nuestro estudio, ya que la mayor parte de los hemoductos obstruidos en nuestra experiencia fueron arteriales y no venosos, simples y no secuenciales (Fig. 5). En contraste con lo anterior, en el estudio publicado por Kim et al.²⁰ se encuentra que la permeabilidad de los puentes secuenciales a mediano plazo es superior a la de los puentes simples, lo cual tampoco se vio de una manera clara en nuestro estudio, ya que los resultados extrapolados al tipo de puente individualizado fueron muy similares y no significativos. Por otra parte, Ouzounian et al.¹⁶ reportaron que el uso de puentes secuenciales no es un factor predictor de un mayor número de eventos adversos ni de un peor pronóstico a largo plazo al comparar pacientes que recibieron puentes secuenciales o puentes simples, siendo este estudio el que más concuerda con nuestros resultados, por lo que se puede especular que es la calidad de la técnica quirúrgica el principal determinante en el mantenimiento de la permeabilidad de un hemoducto tras la CRC (Tabla 1).

Figura 5 Estimadores de sobrevida en ambos grupos. 

Las limitaciones de este estudio se encuentran en que no consideramos el tiempo en terapia intensiva de cada grupo, y que también se podría haber contabilizado de forma independiente cada puente colocado y reportar eventos crudos, sin categorizar a los pacientes en un grupo combinado que podría ser una variable confusora. No haber valorado la permeabilidad también es una debilidad de este estudio, ya que considerando exclusivamente parámetros clínicos no puede saberse el grado de obstrucción real de las coronarias.

Conclusiones

El uso de puentes simples o de puentes secuenciales en la CRC no presenta diferencias significativas en cuanto a la recurrencia de eventos clínicos en los pacientes. Consideramos que la toma de decisiones terapéuticas con respecto a la técnica de revascularización debe ser individualizada en cada paciente. De igual manera, se demostró que los puentes secuenciales permiten realizar una revascularización más completa, y que esto podría ser de gran utilidad en aquellos pacientes que tengan un número limitado de puentes con las características adecuadas para la colocación de un injerto que se mantenga permeable a lo largo del tiempo.