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Introducción
La insuficiencia valvular mitral sugiere una disminución del flujo anterógrado que suministra el ventrículo izquierdo, lo cual genera una respuesta contráctil adaptativa para compensar, en cierta medida, la reducción del volumen sistólico; esto causa por lo general una mayor fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI)1. Tal aumento de la FEVI es característico de los ventrículos con buena reserva contráctil, de tal modo que puede considerarse una disfunción ventricular si un paciente con insuficiencia mitral moderada o grave registra valores de FEVI cercanos a los de referencia. En consecuencia, el valor aislado de la FEVI no permite que ciertos pacientes con insuficiencia cardíaca puedan clasificarse y tratarse de forma correcta de acuerdo con las guías, cuyas recomendaciones se ajustan muchas veces a la condición de la misma FEVI.
Se ha demostrado que en individuos con insuficiencia cardíaca las regurgitaciones mitrales son muy frecuentes2, por lo que un porcentaje considerable de pacientes podría tener disfunción sistólica no detectada con valores de FEVI en apariencia normales o preservados, lo que impide establecer el diagnóstico.
El objetivo de esta investigación es obtener un porcentaje preciso del volumen expulsado en sentido anterógrado en pacientes con insuficiencia mitral, por medio de una fórmula que, a partir de la fracción regurgitante, permita corregir el valor de la FEVI y demostrar la existencia de una disfunción ventricular no sospechada.
Métodos
Para calcular la FEVI corregida (FEVIC) por ecocardiografía se requieren tres datos:
FEVI
VLR mitral
Fracción regurgitante de la insuficiencia mitral (FR)
Para calcular el VLR pueden emplearse dos métodos:
Medición del área del hemisferio de isovelocidad proximal (PISA)
Ecuación de continuidad
Si se emplea el método PISA entonces:
VLR = [EROA (cm2) x ITV IM (cm)]
En esta fórmula, EROA es el área del orificio regurgitante y la ITV IM la integral de la curva tiempo-velocidad del chorro del flujo de la insuficiencia mitral, obtenida con Doppler de onda continua.
Si se utiliza la ecuación de continuidad deben calcularse y restarse entre sí los volúmenes de flujo transmitral (VLVM) y flujo transaórtico (VLAo):
VLVM = área del anillo mitral x ITV del anillo mitral
VLAo = área del anillo aórtico x ITV del anillo aórtico
En estas fórmulas, ITV es la integral tiempo-velocidad. La fórmula del VLR es entonces:
VLR = VLTM - VLAo
Al calcular el VLR por cualquiera de ambos métodos se determina la fracción regurgitante (FR) de la insuficiencia mitral, es decir, el porcentaje de todo el volumen expulsado del ventrículo izquierdo que resulta regurgitado a la aurícula izquierda:
FR = (VLR/VLVM) x 100
La FEVI corregida (FEVIcorr) se calcula entonces de la siguiente manera:
FEVIC = (1 - FR) FEVI
Este estudio postula la necesidad de corregir la FEVI como procedimiento regular en la práctica ecocardiográfica. Se toma un valor de FEVI de 50% como valor de corte para el análisis, dado que esa cifra es el valor de corte para definir disfunción ventricular según las guías vigentes3; la finalidad es detectar, entre otros objetivos, casos nuevos de FEVI en valores limítrofes o reducidos. Asimismo, se depura el conocimiento acerca de los procedimientos más adecuados para dicha corrección, de manera específica:
Estudiar la concordancia entre dos métodos diferentes (PISA y ecuación de continuidad) para calcular la FR.
Verificar la correlación entre la derivada de presión/derivada de tiempo (dP/dT) del chorro de insuficiencia mitral, tanto con la FEVI original como con la FEVIc.
Determinar qué porcentaje de pacientes con insuficiencia mitral y función ventricular normal (FEVI ≥ 50%) debe reclasificarse como casos de disfunción sistólica (FEVI < 50%).
Establecer el porcentaje de pacientes con insuficiencia mitral y función ventricular moderadamente reducida (FEVI de 40-49.9%) que tiene una FEVI corregida < 40%, y por tanto reclasificarlos como enfermos con insuficiencia cardíaca con FEVI reducida.
Precisar el porcentaje de pacientes con insuficiencia mitral que tienen FEVI corregida < 30% (disfunción sistólica grave), lo cual puede llevar en casos seleccionados a indicar el implante de desfibriladores o resincronizadores, y que antes no eran elegibles por el simple criterio de la FEVI, según las guías vigentes3.
Entre el 1 de mayo de 2017 y el 1 de noviembre de 2018 se incluyó a 114 pacientes con insuficiencia mitral en los laboratorios de ecocardiografía involucrados, en El Salvador, México, República Dominicana y Argentina. Se obtuvo la autorización para la ejecución del estudio por parte de los comités de ética de todos los hospitales y clínicas participantes.
Inclusión
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Ritmo regular con frecuencia cardíaca de 50 a 100/min.
Imágenes bidimensionales o tridimensionales de alta calidad de los planos valvulares y ventrículo izquierdos.
Registro Doppler pulsado nítido de los flujos transmitral y transaórtico a nivel de los planos anulares.
Hemisferio de isovelocidad proximal cuantificable.
Chorro de insuficiencia mitral susceptible de medición con el Doppler de onda pulsada.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Estenosis mitral.
Ritmo diferente del sinusal durante el ecocardiograma.
Insuficiencia aórtica más allá de la regurgitación mínima, con vena contracta > 3 mm, o EROA (área de orificio regurgitante) > 0.1 cm2.
Cortocircuitos intracardíacos o extracardíacos (se incluye al paciente si tan sólo se trata de agujero oval permeable).
Pacientes con dispositivos: marcapasos, cardiodesfibriladores implantables o resincronizadores, dispositivos de asistencia ventricular. Se permitió incluir algunos casos en los que el paciente implantado se encontraba en ritmo nativo (sin ninguna estimulación) durante las mediciones.
Se registraron las siguientes variables clínicas/antropométricas: género, edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), área de superficie corporal (ASC), presión arterial (sistólica, diastólica y media). Se revisaron los electrocardiogramas para descartar criterios de exclusión y se registró la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, nefropatía crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. También se confirmó si existía una indicación para tratamiento de resincronización cardíaca o implante de desfibrilador automático.
Procedimientos ecocardiográficos
Los estudios ecocardiográficos se realizaron con los equipos Siemens Acuson SC 2000, Acuson X700, GE Vivid 7, GE Vivid 3 PRO, GE Vivid S6, ESAOTE My Lab 50 y Phillips Epic 7c.
Se tomaron las siguientes mediciones:
1.FEVI según los procedimientos ampliamente detallados en las publicaciones médicas4: volúmenes ventriculares izquierdos al final de la diástole (VfDVI) y la sístole (VfSVI), volumen latido (VL); FEVI, mediante planimetría de área longitud en dos planos, Simpson o ecocardiografía tridimensional.
2. Corrección de la FEVI.
a.Medición del volumen latido regurgitante a la aurícula izquierda (VLR). Esto puede realizarse de dos maneras:
Método de medición del área del hemisferio de isovelocidad proximal (PISA)5-7
b.Cálculo de la fracción regurgitante (FR).
c.Aplicación de la fórmula de corrección de FEVI.
Procedimientos específicos
MÉTODO DE ÁREA DE ISOVELOCIDAD PROXIMAL (PISA) PARA CUANTIFICAR LA INSUFICIENCIA MITRAL
Diámetro del anillo mitral en mesodiástole, cálculo del radio (diámetro/2) y área del anillo (radio al cuadrado multiplicado por 3.1416).
Integral tiempo-velocidad del flujo transmitral (ITV VM) a nivel del anillo.
Radio y área de isovelocidad proximal (PISA) del chorro de insuficiencia mitral.
Velocidad de aliasing (Nyquist).
Integral tiempo-velocidad del chorro de insuficiencia mitral (ITV IM).
Derivada de presión/tiempo (dP/dT) de la aceleración del chorro de insuficiencia mitral.
Área del orificio regurgitante (EROA).
Integral tiempo-velocidad del chorro de insuficiencia mitral (ITV IM).
·Área del anillo mitral.
Volumen latido transmitral (VLVM).
MÉTODO POR ECUACIÓN DE CONTINUIDAD
Área del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Integral tiempo-velocidad del flujo aórtico (ITV Ao).
Volumen latido aórtico (VLAo).
Área del anillo mitral.
Integral tiempo-velocidad del flujo diastólico mitral (ITV VMd) a nivel del anillo.
Volumen latido mitral (VLVM):
Medición de la diferencia entre los volúmenes anterógrados de ambas válvulas (mitral menos aórtica) para disponer del dato de VLR.
En la figura 1 se muestran imágenes representativas de los procedimientos de medición y cálculo descritos. Se registraron los resultados por ambos métodos, además del promedio de VLR, FR y las respectivas FEVI corregidas.
Figura 1 Procedimientos ecocardiográficos. A: Anillo aórtico en sístole (equivale al tracto de salida del ventrículo izquierdo). B: Integral tiempo-velocidad de flujo a nivel del anillo aórtico. C: Diámetro del anillo mitral en la mesodiástole. D: Integral tiempo-velocidad de flujo a nivel del anillo mitral. E: Chorro de insuficiencia mitral, ajuste de la velocidad de aliasing y medición del radio de isovelocidad proximal. F: Integral tiempo-velocidad del chorro de insuficiencia mitral. G: Medición de dP/dT.
Otras mediciones
Con la finalidad de disponer de más elementos de juicio para la valoración de la función sistólica se cuantificó también la derivada de presión/tiempo (dP/dT) de la aceleración del chorro de insuficiencia mitral.
Se estudiará a un subgrupo de pacientes en el que pueda medirse el strain longitudinal global y se tabularán sus datos para fines de otra investigación en paralelo a cargo del mismo equipo.
Todos los resultados deben ser el promedio de al menos tres mediciones y registrarse de modo digital.
Análisis estadístico
El análisis estadístico incluyó:
Método de Bland-Altman para valorar la concordancia entre los valores de fracción regurgitante obtenidos por métodos PISA y ecuación de continuidad.
Estudio de correlación (Pearson) entre los valores de potencia ventricular (integral presión-tiempo, equivalente a fuerza-tiempo) usando el valor de dP/dt de la aceleración del chorro de insuficiencia mitral, contra los valores de FEVI, corregida y sin corregir.
El porcentaje de pacientes estudiados con FEVI corregida se reclasificaría en términos del diagnóstico: FEVI normal (≥ 50%8), FEVI intervalo medio (40% - 49.9%), FEVI reducida (< 40%), FEVI gravemente reducida (≤ 30%).
Valorar el porcentaje de pacientes estudiados con FEVI corregida que se convertiría en nuevos pacientes elegibles para TRC o implante de cardiodesfibrilador (o previamente excluidos por la FEVI sin corregir).
Resultados
Un total de 114 pacientes se incluyó en la muestra final. El sexo femenino (n = 60) predominó sobre el masculino (n = 54): 52.6 vs. 47.4%. La media de edad fue de 66.4 ± 15.7 años (intervalo, 18-94 años). Las variables clínicas se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Distribución de pacientes de acuerdo con las características clínicas al momento de la inclusión
| Variable clínica | n | % |
|---|---|---|
| Edad > 65 años | 71 | 62.3 |
| Hipertensión arterial | 58 | 54.7 |
| Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) | 30 | 26.3 |
| Diabetes mellitus | 22 | 20.7 |
| Neumopatía crónica | 3 | 2.8 |
| Nefropatía crónica | 14 | 13.2 |
| Insuficiencia cardíaca | 44 | 38.6 |
| FEVI ≥ 50% | 35 | 30.7 |
| Enfermedad coronaria | 19 | 16.7 |
| Cardiomiopatía no isquémica | 19 | 16.7 |
| Cardiopatía chagásica | 4 | 3.8 |
| Bloqueo avanzado de rama izquierda del haz de His | 12 | 10.5 |
IMC: índice de masa corporal; FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
La mayoría de los casos era de insuficiencia mitral leve (FR < 30%) con 61 (53.5%); 18.4% de los casos (n = 21) se consideró de repercusión grave (FR > 50%); los restantes 32 (28.1%) tenían insuficiencia mitral moderada. En cuanto a las causas de las regurgitaciones, según la clasificación de Carpentier, se registraron 65 casos del tipo I (57%), 11 de tipo II (movilidad excesiva, prolapso mitral, incluido un caso de síndrome de Marfan), ningún caso del tipo IIIA y 38 casos del tipo IIIB, por tethering del aparato subvalvular (n = 38) causados por dilatación ventricular izquierda.
El cálculo de la FR por ecuación de continuidad fue posible en todos los pacientes, excepto en 3 (97.4%); el método PISA fue técnicamente satisfactorio en 89 pacientes (78.9%) y la causa más frecuente de falta de aplicación fue la presencia de más de un chorro de regurgitación mitral, seguido de hemisferios con pobre definición. La concordancia entre los dos métodos de cálculo de la FR (que fue posible valorar en 87 casos, 76.3% de todos los estudios) fue muy alta y satisfactoria dado que se logró en el 97.7% de los ecocardiogramas, con un margen de error < 5% mediante el método de Bland-Altman (Fig. 2). Por esa razón se decidió promediar ambos valores cuando estuvieran disponibles, para el procesamiento ulterior de la información, es decir, el cálculo de la FEVI corregida.
Figura 2 Efecto de la corrección de la insuficiencia mitral en la hemodinamia; ejemplos basados en ecocardiografía, vistas apicales de cuatro cámaras. A: Un paciente sin morbilidad ni insuficiencia mitral, con FEVI normal de 63%. B: Paciente hipertenso con la misma FEVI, pero con insuficiencia mitral con fracción regurgitante (FR) del 25%. Al aplicar la fórmula correctiva, la FEVI anterógrada desciende hasta 47.2%; esto da lugar a que el volumen sistólico (VS) y el gasto cardíaco (GC) se vean también mermados.
Al corregirse las FEVI, una gran proporción de los pacientes debió reclasificarse en cuanto a la calidad de su función ventricular izquierda (51 de 114, 44.7% de casos). De 79 sujetos con FEVI normal (> 50%) sólo 32 se mantuvieron en la misma categoría; en el grupo con FEVI de 40 a 49.9%, el grupo se incrementó de 6 a 23 pacientes; por su parte, en el de FEVI reducida (< 40%), los pacientes aumentaron de 29 a 59; en particular en aquéllos con FEVI < 30%, la cantidad de sujetos se incrementó de 21 a 41 (Fig. 3). Un ejemplo del efecto de la corrección de la FEVI sobre la hemodinamia se presenta en la figura 2 al comparar dos ventrículos con idéntica FEVI, uno sin valvulopatía y otro con insuficiencia mitral.
Figura 3 Gráfica de Bland-Altman para confirmar la concordancia entre métodos para cálculo de la fracción regurgitante de insuficiencia mitral. PISA: área de superficie de isovelocidad proximal; EQC: ecuación de continuidad.
Se realizó análisis ANOVA para muestras repetidas de las FEVI antes y después de la corrección y se identificó una diferencia estadísticamente muy significativa (p < 0.0001). Los casos en que hubo cambio de categoría de FEVI de acuerdo con la gravedad de la insuficiencia mitral se describen en la tabla 2.
Tabla 2 Reclasificación de pacientes a diferentes categorías de FEVI de acuerdo con la gravedad de la insuficiencia mitral
| Gravedad de la insuficiencia mitral | n | Casos reclasificados | % |
|---|---|---|---|
| Leve (FR < 30%) | 61 | 21 | 22.9 |
| Moderada (FR = 30-49.9%) | 32 | 19 | 56.2 |
| Grave (FR > 50%) | 21 | 11 | 52.4 |
| Todos los grados de insuficiencia mitral | 114 | 51 | 44.7 |
FR: fracción regurgitante.
Se ha planteado que es razonable determinar un valor de corte de dP/dT de 1,000 mmHg/s para definir disfunción sistólica con este medio solo9. La correlación entre FEVI y dP/dT fue positiva pero débil, un aspecto ya descrito en las publicaciones médicas9, aunque al correlacionar FEVI corregida con dP/dT el coeficiente de Pearson mejora discretamente, desde 0.457 hasta 0.547 (p = 0.6335, sin diferencia significativa; Fig. 5).
Figura 4 Clasificación de los pacientes con insuficiencia mitral en cuanto a la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) antes (barras azules) y después de la corrección (barras rojas). n = número de casos.
Figura 5 A: Correlación entre FEVI y dP/dT. B: FEVI corregida (FEVIc) y dP/dT mediante el coeficientes de Pearson.
Si se toman en cuenta las guías vigentes para el implante de cardiodesfibriladores automáticos y de tratamiento de resincronización cardíaca, se determinó el número de los 114 pacientes que podían ser elegibles para el tratamiento con dispositivos según fuera su FEVI corregida. Un total de 13 pacientes (11.4%) calificaría, hipotéticamente, al considerar su clínica y el valor de su FEVI corregida; 10 de estos casos tenían una FR entre 30 y 50% y 3 una FR > 50%; ningún paciente con insuficiencia mitral leve calificó para dispositivos. En 11 casos se satisfarían los criterios para implante de DAI y dos de los 12 pacientes con bloqueo avanzado de rama izquierda requerirían DAI + TRC.
Discusión
Esta comunicación propone una fórmula correctiva relativamente sencilla para valorar el volumen expulsado a la circulación general en enfermos con IM significativa, más allá del valor de FEVI que se obtiene de los estudios efectuados. Implica a su vez que muchos pacientes deben reclasificarse en cuanto a la calidad de su función ventricular izquierda, al menos desde el criterio del valor de la FEVI. Este estudio pertenece al ámbito del mundo real ya que es una muestra final de pacientes consecutivos, no preseleccionados, con diferentes afecciones subyacentes, típicos consultantes de cardiología general; esto permite pensar en que los resultados pueden también extrapolarse a poblaciones mucho más grandes.
La clave para una corrección de la FEVI es un cálculo de calidad de la fracción regurgitante de la insuficiencia mitral. Aunque hay dos métodos ecocardiográficos validados, existen notorias limitantes que afectan a ambos, en especial al PISA, en cuanto a la medición del EROA. Sin embargo, en este estudio se ha demostrado un alto valor de concordancia entre PISA y ecuación de continuidad, a tal grado que si un método no es fiable el otro puede emplearse con el suficiente grado de confianza.
No sorprende la muy modesta correlación entre FEVI y dP/dT del chorro de insuficiencia mitral. Ambos parámetros se ven muy influidos por las condiciones de carga y por eso ninguno de ellos es adecuado para valorar la reserva inotrópica. Aunque hay una discreta mejoría de la correlación al corregir la FEVI, los autores creen que el valor de dP/dT podría ser más útil como valoración secuencial de pacientes y menos como método de tamizaje para diagnóstico de disfunción ventricular.
Estos resultados podrían tener repercusiones importantes en el ámbito clínico porque podrían explicar por qué hay a menudo una discordancia entre síntomas y FEVI o entre FEVI y otros parámetros basados en imágenes, como la ecocardiografía de strain10. Por otra parte, los diagnósticos basados en valores de corte de FEVI, como catalogar a un paciente como afectado de insuficiencia cardíaca con función ventricular preservada o reducida, podrían y quizás deberían modificarse a la luz de estos nuevos valores corregidos de FEVI. Más aún, las decisiones terapéuticas fundamentadas en la FEVI11 (uso de ciertos fármacos, implante de TRC o indicación de DAI) podrían tomarse de manera más temprana y oportuna, como es el caso de los 11 pacientes aptos para implante de dispositivos.
Conclusión
La corrección de la FEVI con la fórmula propuesta deber ser un procedimiento habitual en cardiología; la fórmula misma podría incorporarse a los paquetes de cálculo de los equipos de ecografía. Se necesita más investigación para los casos excluidos aquí, como los pacientes con estimulación artificial y aquellos que se hallan bajo ritmo no sinusal.
¿Qué se sabe en realidad de este tema?
La insuficiencia mitral es frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Muchas decisiones terapéuticas dependen de una medición óptima de la FEVI.
La FEVI valora de modo indirecto la función sistólica pero rara vez se calcula tras considerar el valor real del volumen sistólico anterógrado si hay insuficiencia mitral.
¿Qué nuevos aportes existen?
La corrección de la FEVI puede efectuarse de modo rápido y eficiente con el empleo de una sencilla fórmula: (1-FR) x FEVI.
La FEVI corregida permite reclasificar a los pacientes afectados de insuficiencia mitral con respecto a la calidad de su función ventricular izquierda.
Al reclasificar la función ventricular izquierda con base en un valor corregido de FEVI (< 30 o 35%), se abren opciones para considerar ciertos tratamientos como resincronización o implante de cardiodesfibriladores.
