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Introducción
La fibrilación auricular (FA) representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovasculares y su prevalencia aumenta con la edad. Por lo regular se ha definido la FA no valvular (FANV) como aquélla en ausencia de enfermedad valvular reumática (estenosis mitral al menos moderada) y prótesis valvular cardiaca mecánica1.
Los fármacos antivitamina K (AVK) se han utilizado de forma sistemática para la prevención de episodios tromboembólicos en pacientes con FA durante décadas. Aunque los AVK se han demostrado efectivos en la reducción de ictus isquémicos en múltiples estudios clínicos aleatorizados, existen diversas razones que han dado lugar a su infrautilización: el estrecho espectro terapéutico, las interacciones con fármacos y alimentos, y la exigencia de una estricta vigilancia periódica del INR2-6. A su vez, en estudios nacionales se ha documentado un escaso control de la anticoagulación con AVK y su posible relación con factores, como enfermedad renal, consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos o antiagregantes, falta de tratamiento con bloqueadores de los receptores de la angiotensina, sexo femenino, diabetes mellitus, hábitos dietéticos y polimedicación. En estos estudios nacionales se ha identificado un mal control de los grados de anticoagulación, que oscila entre 39.4 y 47.3% de los pacientes, determinado mediante el tiempo en rango terapéutico (TRT) calculado mediante la fórmula de Rosendaal7-10.
Durante los últimos años se ha observado el desarrollo de nuevos fármacos anticoagulantes directos (ACD) que inhiben a la trombina o al factor Xa11-14. Estas moléculas ofrecen una ventaja potencial frente a la AVK, ya que disponen de un perfil farmacológico más predecible, una toma diaria fija y menos interacciones farmacológicas y alimentarias. En sus diferentes estudios clínicos fundamentales, y con posterioridad en grandes registros en vida real, han demostrado al menos igual seguridad y eficacia frente a la AVK para la prevención de ictus y tromboembolismo sistémico, datos que se han confirmado en recientes metaanálisis15. Sin embargo, estos resultados parecen diferir según sean las áreas geográficas y la población estudiada16.
A la luz de la nueva evidencia, las guías de práctica clínica para el tratamiento de la FA, europeas y americanas1, proponen como primera opción el uso de un ACD en pacientes con FANV. Sin embargo, la implementación en la práctica clínica por parte de los profesionales en la vida real es inferior a la esperada12.
El objetivo fue conocer el tratamiento de anticoagulación oral de pacientes con FANV en esta área y analizar por un lado el control de los grados de anticoagulación en pacientes en tratamiento con AVK y los posibles factores relacionados con un mal control y, por el otro, los efectos cardiovasculares adversos mayores (ECAM) ocurridos en el grupo de los ACD respecto de la AVK (acenocumarol) en el área hospitalaria de los autores.
Pacientes y métodos
Se diseñó un estudio de cohortes prospectivo y observacional en el que se incluyó a pacientes con FANV atendidos en las consultas externas del Servicio de Cardiología del hospital durante un periodo de tres meses consecutivos (mayo a julio de 2015). Los criterios de inclusión fueron el temporal y el diagnóstico de FANV, al margen de su edad y sexo. Se excluyó a los pacientes diagnosticados con fibrilación auricular valvular, es decir, los pacientes con prótesis valvular mecánica o individuos con estenosis mitral al menos moderada y quienes no concedieron su consentimiento para la recolección de datos. Los pacientes que acuden a las consultas externas del Servicio de Cardiología los deriva el médico de atención primaria, otros especialistas o el seguimiento tras una hospitalización en el Servicio de Cardiología. El comité ético correspondiente del centro hospitalario aprobó el protocolo del estudio en el año 2015.
La asignación de uno u otro fármacos a los pacientes ha sido una libre elección de los diferentes médicos que han instituido el tratamiento. Los factores que han guiado esta elección han sido la experiencia personal de cada profesional, las características clínicas del paciente y las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes. De esta forma se ha intentado describir las características de la anticoagulación en la práctica clínica diaria, sin influencias externas que determinen la asignación del tratamiento, y sin ninguna injerencia de los fabricantes.
Se recogieron datos demográficos, clínicos y analíticos y se realizó un seguimiento clínico prospectivo a 18 meses.
Se analizaron las diferencias clínicas, analíticas y la aparición de ECAM entre los grupos de AVK y ACD durante el seguimiento, que incluían muerte cardiovascular y total, episodios hemorrágicos (ictus hemorrágico, sangrado intracraneal, sangrado gastrointestinal mayor) y eventos isquémicos (ictus isquémicos, embolia periférica, infarto del miocardio). Para la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico se utilizaron las escalas recomendadas, CHA2DS2-VASc, CHADS2 y HASBLED1,17,18.
En el área hospitalaria de los autores se utilizó acenocumarol como AVK en todos los casos. Para el cálculo del grado de control de la anticoagulación con AVK se usó el TRT por el método directo y por la fórmula de Rosendaal19. Se consideró mal control cuando el TRT no alcanzó el 65% (grupo A) y buen control (grupo B) cuando superaba el 65%. Se analizaron diferencias entre ambos grupos.
Las variables discretas se presentan como número y porcentaje y se compararon con la prueba de la χ2 o con la prueba exacta de Fisher (si los valores esperados en las celdas eran menor que 5). Las variables continuas se presentan en forma de media ± desviación estándar y se compararon mediante la prueba de la t de Student. Las variables continuas que no tenían una distribución normal se presentan como mediana y rango intercuartílico. En el caso de distribuciones asimétricas se utilizó una prueba no paramétrica (U de Mann-Whitney). El análisis multivariado se basó en regresión logística y la prueba de riesgos proporcionales de Cox para identificar factores de mortalidad en el seguimiento. Los modelos multivariados se aplicaron mediante las variables seleccionadas que estadísticamente se relacionaban en el análisis univariado. La curva ROC (Receiver Operating Characteristic) se empleó para determinar el valor predictivo del modelo obtenido en el estudio multivariado de regresión logística. Para evaluar diferencias entre los grupos de AVK y ACD, así como entre el grupo con INR bien y mal controlado, se utilizó un modelo de riesgos proporcional con regresión de Cox para el análisis de efectos adversos en el seguimiento (presentados como razones de riesgo [HR] con sus intervalos de confianza).
Por último, la probabilidad de supervivencia y eventos en el seguimiento se ha calculado mediante la prueba de Kaplan-Meier y la prueba log rank de Mantel se usó para comparar las curvas de supervivencia entre subgrupos. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS 22. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor que 0.05.
Resultados
Perfil clínico y tratamiento de pacientes con FANV
Hasta 127 pacientes (46.5%) recibieron AVK (grupo 1), 116 (42.5%) un ACD (grupo 2) y 30 (11%) no recibieron ningún tratamiento (grupo 3). En el grupo 2, el 8.7% de los pacientes recibió dabigatrán (110 mg/12 h), el 3.3% dabigatrán (150 mg/12 h), el 11.4% rivaroxabán (20 mg/24 h), el 4.4% rivaroxabán (15 mg/24 h), el 7.4% apixabán (5 mg/12 h) y el 7.4% apixabán (2.5 mg/12 h). Sólo el 73% de los pacientes que recibieron un ACD tomaba la dosis recomendada según la ficha técnica del fármaco; en el 23% se utilizó una dosis reducida y en el 3% una dosis superior a la recomendada. La dosis reducida de forma inapropiada fue del 27% con dabigatrán, 21% con rivaroxabán y en el 31% con apixabán (Fig. 1). El médico de la consulta eligió la dosis con base en la evaluación individualizada del riesgo trombótico y hemorrágico y las principales motivaciones que llevaron a utilizar una dosis reducida fueron la edad, la fragilidad, un alto riesgo de sangrado y la insuficiencia renal.
Los pacientes del grupo 3 (n = 30) no recibieron tratamiento por las siguientes razones: 15 pacientes (50%) tenían una puntuación CHA2DS2-VASc baja (11 sujetos con CHA2DS2-VASc de 0 puntos, 4 con CHA2DS2-VASc de 1 punto1 mujer y 3 hombres que no se anticoagularon por tener indicación limítrofe]), 4 pacientes (13.3%) por antecedentes de episodios hemorrágicos mayores (un ictus hemorrágico, tres sangrados gastrointestinales), 11 pacientes (37%) por voluntad suya de no recibir tratamiento anticoagulante a pesar de tener indicación clínica.
Se aportaron datos de 273 pacientes. En la tabla 1 se expresan las características basales de la población de los pacientes de los grupos AVK y ACD. No existieron diferencias entre grupos en cuanto a género, dislipemia, antecedentes de cardiopatía isquémica, sangrado previo o tratamiento antiagregante concomitante, si bien, a pesar de no alcanzar una significación estadística, se reconocieron diferencias numéricas en las características basales de los pacientes de los grupos AVK y ACD. Los pacientes del grupo AVK fueros mayores, con más prevalencia de hipertensión, diabetes, insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca respecto del grupo ACD. A su vez, los valores medios de las escalas de riesgo tromboembólico fueron significativamente más altos en el grupo AVK respecto del ACD (CHADS2, 2.24 ± 1.06 vs. 1.99 ± 1.20, p = 0.035; CHA2DS2-VASc, 3.84 ± 1.53 vs. 3.44 ± 1.67, p = 0.046) con tendencia a valores medios más altos también en la escala de riesgo hemorrágico, sin alcanzar la significación estadística (HASBLED, 2.31 ± 1.0 vs. 2.04 ± 1.08, p = 0.052). A su vez, el tipo de fibrilación auricular fue más permanente en el grupo tratado con AVK.
Tabla 1 Características basales de los grupos AVK y ACD
| AVK (n = 127) | ACD (n = 116) | Sig. | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 75 ± 10 | 72 ± 10 | 0.01 |
| Mujeres | 60 (47%) | 59 (51%) | 0.57 |
| Tabaquismo | 20 (16%) | 25 (22%) | 0.34 |
| Hipertensión | 107 (84%) | 103 (89%) | 0.30 |
| Diabetes mellitus | 43 (34%) | 33 (28%) | 0.36 |
| Dislipemia | 53 (42%) | 61 (53%) | 0.09 |
| Enfermedad renal* | 43 (34%) | 26 (22%) | 0.08 |
| Insuficiencia cardiaca | 31 (24%) | 20 (17%) | 0.17 |
| Ictus/AIT previo | 14 (11%) | 13 (12%) | 0.63 |
| Cardiopatía isquémica | 25 (20%) | 25 (22%) | 0.72 |
| Sangrado mayor previo | 3 (2%) | 6 (5%) | 0.60 |
| Tratamiento con AAS | 22 (17%) | 22 (19%) | 0.72 |
| SAME-TTR | 1.5 ± 0.9 | 1.9 ± 1.1 | menor que 0.01 |
| 0 | 15 (12%) | 8 (7%) | |
| 1 | 56 (44%) | 32 (28%) | |
| 2 | 41 (32%) | 40 (34%) | |
| 3 | 14 (11%) | 26 (22%) | |
| 4 | 1 (1%) | 6 (6%) | |
| 5 | 0 (0%) | 3 (3%) | |
| Número de comprimidos diarios | 8.85 | 8.14 | 0.541 |
| FEVI | |||
| Normal (> 55%) | 108 (85%) | 104 (90%) | 0.283 |
| 45-54% | 6 (5%) | 7 (5%) | |
| 35-44% | 5 (4%) | 2 (2%) | |
| menor que 35% | 8 (6%) | 3 (3%) | |
| Tipo de fibrilación auricular | menor que 0.01 | ||
| Paroxística | 31 (24%) | 49 (42%) | |
| Persistente | 16 (13%) | 35 (30%) | |
| Permanente | 80 (63%) | 32 (28%) | |
| Escalas de riesgo trombótico y hemorrágico | |||
| CHADS2 | 2.24 ± 1.06 | 1.99 ± 1.20 | 0.035 |
| CHA2DS2-VASc | 3.84 ± 1.53 | 3.44 ± 1.67 | 0.046 |
| HASBLED | 2.31 ± 1.05 | 2.04 ± 1.08 | 0.052 |
*Se consideraron enfermedad renal valores de eFG menor que 60 ml/min/1.73 m2 y valores de creatinina > 1.3 mg/dl en los hombres y > 1.2 mg/dl en las mujeres.
AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: accidente isquémico transitorio; AVK: antivitamina K; ACD: anticoagulantes directos.
Eventos cardiovasculares en el seguimiento
Durante un seguimiento clínico de 24 meses, la mortalidad por todas las causas se registró en un paciente en el grupo de ACD, y en 16 pacientes en el grupo de AVK (0.9 vs. 12.6%; HR, 0.88; 0.82-0.94; p menor que 0.01). En lo que concierne a la mortalidad por causas cardiovasculares no se identificó ningún evento en el grupo de ACD y siete en el grupo de AVK (0.0 vs. 5.5%; HR, 0.94; 0.90-0.98; p = 0.01); véase la tabla 2. En términos de seguridad y eficacia no se observaron diferencias estadísticamente significativas, aunque sí numéricas entre los grupos de ACD y AVK. Los eventos isquémicos mayores fueron tres en el grupo de ACD y uno en el grupo de AVK (2.6 vs. 0.8%; p = 0.27). No se observaron eventos isquémicos en el grupo que no recibió anticoagulación. En cuanto a eventos hemorrágicos, ocurrió uno hemorrágico mayor en el grupo de ACD y seis en el grupo de AVK (0.9 vs. 4.7%; p = 0.07); de los cinco pacientes en tratamiento con AVK que sufrieron eventos hemorrágicos letales, tres pacientes (60%) se encontraban con un INR fuera de rango terapéutico cuando ocurrió el evento. En el análisis de supervivencia se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre las curvas de ambos grupos (Fig. 2).
Tabla 2 Eventos cardiovasculares adversos mayores en el seguimiento a 24 meses
| AVK (n = 127) | ACD (n = 116) | Sig. | HR (IC 95%) | |
|---|---|---|---|---|
| Mortalidad CV | 7 (5.5%) | 0 (0) | 0.01 | 0.94; 0.90-0.98 |
| Mortalidad total | 16 (12.6%) | 1 (0.9%) | menor que 0.01 | 0.88; 0.82-0.94 |
| Eventos tromboembólicos | 1 (0.8%) | 3 (2.6%) | 0.27 | 1.02; 0.98-1.05 |
| Eventos hemorrágicos | 6 (4.7%) | 1 (0.9%) | 0.07 | 0.96; 0.92-1.00 |
| ECAM total | 17 (13.4%) | 5 (4.3%) | 0.01 | 0.90; 0.83-0.98 |
ACD: anticoagulantes directos; AVK: antivitamina K; CV: cardiovascular; ECAM: eventos cardiovasculares adversos mayores; HR: razones de riesgo; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Al analizar el grupo de pacientes que recibieron ACD no hubo diferencias significativas de eventos entre los diferentes ACD ni entre las distintas dosis; sin embargo, había demasiados subgrupos con un tamaño muestral muy escaso para mostrar diferencias significativas.
En el análisis multivariado se reconocieron diversas variables predictoras de ECAM: uso de AVK (p menor que 0.05), edad (p menor que 0.05) y puntuaciones CHA2DS2-VASc elevadas (CHA2DS2-Vasc, 3 y 4) que fueron significativas, por lo que se introdujeron en el modelo representado en la figura 3.
Control de anticoagulación en pacientes con AVK
Al analizar el grupo de AVK, el tiempo medio en rango terapéutico directo fue del 59.6 ± 25.8% y calculado mediante la fórmula de Rosendaal del 62,1 ± 27.7%, sin diferencias en función del método empleado (p = 0.09). El 55.1% de los pacientes resultó adecuadamente anticoagulado de acuerdo con el método de Rosendaal. Las características basales de los pacientes con mal control, según el método de Rosendaal, no difirieron respecto de aquéllos controlados (TRT > 65%) incluidos en el número medio de comprimidos diarios de tratamiento en la puntuación SAME-TTR ni en la función renal (Tabla 3). No obstante, si bien sólo de forma numérica no significativa, el grupo fuera de rango tuvo mayor puntuación media en la escala HAS-BLED (2,54 vs. 2.25; p = 0.16), y más eventos hemorrágicos (4.2 vs. 1.7%; p = 0.44) e isquémicos mayores (2.1 vs. 0%; p = 0.27), aunque con menor mortalidad por causas cardiovasculares (4.2 vs. 6.8%; p = 0.56) y mortalidad por todas las causas (8.3 vs. 15.3%; p = 0.27) en el grupo fuera de rango terapéutico (Tabla 3 y Fig. 4).
Tabla 3 Diferencias entre pacientes anticoagulados con AVK en función del grado de control
| Buen control (TRT > 60%) (n = 59) | Mal control (TRT menor que 60%) (n = 48) | Sig. | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 75 ± 10 | 74 ± 10 | 0.46 |
| Mujeres | 28 (48%) | 24 (50%) | 0.79 |
| Tabaquismo | 6 (10%) | 8 (17%) | 0.61 |
| Hipertensión | 51 (86%) | 38 (79%) | 0.31 |
| Diabetes mellitus | 18 (31%) | 14 (29%) | 0.88 |
| Dislipemia | 21 (36%) | 22 (46%) | 0.28 |
| Enfermedad renal* | 23 (39%) | 15 (30%) | 0.18 |
| Insuficiencia cardiaca | 16 (27%) | 10 (21%) | 0.45 |
| Ictus/AIT previo | 8 (14%) | 3 (6%) | 0.22 |
| Cardiopatía isquémica | 12 (20%) | 9 (19%) | 0.84 |
| Sangrado mayor previo | 1 (2%) | 2 (4%) | 0.47 |
| Tratamiento con AAS | 10 (17%) | 11 (22%) | 0.63 |
| SAME-TTR | 1.3 ± 0.8 | 1.50 ± 0.9 | 0.70 |
| 0 | 9 (15%) | 5 (10%) | |
| 1 | 27 (46%) | 20 (42%) | |
| 2 | 18 (31%) | 18 (38%) | |
| 3 | 5 (9%) | 4 (8%) | |
| 4 | 0 (0%) | 1 (2%) | |
| Número de comprimidos diarios | 8.83 | 9.00 | 0.12 |
| FEVI | 0.30 | ||
| Normal (>55%) | 51 (86%) | 39 (81%) | |
| 45-54% | 2 (3%) | 3 (6%) | |
| 35-44% | 1 (2%) | 4 (8%) | |
| menor que 35% | 5 (9%) | 2 (4%) | |
| Escalas de riesgo trombótico y hemorrágico | |||
| CHADS2 | 2.31 ± 0.95 | 1.96 ± 0.97 | 0.05 |
| CHA2DS2-VASc | 3.98 ± 1.48 | 3.56 ± 1.41 | 0.08 |
| HASBLED | 2.25 ± 1.03 | 2.54 ± 1.12 | 0.15 |
| Eventos cardiovasculares adversos mayores en el seguimiento a 24 meses | |||
| Mortalidad CV | 4 (6.8%) | 2 (4.2%) | 0.56 |
| Mortalidad total | 9 (15.3%) | 4 (8.3%) | 0.28 |
| Eventos tromboembólicos | 0 (0%) | 1 (2.1%) | 0.27 |
| Eventos hemorrágicos | 1 (1.7%) | 2 (4.2%) | 0.44 |
| ECAM total | 9 (15.3%) | 7 (14.6%) | 0.92 |
*Se consideraron enfermedad renal valores de eFG menor que 60 ml/min/1.73 m2 y valores de creatinina > 1.3 mg/dl en los hombres y > 1.2 mg/dl en las mujeres.
AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: accidente isquémico transitorio; AVK: antivitamina K; ACD: anticoagulantes directos; CV: cardiovascular; ECAM: eventos cardiovasculares adversos mayores; TRT: tiempo en rango terapéutico por método de Rosendaal.
Discusión
Los resultados del estudio REACOH reflejan el tratamiento de la FANV en una amplia muestra de pacientes anticoagulados representativa de la población del área hospitalaria de los autores atendida en el Servicio de Cardiología. Es importante señalar que la vigilancia de este trabajo fue muy meticulosa y se aplicó un riguroso control que permitiera garantizar la calidad de los datos registrados. Se muestran diferencias en el perfil de pacientes que reciben anticoagulación con AVK o un ACD. Los pacientes que recibieron AVK fueron más añosos y tenían más factores de riesgo cardiovasculares, incluidas insuficiencia cardiaca y enfermedad renal, lo que ocasionó que los pacientes que recibían un AVK tuvieran puntuaciones más elevadas en las escalas de riesgo trombótico y hemorrágico en comparación con los que recibieron un ACD (Tabla 1). La puntuación de la escala SAME-TTR fue mayor en el grupo de ACD y tiene sentido la elección de estos fármacos para un grupo que podría ser más difícil mantenerse en el rango terapéutico con AVK.
Al analizar el subgrupo de pacientes en tratamiento con AVK (acenocumarol en este caso), llama la atención que casi la mitad de los pacientes carecía de un grado adecuado de control de anticoagulación. Sin embargo, no es de extrañar que aquéllos con mal control mostraran una tendencia no significativa a presentar más ECAM durante el seguimiento con respecto al grupo que tenía un adecuado control de anticoagulación. Se conoce que un control inadecuado de la INR incrementa tanto el riesgo de ictus como el de hemorragias20. En realidad, se ha demostrado que en pacientes con FANV y puntuación CHADS2 ≥ 2 tratados con warfarina, en comparación con los no tratados, se observó mejoría significativa en el tiempo hasta la aparición de un ictus sólo en los sujetos que alcanzaron control de INR > 70% del tiempo en rango terapéutico21. El grado de control de anticoagulación, incluso en los estudios clínicos controlados, alcanza como máximo un 65 a 70%20; no obstante, existe escasa evidencia del control en el medio en una población real. Los dos registros más amplios en el medio de los autores han documentado un control de anticoagulación pobre y han relacionado factores como sexo femenino, puntuación HASBLED elevada, diabetes mellitus, enfermedad renal, hipertensión, entre otros, con un peor control de INR7,8. Fuera del medio de los autores, múltiples estudios han relacionado diversos factores con el mal control de INR, incluso opuestos a los encontrados en este medio20,22,23. Este estudio dilucida en cierta manera lo anterior, pero no se han identificado factores predictores de mal control de INR (Tabla 3).
La mortalidad cardiovascular y la mortalidad total estaban significativamente reducidas en los pacientes que recibieron un ACD en comparación con los que recibieron AVK. Como ya se ha mencionado, estas diferencias podrían estar justificadas en parte por la diferencia de edad y factores de riesgo cardiovascular entre los dos grupos. Sin embargo, este beneficio se explica sobre todo a expensas de una clara tendencia a la reducción de eventos hemorrágicos en los pacientes que recibían ACD. Por otro lado, en la población de estudio, y de forma similar a los estudios fundamentales con ACD en la prevención de eventos isquémicos, los ACD han demostrado similar eficacia que los AVK, con tasas de eventos isquémicos muy escasas en ambos subgrupos. Cabe resaltar que en un porcentaje elevado de pacientes que recibieron un ACD, las dosis no eran apropiadas, fundamentalmente a expensas de la infradosificación; este hecho coincide con lo reflejado en estudios previos en vida real24 y podría justificar una diferencia numérica a mostrar más eventos respecto del grupo de AVK.
Llama la atención la gran diferencia en el número de complicaciones mayores en detrimento del grupo de AVK, algo que en estudios más grandes se diluye en apariencia12-15. Es probable que una mayor potencia del estudio, gracias a un mayor tamaño muestral, además de las diferencias clínicas y un mayor tiempo en rango terapéutico en el grupo AVK, habría permitido acercar el número de complicaciones entre ambos grupos. Con todas estas limitaciones, los autores consideran que estas diferencias, incluso si fueran menos marcadas, evidencian una tendencia hacia un tratamiento de la anticoagulación más seguro y predecible con los ACD.
A pesar de que las evidencias científicas tanto en los estudios clínicos aleatorizados como en vida real demuestran una mayor o igual seguridad de los ACD en comparación con AVK15, la tendencia en este estudio fue administrar los AVK en pacientes con mayor edad y mayor número de comorbilidades, si bien conceptualmente podrían beneficiarse más de la posible disminución del riesgo hemorrágico que podrían aportar los ACD, sobre todo si se considera que justo en esta población resulta más difícil alcanzar un adecuado control terapéutico20.
Limitaciones
La principal limitación de este registro, su carácter observacional y no controlado, introduce un posible sesgo de selección que podría afectar su validez externa. Por una parte, una clara limitación del estudio es su tamaño muestral reducido que afecta en particular a las comparaciones entre los diferentes subgrupos. El subgrupo con edoxabán no queda representado en el estudio por no hallarse en el mercado cuando se realizó la inclusión de pacientes y sólo se utilizó acenocumarol como fármaco AVK. Por último, habría que mencionar que las comparaciones de eventos entre el grupo de AVK y ACD son limitadas dadas las características basales diferentes de ambos grupos y deben tomarse a modo de referencia. Todo ello indica que los resultados de este trabajo deben considerarse tan sólo como generadores de hipótesis y que son necesarios nuevos estudios para confirmar los hallazgos.
Conclusiones
Los resultados de este estudio indican, en primer lugar, que el perfil del paciente anticoagulado por FANV es diferente en caso de tratarse con AVK o ACD. Los pacientes anticoagulados con AVK se encontraban casi la mitad del tiempo fuera de rango terapéutico. Este hecho, junto con un perfil de riesgo más elevado en comparación con los tratados con ACD, ha podido justificar un aumento de ECAM en este subgrupo.
