Introducción

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía cardíaca más frecuente en los países desarrollados. Su prevalencia aumenta gradualmente con la edad: el 0,2% a los 50-59 años, el 1,3% a los 60-69 años, el 3,9% a los 70-79 años y el 9,8% a los 80-89 años¹. El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha revolucionado el tratamiento de la EA. El TAVI actualmente es el tratamiento de elección para los pacientes con EA de alto riesgo e inoperable y una opción terapéutica para los pacientes de riesgo intermedio².

El acceso más comúnmente utilizado es el transfemoral (TF), siendo la primera opción en la mayoría de los centros; sin embargo, hay un grupo de pacientes para quienes el acceso TF no es posible debido al tamaño, la tortuosidad o la calcificación del vaso femoral. Como consecuencia, se han desarrollado rutas alternativas de acceso no TF, como son: el transapical, transaórtico (TAo), axilar, subclavio y transcarotídeo^3-4. Existen estudios en donde el acceso femoral se asoció con menor tasa de mortalidad a 30 días y un año en comparación con el acceso no TF^5-6, mientras otros comparan el acceso TF con el TAo y el transapical, mostrando mayor mortalidad a los 30 días y a un año en el grupo transapical⁷. El acceso TAo se puede llevar a cabo en la mayoría de los casos excepto en pacientes con aorta en porcelana, calcio en la zona de entrada del catéter, aorta ascendente no accesible (deformación anatómica de la pared torácica) y radiación al tórax^8-9. La técnica TAo puede ser más compleja de aprender, tanto en la selección del paciente como en la técnica de implantación, lo que limita su uso en centros de bajo volumen de pacientes, sin embargo, es una técnica segura; el acceso es una variante de una esternotomía completa y, por lo tanto, la exposición de la aorta es una habilidad común para un cirujano. Además, tanto en la cirugía como la TAVI con acceso TAo se realiza una canulación de la aorta con dos suturas de cordón, que hace el acceso más rápido en caso de una complicación; la rotura aórtica y las disecciones que surgen de dicha canulación son extremadamente raras y son más fáciles de tratar que una rotura ventricular. El acceso TAo por miniesternotomía sin abrir las cavidades pleurales es el mejor enfoque en pacientes con mala función respiratoria. Control más fino sobre el posicionamiento debido a la proximidad al anillo aórtico⁸. Como acceso alternativo a una vía no factible TF, tenemos tres opciones claras hoy en día: transapical, axilar y TAo; no hay que pensar en una opción alternativa favorita a la TF, sino que es función del equipo multidisciplinario realizar una valoración individualizada para cada paciente³.

Técnica de acceso aórtico

Uno de los aspectos más importantes de este acceso es la distancia entre la punción en la aorta y el plano valvular aórtico, ya que ha de haber la distancia suficiente para alojar la válvula durante la liberación, debe estar al menos a 6 cm de distancia del anillo. La exposición de la aorta ascendente puede realizarse bien mediante una miniesternotomía o a través de una toracotomía anterior derecha. Para decidir la técnica de abordaje utilizamos la angio-TC⁹: corte transverso a nivel del segundo cartílago costal derecho, trazamos una línea perpendicular desde el borde derecho del esternón y se calcula el porcentaje de la aorta a la izquierda o derecha de la línea media. Luego se calcula la distancia desde el borde exterior del cartílago costal hasta la superficie superior externa de la aorta. Una toracotomía anterior derecha es el acceso de elección si la aorta está > 50% en la línea media. La esternotomía será de elección cuando la aorta está en la línea media, es más profunda y su trayecto sea vertical^10-13.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 68 años, con riesgo quirúrgico bajo por las escalas de valoración (EuroScore II de 2.1 y STS del 3.3%), pero alto riesgo de complicaciones respiratorias con obesidad mórbida (peso de 93 kg, talla de 1.52 m e IMC de 40.2) y neumopatía crónica, con diagnóstico de EA crítica sintomática. El ecocardiograma transtorácico con válvula aórtica bicúspide, área valvular aórtica indexada de 0.7 cm², gradiente medio de 47 mmHg, velocidad máxima de 4 m/s y función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Coronariografía sin enfermedad aterosclerótica significativa de las arterias coronarias. La angiografía y la angio-TC de vasos periféricos con el sistema ilíaco-femoral con tortuosidad y calcificación moderada, pero de pequeño calibre con arterias femorales de 5 mm (Figs. 1 A y B); con una disección de la íntima en el arco aórtico donde se observa un flap (Fig. 1C); la válvula aórtica nativa bicúspide (Fig. 1D), con un anillo aórtico asimétrico, diámetro de 17 x 26 mm, perímetro de 72.86 mm y un área de 389.1mm², medidas compatibles con una válvula aórtica autoexpandible EvolutTM del número 26 (Figs. 1E y F). Se decide realizar el procedimiento por acceso aórtico directo, por malos accesos femorales y por una disección del arco aórtico con riesgo de embolización a vasos supraaórticos.

Figura 1 A y B: angiografía de arterias femorales y angio-TC de aorta abdominal e ilíacas con tortuosidad leve y arterias femorales con calibre menor de 5 mm. C: imagen en reconstrucción sagital oblicua a nivel del arco aórtico donde se observa imagen lineal hipodensa que se proyecta en la luz de la aorta en relación con un flap con calcificaciones puntiformes en placa de ateroma. D: corte axial a nivel de senos de Valsalva donde se observa morfología bicúspide de la válvula aórtica con calcificaciones irregulares. E y F: mediciones del anillo aórtico asimétrico con diámetros de 17 x 26 mm, perímetro de 72.86 mm y área de 389.1 mm². 

Procedimiento

La intervención se realizó bajo anestesia general y ventilación mecánica. Se administró heparina no fraccionada (100 UI/kg) durante el procedimiento para conseguir un tiempo de coagulación activado de 200 a 250 segundos durante el procedimiento. Se colocó marcapasos en la vena yugular derecha. Se insertó un catéter pig-tail 6F para monitorización hemodinámica y angiografía aórtica de referencia a través de la arteria femoral. Se realizó una miniesternotomía por ser la técnica más sencilla y con más experiencia en nuestro centro (Fig. 2A y 2B), y por encontrarse la aorta en un porcentaje mayor hacia el lado izquierdo del esternón, con una incisión de 5 cm desde el hueco supraesternal hasta el nivel de la tercera costilla para exponer la aorta ascendente (Fig. 3A y B). En la pared aórtica se colocaron dos suturas concéntricas de polipropileno 3-0 en el sitio de inserción deseado, en (bolsa de tabaco), se puncionó el centro de estas suturas con una aguja estándar y se colocó un introductor de 6 F con una guía de 0,035 de punta J. Cruzamos la válvula aórtica y situamos la guía de alto soporte en el ventrículo izquierdo. Al introductor 18 F en la punta se le coloca un anillo de una sonda Nélaton para evitar que la parte externa del catéter 18 F penetre a la parte interna de la aorta y pueda dañar estructuras internas (Figs. 3 C y D), realizamos el procedimiento en la forma habitual, con el implante directo de una válvula aórtica transcatéter Medtronic CoreValveTM EvolutTM R del n.o 26; el gradiente pico-pico postimplantación fue de 12 mmHg y en el aortograma no se evidenció insuficiencia aórtica. Se realizó en el mismo procedimiento un ecocardiograma transesofágico observando una fuga paravalvular mínima y una adecuada expansión y simetría de la válvula ya implantada. Al término se anudaron las suturas de la bolsa bajo visión directa, similar a la descanulación después de la circulación extracorpórea, se cierran la herida por planos (Fig. 3 E y F).

Figura 2 A: en el corte axial de la angio-TC se observa un porcentaje mayor de la aorta a la izquierda en relación con el esternón y la distancia entre el segundo espacio intercostal de la caja torácica y la aorta de 4.4 cm, que lo hace factible para una miniesternotomía. B: punto teórico de punción de la aorta a una distancia de 6.9 cm del anillo valvular aórtico (rectángulo rojo), suficiente para poder desplegar la válvula. 

Figura 3 A: marcaje del sitio quirúrgico para esta cirugía de mínima invasión, se toma en cuenta desde el segundo espacio intercostal hasta el cuarto espacio intercostal. B: exposición de la aorta para ingreso del introductor 18 F. C y D: al introductor 18 F se le coloca un fragmento de sonda Foley a unos 0.5 a 1 cm de la punta que nos sirve de fijación y referencia para no ingresar más de 0.5 a 1 cm del introductor dentro de la aorta. E y F: se cierra por planos dejando una herida de 5-6 cm. 

Discusión

Con la adopción creciente de TAVI como tratamiento definitivo para la EA sintomática grave se ha observado un aumento en el número absoluto de casos no TF, y muchos centros se han enfocado en accesos aórticos directos o subclavios¹⁴. Este es un caso clínico de una paciente de alto riesgo quirúrgico, en la cual el equipo médico-quirúrgico acordó que el acceso más factible era el TAo, por tener vasos periféricos de pequeño calibre (ambas femorales y la subclavia izquierda). Este es uno de los casos de acceso no-TF, del cual se tiene que buscar otra vía de acceso¹⁵. En estudios se ha observado que la mortalidad disminuye con el acceso TF comparado con el resto de las vías de acceso tanto a 30 días como a un año¹⁶. Las complicaciones potenciales de la vía TAo son las mismas que las de la vía TF. Se ha descrito la perforación del ventrículo izquierdo y diversas lesiones derivadas del empleo de la guía extrastiff, pero ya son muy raras dado el empleo de guías preformadas y la manipulación cuidadosa de la guía dentro de la cavidad ventricular¹⁷.

En todos los centros se debe tener experiencia en otra vía de acceso diferente a la TF, para esos casos donde no es factible llevar a cabo el procedimiento por vía femoral; sin embargo, los estudios apoyan que la vía de acceso TF sigue siendo la primera opción en la mayoría de los centros. De los accesos no TF se debe seleccionar adecuadamente qué tipo de vía de acceso es la más adecuada para el paciente según su anatomía y todas sus comorbilidades, además de la experiencia técnica del equipo implantador de válvulas.

En el caso de nuestra paciente se implantó la válvula aórtica autoexpandible EvolutTM por la vía TAo con éxito, facilitando técnicamente la implantación su sistema de liberación, que la hace más precisa y rápida.

Conclusiones

Con los datos actuales se puede afirmar que el TAVI es el tratamiento de elección para los pacientes con EA grave sintomática considerados inoperables o con alto riesgo quirúrgico. La primera opción para la vía de acceso es la TF, pero siempre el centro debe estar familiarizado con las vías no-TF dado el aumento progresivo de esta técnica. Cada uno de los accesos no-TF tiene sus peculiaridades y se debe escoger adecuadamente para cada paciente.

El acceso TAo debe ser considerado como una alternativa segura al acceso TF cuando los vasos periféricos son pequeños, muy calcificados y con importante tortuosidad, con tasas de éxito similares a la vía TF. Es técnicamente factible a pesar del carácter invasivo de la minitoracotomía y aortotomía con resultados favorables, menor tasa de complicaciones y menor estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos en comparación con el acceso transapical o la cirugía. Los nuevos dispositivos como la válvula autoexpandible EvolutTM hacen que la vía de acceso TAo sea una opción factible y segura incluso en centros de bajo volumen.