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Archivos de cardiología de México

versión On-line ISSN 1665-1731versión impresa ISSN 1405-9940

Arch. Cardiol. Méx. vol.89 no.1 Ciudad de México ene./mar. 2019  Epub 15-Oct-2019

http://dx.doi.org/10.24875/acm.m19000013 

CARTA CIENTÍFICA

Trombosis en curso evaluada mediante tomografía de coherencia óptica

Santiago J. Camacho-Freire1  * 

Antonio E. Gómez-Menchero1 

Jessica Roa-Garrido1 

Marcos López-Rojas1 

Javier León-Jiménez1 

Rosa Cardenal-Piris1 

José F. Díaz-Fernández1 

1Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

Se presentan dos interesantes casos de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) describiendo la fase muy precoz de la trombosis vascular tras el tratamiento de reestenosis intrastent (RIS) y del scaffold reabsorbible mediante imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT), que precisaron un cambio de actitud terapéutica.

El primer paciente se trata de una mujer de 51 años hipertensa, dislipémica y diabética tipo 2 con antecedentes de infarto sin elevación del segmento ST anterior hace un año, revascularizando la arteria descendente anterior (ADA) mediante el implante de dos stents liberadores de anfilimús solapados (Cre8 3*25 y 2.75*12 mm). Se solicita revisión angiográfica al año por ángor progresivo y presenta una RIS focal severa (Fig. 1A) en la zona de solapamiento, con patrón estratificado aunque sin neoaterosclerosis en la imagen de OCT (Fig. 1B), sobre la que se realiza ICP. Se administra dosis de carga del 2.° antiagregante (60 mg de prasugrel). Tras predilatar con balón de corte (Angiosculpt 3x10 mm) y obteniendo buen resultado angiográfico se decide realizar angioplastia con balón con fármaco (BCD) (Sequent Please 3x20 mm a 14 atm durante 30 seg). Se comprueba buen resultado angiográfico y en la imagen de OCT se aprecia un tamizado de aspecto «algodonoso» que corresponde a un amalgama de contenido trombótico con restos de neoíntima disecada tras la ICP, aunque con buen área luminal (Fig. 1C). Se da por finalizado el procedimiento, pero a los 10 minutos la paciente comienza con dolor torácico y elevación del segmento ST anterior. La angiografía muestra una trombosis hiperaguda de la RIS tratada mediante BCD (Fig. 1D). Se procede a realizar angioplastia con balón y administración de anti-IIbIIIa intracoronario y en perfusión posterior con buen resultado angiográfico. Rehistoriando a la paciente refiere incumplimiento terapéutico como justificante del cuadro. Presenta buena evolución clínica y en la revisión angiográfica al año se mantiene el buen resultado (Fig. 1E).

Figura 1 A: imagen angiográfica de una reestenosis intrastent focal severa (flecha amarilla) en la arteria descendente anterior media (ADA). B: imagen de tomografía de coherencia óptica (OCT) de un patrón estratificado de reestenosis intrastent en el punto de superposición o overlap. C: imagen de OCT después de predilatación con balón y angioplastia con balón con fármaco (BCD) con una íntima residual desfragmentada y algunas partículas de trombo. D: imagen angiográfica de la trombosis de stent en ADA media después de la angioplastia con BCD. E y F: resultado angiográfico final y al año de seguimiento. 

El segundo paciente es un varón de 54 años con antecedentes de hipertensión, alteraciones segmentarias en cara lateral e inferior y clínica de ángor progresivo. Realizaba tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg diarios. La angiografía muestra una lesión severa calcificada en ramo diagonal (Fig. 2A) comprobada por OCT, decidiéndose ICP. Se realiza predilatación con balón convencional y no compliante (NC)(2.5x20 mm) e implante de scaffold reabsorbible liberador de novolimús (Desolve 2.5x28 mm), finalizando con posdilatación con balón NC con buen resultado angiográfico (Fig. 2B). En la imagen de OCT se muestra malaposición a nivel proximal e imágenes de aspecto trombótico cubriendo todo el scaffold (Figs. 2C y 2D). En este momento se decide administración de anti-IIbIIIa intracoronario y en perfusión, y posdilatación con balón NC del segmento proximal. Se realiza nueva adquisición de OCT a los 10 minutos con disminución marcada del contenido trombótico y buena aposición del scaffold previamente implantado (Fig. 2E). Presentó buena evolución clínica y en la revisión angiográfica.

Figura 2 Angiografía coronaria que muestra (A) una lesión severa, calcificada (flechas amarillas) en la rama diagonal. B: angiografía coronaria después de la implantación del scaffold reabsorbible. C: imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) de malaposición en segmento proximal. D: imágenes trombóticas que cubren todo el scaffold. E: imagen de OCT que muestra una reducción significativa de la carga trombótica y una buena aposición del scaffold previamente implantado. 

Discusión

Las técnicas de imagen intracoronarias pueden resultar de ayuda inestimable como complemento para el diagnóstico y/o tratamiento de los pacientes sometidos a ICP. A pesar de que la ecografía intracoronaria lleva más de dos décadas en nuestros laboratorios de hemodinámica y es ampliamente utilizada, la evidencia científica que soporta su uso durante el intervencionismo percutáneo no llegó hasta años después1. La OCT aporta, en parte por su gran resolución, una serie de hallazgos con implicaciones clínicas y valor pronóstico que aún precisan ser definidos en grandes estudios aleatorizados.

Además de la gran información aportada para el diagnóstico de lesiones de novo, el desarrollo de la OCT ha permitido definir patrones de RIS y nuevos conceptos como la neoaterosclerosis2,3, entre otros.

Diferentes estudios han demostrado la utilidad de la OCT en el postimplante inmediato del stent, pudiendo identificar procesos directamente relacionados con la trombosis y la reestenosis del mismo3,4. La malaexpansión (<90% de la media del área luminal del vaso), malaposición (>260 um desde el strut a la pared vascular), disección de bordes significativa (flap >200 um y/o >180° de la circunferencia del vaso, sobre todo en extremo distal del stent), prolapso de placa o placa sin cubrir y el área luminal mínima tras el implante del stent (<4.5 mm2) se han definido como factores asociados a eventos3,4.

Sin embargo, y a pesar de que las imágenes de complicación detectadas por OCT ciertamente parecen tener importancia, existe aún cierta controversia sobre si el uso sistemático de OCT como guía en intervencionismo podría asociarse a mejores resultados clínicos3-5.

La trombosis de stent es una complicación poco frecuente pero grave. A pesar de que la información sobre las fases iniciales de la trombosis por OCT es escasa, se ha descrito un patrón de flujo lento que podría representar un factor de riesgo para la trombosis del stent6. Los casos expuestos son un claro ejemplo de cómo el reconocimiento de estos patrones de OCT, per se, pueden orientar el tratamiento del paciente.

El primer caso ilustra una trombosis arterial tras el tratamiento de una RIS con BCD. Este fenómeno se puede explicar, en parte, por la mala adherencia al tratamiento, aunque no deja de ser una complicación excepcional, sobre todo sin disección neointimal importante.

El segundo caso demuestra la tendencia más protrombótica que presentan los scaffolds actuales frente a los stents metálicos de 2.a generación, sobre todo en vasos pequeños y lesiones largas. La imagen de OCT fue esencial para prevenir la evolución de una trombosis hiperaguda en curso, además de objetivar la malaposición proximal que podría condicionar un riesgo aumentado de trombosis y/o reestenosis en la evolución.

La experiencia del primer caso, que evolucionó a trombosis, nos permitió conocer que la imagen representada puede corresponder a una trombosis en curso. Objetivar dicho patrón de OCT en el postimplante inmediato debe ir asociado a un aumento en la antiagregación/anticoagulación.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Bibliografía

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4. Meneveau N, Souteyrand G, Motreff P, Caussin C, Amabile N, ­Ohlmann P, et al. Optical coherence tomography to optimize results of percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome results of the multicenter, randomized DOCTORS study. Circulation. 2016;134:906-17. [ Links ]

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Recibido: 21 de Septiembre de 2018; Aprobado: 22 de Octubre de 2018

*Correspondencia: Santiago J. Camacho-Freire Secretaria de Hemodinámica Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez Ronda Norte, s/n C.P. 21005, Huelva, España E-mail: navallana@hotmail.com

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses ni haber recibido financiación.

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