Introducción

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta determinante en la evaluación de pacientes con dolor precordial, ya que permite establecer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente en aquellos con elevación del segmento ST (IAMST); sin embargo, en presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH), las anormalidades de la repolarización modifican la morfología de las ondas y dificultan su lectura¹.

En vista de estas consideraciones, para facilitar el diagnóstico de IAM en presencia de BRIHH se han propuesto varios criterios, pero ninguno ha alcanzado un rendimiento diagnóstico óptimo². Sgarbossa, et al. fueron los primeros en proponer una puntuación electrocardiográfica para el diagnóstico de IAM en presencia de esta entidad³; no obstante, aunque tiene una alta especificidad, la sensibilidad sigue siendo muy baja. Posteriormente, Smith, et al. propusieron una modificación a dichos criterios que, según sus resultados, aumentan de manera significativa la sensibilidad⁴.

¿Bloqueo de rama izquierda como equivalente ST?

En el contexto de esta incertidumbre diagnóstica, la presencia de un BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo junto con síntomas isquémicos se ha considerado tradicionalmente un equivalente electrocardiográfico de IAMST, el cual debe ser llevado a reperfusión emergente²; sin embargo, recientes estudios han demostrado una baja incidencia de IAM en pacientes con BRIHH^5,6. Debido a dichos hallazgos, las guías de tratamiento cambiaron radicalmente después de 20 años.

Las guías de la American Heart Association (AHA) de 1996 y 2004^7,8 recomendaban la terapia de reperfusión inmediata en pacientes con BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo que presentaran síntomas isquémicos, basándose en un metaanálisis que demostró que la fibrinólisis se asociaba a un aumento en la supervivencia de los pacientes con BRIHH e IAM⁹; sin embargo, esta recomendación fue abolida en las guías del 2013¹⁰. Este cambio reduce la incidencia de una terapia fibrinolítica innecesaria que pueda generar hemorragias, principalmente en población de alto riesgo; aunque no realizar una terapia de reperfusión adecuada en pacientes con una verdadera oclusión arterial coronaria puede aumentar la morbilidad y mortalidad en esta población¹.

En 2012, las guías de IAMST de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y en 2014, las guías de revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cirugía Cardiotorácica, recomendaron la realización de intervención coronaria percutánea (ICP) o reperfusión farmacológica para pacientes con síntomas isquémicos que presentaran BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo en el ECG^11,12. En el 2017 se publicaron las últimas guías de IAMST de la SEC, donde no solo siguen haciendo la misma recomendación, sino que también sugieren el uso de los criterios de Sgarbossa, haciendo énfasis en que la elevación concordante del segmento ST es uno de los mejores indicadores de IAM¹³.

En 1996, Sgarbossa, et al. publicaron sus criterios a partir de un subanálisis del estudio GUSTO³, en el cual el 0.6% de los pacientes con IAM tenían BRIHH. Los criterios de Sgarbossa (Fig. 1) se basan en un sistema de puntos en el cual se requieren tres o más para el diagnóstico de IAM en presencia de BRIHH, típicamente conocidos como criterios weighted. También se pueden utilizar los criterios sin dicho sistema de puntos, en este caso se acepta cualquiera de los tres, forma conocida como unweighted, la cual es más sensible pero menos específica^4,14.

Figura 1 Criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de IAMST en presencia de BRIHH. Un puntaje menor de 3 no es considerado tradicionalmente diagnóstico de IAMST, pero no lo descarta. 

Estos criterios contribuyeron en gran medida a solucionar múltiples problemas a la hora de enfrentarse a un ECG con BRIHH en pacientes con síntomas isquémicos; sin embargo, el estudio tuvo dos limitaciones importantes^1,4, por lo que no es sorprendente que los intentos de validar los criterios electrocardiográficos hayan mostrado una especificidad útil pero una sensibilidad deficiente:

Aunque los criterios de Sgarbossa son un avance importante, tienen la limitación de su baja sensibilidad. En un metaanálisis se observó una sensibilidad general del 20% y una especificidad del 96% para una puntuación de Sgarbossa mayor o igual a tres^14,15. No obstante, la combinación de los dos primeros criterios (elevación concordante del segmento ST en cualquier derivada y descenso concordante del segmento ST en V1-V3) contribuye al aumento de la sensibilidad y la especificidad en un 37.2 y un 96.6% respectivamente¹⁶. Hallazgos similares han sido encontrados en múltiples estudios donde se ha demostrado que la elevación o depresión concordante del segmento ST son un predictor independiente de IAM¹⁷ y que la elevación concordante del segmento ST es el criterio individual más específico para el diagnóstico de IAM en presencia de BRIHH¹⁸.

Aproximadamente nueve años después del emblemático estudio de Sgarbossa, et al. un reporte de los investigadores del HERO-2 (Hirulog and early reperfusion or occlusion trial) comparó los tres criterios de Sgarbossa y analizó el valor pronóstico a 30 días. En el estudio original HERO-2 había 300 pacientes que presentaban síntomas isquémicos (más de 30 minutos de angina) y que tenían BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo, estos se compararon con un grupo control de 300 pacientes que no presentaban BRIHH en el ECG. De los 300 pacientes con BRIHH, 92 cumplieron los criterios establecidos por Sgarbossa, et al.¹⁹.

El IAM, según lo determinaron los niveles de creatincinasa, se produjo en el 80.7% de los pacientes con BRIHH y en el 88.7% de los controles (p = 0.006). Los cambios del segmento ST fueron específicos pero no sensibles para el diagnóstico de IAM. Adicionalmente la mortalidad fue mayor en los pacientes con BRIHH. El estudio confirmó lo siguiente¹⁹:

La baja utilidad del tercer criterio de Sgarbossa (elevación discordante mayor a 5 mm con relación al QRS en cualquier derivación) se debe a que no se considera la relación existente entre la elevación del segmento ST con el voltaje del QRS que lo precede (relación ST/S), concepto conocido como proporcionalidad¹⁴; esto corresponde a la relación obtenida entre la amplitud de la elevación discordante del segmento ST medida desde el punto J en precordiales⁴ con relación a la amplitud del QRS anterior (Fig. 2)^1,20. En otras palabras, esta norma se basa en que la repolarización es proporcional a la despolarización, concepto fundamental para el diagnóstico del IAMST en el escenario de anormalidades morfológicas presentes en bloqueos de rama o hipertrofias ventriculares^1,21.

Figura 2 Criterio electrocardiográfico de proporcionalidad: cálculo de la relación ST/S (adaptado de Cai, et al. 2013)²³. 

Smith, et al. fueron los primeros en evaluar los algoritmos de Sgarbossa usando la ICP en la definición de su desenlace^4,22 y en un intento por mejorar la sensibilidad reemplazaron el tercer criterio por una relación estadística. En este estudio de casos y controles, donde se analizaron pacientes con BRIHH y oclusión coronaria aguda, tuvo mejores resultados la implementación de los dos criterios de concordancia junto con una relación ST/S ≤ —0.25, presentando una sensibilidad del 91%, especificidad del 90% y LR+ 9, LR— 0.1^4,14,16.

Las reglas I y II de Smith corresponden a los criterios de Sgarbossa con y sin el sistema de puntos respectivamente; siendo necesario para el diagnóstico de IAMST una puntuación de tres o más para la regla I y de dos o más para la regla II. La regla III representa una modificación de la regla II, donde se reemplaza el uso de una medida absoluta por una medida relativa de discordancia. La regla IV consiste en realizar una medida relativa de la desviación discordante, ya sea elevación o descenso del segmento ST, en lugar de una discordancia absoluta de la elevación del segmento ST. Por último, la regla V se basa en una discordancia proporcional, ya sea por elevación o descenso del segmento ST (Tabla 1)⁴.

En un estudio realizado por Meyers HP, et al. se encontró que las reglas de Smith eran significativamente más sensibles que los criterios de Sgarbossa¹. Di Marco A, et al. tuvieron resultados similares; en su estudio se incluyeron 145 pacientes, de los cuales 37 presentaban un cuadro clínico correspondiente a IAMST. Ellos demostraron que las reglas III y IV de Smith presentaron mejores resultados que los criterios de Sgarbossa y tuvieron una buena especificidad, del 90 y 97% respectivamente; sin embargo, la sensibilidad fue del 67% para la regla III de Smith y del 54% para la regla IV, la cual sigue siendo subóptima²².

A pesar de que las reglas de Smith mejoraron significativamente la sensibilidad con respecto a los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de IAMST en presencia de BRIHH, poseen una limitación importante relacionada con la dificultad de su implementación en la práctica clínica. Cai, et al. propusieron un algoritmo diagnóstico simplificado que facilita su uso de manera sistemática, el cual incluye la implementación de ayudas diagnósticas adicionales que favorecen el abordaje de este tipo de pacientes (Fig. 3)²³.

Figura 3 Algoritmo simplificado para el diagnóstico de IAMST en presencia de BRIHH (adaptado de Cai, et al. 2013)²³. ICP: Intervención coronaria percutánea. 

Conclusión

La definición electrocardiográfica del IAMST en presencia de BRIHH continúa siendo todo un reto a pesar de los múltiples intentos por detallar con precisión esta condición. No en vano, las grandes sociedades científicas mundiales dan recomendaciones distintas. La última guía para el tratamiento del IAMST de la SEC 2017 es la única hasta ahora en recomendar el uso de criterios electrocardiográficos para facilitar el diagnóstico de IAM en presencia de BRIHH y en considerarlo como equivalente ST; sin embargo, ¿por qué si se ha demostrado que las reglas de Smith son más sensibles y específicas recomiendan el uso de los criterios de Sgarbossa?

La respuesta podría estar asociada a la facilidad en su aplicación respecto a las reglas de Smith, las cuales a pesar de ser prometedoras todavía cuentan con una sensibilidad deficiente.

Son aún muchas las preguntas por responder que hacen que el tratamiento apropiado de los pacientes con sospecha de IAM en presencia de BRIHH siga siendo controvertido y desafiante, motivo por el cual se precisa continuar en la búsqueda de criterios electrocardiográficos que permitan identificar aquellos pacientes que realmente necesitan una reperfusión emergente y evitar la realización de procedimientos innecesarios que podrían generar mayor morbilidad y mortalidad. Asimismo, el uso de herramientas complementarias al ECG como el ecocardiograma y los biomarcadores pueden brindar información útil en dilemas diagnósticos y terapéuticos.

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