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Introducción
La diástole es el período del ciclo cardíaco cuya afectación y consiguiente disfunción son críticas y necesarias para el desarrollo de insuficiencia cardíaca, en especial en los pacientes con función sistólica conservada1, lo cual tiene implicaciones para el pronóstico2. El estudio de la función diastólica de forma no invasiva, a través de la ecocardiografía, ha evolucionado en el tiempo, y los valores y parámetros utilizados han variado, de acuerdo con las guías de expertos. En el año 2016 se publicaron las recomendaciones de la American Society of Echocardiography (ASE) y la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI)3; estas guías hicieron énfasis en la simplificación de los parámetros a utilizar y se basaron en los más factibles y reproducibles. Además, se diferenciaban de las recomendaciones del año 2009 de la ASE y la European Association of Echocardiography (EAE)4, que utilizan algoritmos y parámetros más complejos.
La valoración no invasiva de parámetros hemodinámicos, a través de la determinación de la distensibilidad arterial sistémica (DAS) y la resistencia vascular periférica (RVS), demostró utilidad en la evaluación y el pronóstico de pacientes con afección valvular aórtica5,6. Este trabajo compara la prevalencia de disfunción diastólica (DD) de acuerdo con los criterios de estas dos guías y su relación con la DAS y la RVP, parámetros que indican afectación hemodinámica y podrían establecer el pronóstico, calculados en forma no invasiva.
Material y métodos
Población
Se incluyó en forma consecutiva a 306 pacientes de 40 o más años de edad derivados al centro de los autores para la realización de ecocardiograma Doppler, y que presentaran fracción de expulsión (FE) ≥ 50%. Se excluyó del estudio a los pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio, taquicardia sinusal (frecuencia cardíaca > 110 latidos por minutos), fibrilación o aleteo auricular en el momento del estudio, marcapasos definitivo implantado o enfermedad valvular cardíaca mayor de leve.
Evaluación ecocardiográfica
Todos los estudios ecocardiográficos se efectuaron con el equipo de ultrasonido Philips Afinity 50. La cuantificación de cámaras y función se realizaron según los lineamientos de las recomendaciones de ASE/EACVI del año 20157. Los tipos de hipertrofia ventricular se clasificaron de acuerdo con las nuevas indicaciones de la EACVI8.
Los parámetros de disfunción diastólica se cuantificaron en las vistas apicales. Las velocidades de llenado mitral (picos E y A) y el tiempo de desaceleración del pico E (TDE) se determinaron con el Doppler pulsado, a nivel de los extremos distales de los velos mitrales, en la apertura de la válvula mitral (con promedio de tres latidos consecutivos). Mediante Doppler tisular se calcularon las velocidades del anillo mitral lateral y septal (e y a) y se realizaron las correspondientes determinaciones de relaciones (E/A y E/e).
La medición de la velocidad de regurgitación tricuspídea se obtuvo a través de Doppler continuo y, con el uso de la ecuación simplificada de Bernoulli, se estableció el gradiente de presión ventriculoauricular derecho.
Mediciones hemodinámicas no invasivas
Todos los pacientes fueron objeto de medición no invasiva con esfigmomanómetro de la presión arterial durante el procedimiento. Se calculó la presión de pulso (PP) a través de la operación: presión arterial sistólica menos presión arterial diastólica. La presión arterial media (PAM) se determinó mediante el producto de la presión arterial sistólica por el tercio de la PP. Se realizó el cálculo de la DAS con la siguiente ecuación9:
DAS = volumen sistólico indexado/(PP)
La RVP se estableció a través de la siguiente fórmula10:
RVP = 80 x PAM/gasto cardíaco
Clasificación de la disfunción diastólica
Para determinar la DD a través de las guías del 2009 de ASE/EAE se tomaron en primera instancia los valores de e lateral y septal (> 10 y 8 respectivamente), junto con el volumen de la aurícula izquierda (>34 ml/m2); cuando estaban presentes estos parámetros se tomaron en cuenta los siguientes parámetros para determinar el grado de disfunción diastólica: relación E/A, TDE y relación e/e promedio. Fue necesario tener los parámetros positivos para establecer el grado de disfunción diastólica y, cuando los parámetros eran ambiguos, se consideró el grado de disfunción diastólica como indeterminado.
Para establecer DD a través de las guías del 2016 de ASE/EACVI se utilizaron cuatro parámetros: a) relación E/e promedio > 14; b) relación e septal < 7 o relación e lateral < 10; c) volumen auricular izquierdo > 34 ml/m2; d) velocidad de regurgitación tricuspídea > 2.8 m/s. Se necesitaron más del 50% de los parámetros positivos, que fueron posibles obtener, para determinar la presencia de DD. Si era positivo, la mitad de los parámetros obtenidos se consideró como indeterminado. Para la determinación del grado de DD se usaron los siguientes parámetros: relación E/A y la velocidad pico E. Con posterioridad se tomaron en cuenta: a) volumen auricular izquierdo > 34 ml/m2; b) velocidad de regurgitación tricuspídea > 2.8 m/s; c) relación E/e promedio > 14. Si dos de estos últimos parámetros eran positivos, se determinó el grado de DD; en caso de disponer de sólo dos criterios, debían ser ambos positivos. En caso de ser uno positivo y otro negativo se consideró el grado de DD como indeterminado.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) y las variables categóricas como porcentajes. La concordancia entre las dos clasificaciones se determinó con el coeficiente kappa. Las comparaciones entre individuos normales y DD con las variables hemodinámicas se efectuaron mediante la prueba de Rank Sum Test; y la comparación entre la función normal, indeterminada o disfunción diastólica de las guías del 2016 de ASE/EACVI con las medidas hemodinámicas se efectuó a través del análisis de varianza unidireccional o prueba de Kruskal-Wallis para variables continuas. La prueba chi cuadrada o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera, se emplearon para determinar diferencias de variables categóricas. Las variables dicotómicas que fueron estadísticamente significativas para la predicción de DAS < 0.60 ml.mmHg-1 y RVP > 1,400 mmHg.min.l-1 se sometieron a la prueba de regresión logística, para un análisis multivariado. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p = < 0.05. Estos análisis estadísticos se efectuaron con los programas STATICTIX 8.0, EPI INFO 6.0 y MedCalc.
Resultados
En este estudio se incluyó a 306 pacientes, de los cuales 59.2% fue del sexo femenino, con media de edad de 59.6 (± 10.4) (Tabla 1). El 85.6% de los pacientes no presentaba síntomas, el 2% tenía disnea de clase funcional (CF) I de la New York Heart Association, 11.6% con CF II y 0.6% con CF III. De los pacientes hipertensos, el 60.5% se hallaba bajo medicación antihipertensiva. De éstos, el 51.8% estaba tratado con un fármaco antihipertensivo, el 41% con dos y el 7.2% con tres o más. La factibilidad de obtener los cuatro parámetros que determinan la presencia de DD en las guías del 2016 de ASE/EACVI fue del 59.5%, la de tres parámetros de 40.2% y en 0.3% sólo se obtuvieron dos parámetros. Los parámetros que evalúan la DD en las guías del 2009 de ASE/EAE se obtuvieron en el 99.7%. No fue posible la determinación de la velocidad de regurgitación tricuspídea en el 41.2% de los casos.
Tabla 1 Características clínicas y ecocardiográficas de la población
| Variable | Valor |
|---|---|
| Edad (años) | 59.6 (± 10.4) |
| Sexo femenino (%) | 59.2 |
| Hipertensión arterial (%) | 63.4 |
| Diabetes (%) | 16.3 |
| Dislipemia (%) | 34.3 |
| Índice de masa corporal | 29.6 (± 5.59) |
| Obesidad (%) | 39.9 |
| FE (%) | 65.2 (± 5.59) |
| Volumen auricular izquierdo ( ml/m2) | 35.6 (± 8.02) |
| Índice de masa miocárdica (g/m2) | 102 (± 29.02) |
| Volumen al final de la diástole (ml) | 85.4 (± 23) |
| Volumen al final de la sístole (ml) | 30.9(± 10.5) |
| Hipertrofia excéntrica (%) | 41.8 |
| Hipertrofia concéntrica (%) | 10.8 |
| Relación E/A | 0.95 (± 0.34) |
| TDE (ms) | 222 (± 49.9) |
| Relación E/e promedio | 8.62 (± 2.9) |
| Velocidad de regurgitación tricuspídea (m/s) | 2.32 (± 0.34) |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 131.38 (± 18.87) |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 73.43 (± 10.1) |
| DAS (ml.mmHg-1) | 0.73 (± 0.23) |
| RVP (mmHg.min.l-1) | 1,436.53 (± 352.81) |
La prevalencia de DD, según las guías del 2009 de ASE/EAE, fue del 32.7%, mientras que del 22.9% (Fig. 1) de acuerdo con el algoritmo de las guías del 2016 de ASE/EACVI. En los pacientes con DD, según las guías del 2009 de ASE/EAE, los grados fueron: I, 42%; II, 30 %; III, 0%; e indeterminado, 28%. Cuando se clasificó la DD de acuerdo con las guías del 2016 de ASE/EACVI los grados fueron: I, 17.1%; II, 44.3%; III, 1,4%; e indeterminado, 37.2%.
La concordancia entre los criterios de DD de ambas guías fue moderado (coeficiente kappa, 0.56); de los 100 pacientes con criterios de DD a partir de las guías del 2009 de ASE/EAE, 42 se reclasificaron sin DD con los criterios de las guías del 2016 de ASE/EACVI (Tabla 2). De estos 42 pacientes, 40 (95%) se reclasificaron como indeterminados y 2 (5%) con función diastólica normal.
Tabla 2 Concordancia entre los criterios de DD (coeficiente kappa, 0.56; intervalo de confianza, 0.46-0.66; p = 0.051)
| Disfunción diastólica 2009 ASE/EACVI | |||
|---|---|---|---|
| Disfunción diastólica 2016 ASE/EACVI | Sí | No | |
| Sí | 58 | 12 | 70 (22.9%) |
| No | 42 | 194 | 236 (77.1%) |
| 100 (32.7%) | 206 (67.3%) | 306 | |
La media de DAS en los sujetos con DD, según las guías del 2009 de ASE/EAE, fue de 0.67 (± 0.22) ml.mmHg-1 y en aquéllos con función diastólica normal fue de 0.76 (± 0.20) ml.mmHg-1 (p = 0.0001). Los pacientes con DD, de acuerdo con las guías del 2016 de ASE/EACVI, tuvieron DAS media de 0.67 (± 0.22) ml.mmHg-1, mientras que los que presentaban función diastólica normal era de 0.75 (± 0.24) ml.mmHg-1 (p = 0.0007). La media de RVP de los pacientes con función diastólica normal, según las guías del 2009 de ASE/EAE, fue de 1,403 (± 338) mmHg.min.l-1 y con DD de 1,509 (± 366) mmHg.min.l-1 (p = 0.005). En los individuos con función diastólica conservada, según las guías del 2016 de ASE/EACVI, la RVP media fue de 1,412 (± 334) mmHg.min.l-1 y en aquéllos con DD dicho parámetro fue de 1,523 (± 390) mmHg.min.l-1 (p = 0.018).
Con base en las guías del 2016 de ASE/EACVI, los pacientes indeterminados presentaron media de DAS menor que los sujetos con función diastólica normal (0.73 ml.mmHg-1 vs. 0.76 ml.mmHg-1, respectivamente) y mejor perfil respecto de los pacientes con DD (p = 0.005 para los tres grupos). Igual comportamiento presentó la RVP, la cual fue de 1,516 mmHg.min.l-1 para los pacientes con DD, 1,478.41 mmHg.min.l-1 para los individuos indeterminados y 1,385 mmHg.min.l-1 para los enfermos con función diastólica normal (p = 0.009).
Entre los pacientes con criterios suficientes para DD, según ambas guías, se encontró un mayor número de sujetos con RVP >1,400 mmHg.min.l-1 y DAS < 0.60 ml.mmHg-1 que entre los pacientes sin criterios suficientes para DD (Fig. 2).
Figura 2 Prevalencia de RVP > 1,400 mmHg.min.l-1 y DAS < 0.60 mmHg.min.l-1 según la presencia o ausencia de DD.
Resultaron variables predictoras de DAS < 0.60 ml.mmHg-1, hipertensión arterial (HTA) (p = < 0.0001), dislipemia (p = 0.017), obesidad (p = 0.015), tabaquismo (p = 0.015), la DD según las guías del 2009 de ASE/EAE (p = 0.003) y la DD según las guías del 2016 de ASE/EACVI (p = 0.009). En el análisis multivariado, la HTA persiste como única variable predictora de DAS < 0.60 ml.mmHg- 1 (p = 0.0034) (Tabla 3).
Tabla 3 Regresión logística de variables predictoras de DAS < 0.60 ml.mmHg-1
| Variables | Coeficiente | Error estándar | P |
|---|---|---|---|
| Constante | -2.30540 | 0.32239 | 0.0000 |
| Dislipemia | 0.31155 | 0.28479 | 0.2740 |
| Obesidad | 0.44915 | 0.27653 | 0.1043 |
| HTA | 0.96627 | 0.32952 | 0.0034 |
| Tabaquismo | 0.62080 | 0.40682 | 0.1270 |
| 2009 ASE/EACVI | 0.48730 | 0.34743 | 0.1607 |
| 2016 ASE/EACVI | 0.17517 | 0.37606 | 0.6414 |
Las variables predictoras de RVP > 1,400 mmHg.min.l-1 fueron HTA (p = 0.001), diabetes (DBT) (p = 0.045), DD según las guías del 2009 de ASE/EAE (p = 0.0008) y DD según las guías del 2016 de ASE/EACVI (p = 0.013). En el análisis de regresión logística persisten como variables predictoras la DBT (p = 0.0395), HTA (p = 0.0111) y la DD según las guías del 2009 de ASE/EAE (p = 0.0263) (Tabla 4).
Discusión
La evaluación de la función diastólica a través de la ecocardiografía Doppler comienza con la medición de las velocidades del flujo transmitral a nivel de los extremos distales de los velos mitrales y sus cambios con la edad, la normalidad y los diferentes trastornos11. La marcada dependencia de las condiciones de carga hizo necesario contar con otros parámetros que reflejaran en forma más precisa el grado de compromiso diastólico y la determinación de las presiones de llenado12. La velocidad de excursión del anillo mitral se agregó al estudio de la función diastólica y su cociente con la velocidad del flujo transmitral13. Estos parámetros junto con la medición del volumen auricular izquierdo y la velocidad de regurgitación tricuspídea emergieron como los parámetros de evaluación medulares de la función diastólica. Sus criterios de utilización variaron desde la complejidad de las guías del 2009 de ASE/EAE hasta un intento de simplificación de las guías del 2016 de ASE/EACVI.
En este trabajo se identificó una disminución significativa (p = < 0.0001) de la prevalencia de DD según los criterios del 2009 de ASE/EAE (32.7%) respecto de los cálculos de las guías del 2016 de ASE/EACVI (22.9%). Esta disminución de la prevalencia, a pesar de ser estadísticamente significativa, es de menor cuantía que la publicada en el trabajo de Almeida, et al.14, en el cual la prevalencia de las guías del 2009 de ASE/EAE fue del 38.1% y la del 2016 de ASE/EACVI de 1.4%. En el estudio de los autores, la concordancia entre ambas guías fue moderada (coeficiente kappa = 0.56), diferente al citado estudio, en el que la concordancia fue pobre entre ambas guías (coeficiente kappa = 0.18). Resulta notorio que en el estudio de Almeida, et al., el porcentaje de factibilidad de obtener los cuatros parámetros de las guías del 2016 de ASE/EACVI fue del 98.4% y en el estudio de los autores fue del 59.5%; la velocidad de regurgitación tricuspídea fue la variable menos factible de obtener (58.8% de los pacientes). Este trabajo concuerda con estudios poblacionales de valoración de la presión arterial pulmonar sistólica, en los que la factibilidad de sus cálculos, a través de la medición de la regurgitación tricuspídea, es del 62 a 69%15,16.
Por otro lado, en un estudio reciente se observó17 en pacientes con sepsis que las guías del 2016 de ASE/EACVI identificaban mayor prevalencia e incidencia en el seguimiento de DD que las guías del 2009 de ASE/EAE, sin diferencias tan marcadas tanto en la prevalencia como en la incidencia de DD entre ambas guías, como sucede en el estudio de los autores, aunque con resultados antagónicos; esto es probable en el contexto clínico diferente en el que se realizó la valoración de la diástole.
Los factores de riesgo cardiovasculares producen menor capacidad de la pared arterial para adaptarse a los volúmenes y las presiones que se transmiten desde el ventrículo izquierdo y aumentan la resistencia (poscarga) periférica a la cual se debe enfrentar, con la consiguiente elevación de las presiones de llenado ventricular izquierdo para mantener el gasto cardíaco. Los parámetros hemodinámicos no invasivos (DAS y RVP), que reflejan esta afectación, mostraron valores alterados en los pacientes con DD de ambas guías estudiadas, sin diferencias sustanciales entre ambas. La presencia de DD, de acuerdo con las dos guías, fueron predictoras de DAS < 0.60 ml.mmHg- 1 y de RVP > 1,400 mmHg.min.l-1, en el análisis univariado. Sólo la DD establecida por las guías del 2009 de ASE/EAE fue predictora independiente de RVP > 1,400 mmHg.min.l-1. Los autores identificaron diferencias en los perfiles hemodinámicos de los pacientes catalogados como normales, indeterminados o DD de acuerdo con las guías de 2016, lo que revela que los individuos considerados como indeterminados tienen un perfil hemodinámico peor que los pacientes normales y un mejor estado hemodinámico, no invasivo, respecto de aquéllos con disfunción diastólica. Estudios recientes mostraron la capacidad de las guías del 2016, en cuanto a la sensibilidad y especificidad, para predecir la elevación de las presiones de llenado, evaluadas en forma invasiva18; en este estudio, la capacidad de predicción entre ambas guías no fue sustancialmente diferente. Esto es similar al estudio de los autores en el que ambas clasificaciones mostraron capacidad predictora para la presencia de alteraciones hemodinámicas, medidas en forma no invasiva, con una discreta superioridad de las guías del 2009 de ASE/EAE, ya que esta última resultó predictora independiente de RVP > 1,400 mmHg.min.l-1.
Conclusión
Las guías del 2016 de ASE/EACVI reducen la prevalencia de disfunción diastólica en relación con las guías del 2009 de ASE/EAE. Ambas guías predicen alteración en la DAS y RVP. La potencia predictiva de sufrir alteraciones hemodinámicas, a través de la medición no invasiva de la DAS y RVP, es ligeramente superior en las guías del 2009 de ASE/EAE en comparación con las del 2016.
