Introducción

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica aguda, con un curso determinado y de etiología desconocida. El 80% de los pacientes afectados son menores de 5 años. Esta enfermedad fue descrita por primera vez en Japón en 1967 por Tomisaku Kawasaki. Actualmente se sabe que tiene una distribución mundial, aunque pre- domina en Asia y en niños de ascendencia asiática. Se considera que es la principal causa de cardiopatía adquirida en países industrializados¹. La EK clínicamente se caracteriza por la presencia de fiebre, conjuntivitis no supurativa bilateral, eritema de labios y de la mucosa oral, alteraciones en las extremidades, exantema y adenopatía cervical. La complicación cardiaca más importante es el desarrollo de lesiones coronarias, las cuales se presentan en 15 a 25% de los casos no tratados de la enfermedad. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar isquemia miocárdica. El tratamiento de la EK en la etapa aguda está dirigido a reducir la inflamación de la vasculatura coronaria y a prevenir la trombosis coronaria, mientras que el tratamiento a largo plazo en aquellos pacientes que desarrollaron lesiones coronarias está encaminado a la prevención de isquemia o infarto de miocardio¹,².

En México existen reportes aislados de la EK, en los cuales se presenta mayor afectación cardiaca que lo reportado en la literatura³---⁷.

El objetivo de este trabajo es describir las manifestaciones cardiacas de la etapa aguda de la EK en pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México.

Métodos

Estudio retrospectivo, descriptivo. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes con EK de agosto de 1995 a diciembre del 2016 con el diagnóstico de EK en el Instituto Nacional de Pediatría. Para el diagnóstico de la EK se utilizaron los criterios descritos por la Asociación Americana del Corazón¹. La forma completa se diagnosticó con la presencia de fiebre de más de 5 días de evolución y con 4 de los 5 criterios clínicos principales: eritema polimorfo, hiperemia conjuntival no purulenta, adenomegalia cervical, cambios en las extremidades y lesiones orales. Se describieron además las formas incompletas y las presentaciones atípicas de la EK.

Se analizó la edad, sexo, manifestaciones clínicas, tiempo de inicio de la fiebre al diagnóstico de la enfermedad, tratamiento empleado, las manifestaciones cardiacas y la evolución en la etapa aguda de la enfermedad. Se realizó electrocardiograma al diagnóstico de la EK. El ecocardiograma fue realizado el mismo día del diagnóstico de la EK previo a la administración de la gammaglobulina intravenosa por un cardiólogo pediatra con experiencia en la visualización de las arterias coronarias. El estudio se realizó siguiendo los criterios recomendados por la Asociación Americana del Corazón en las siguientes modalidades: modo M, bidimensional, Doppler espectral y Doppler color, y se registró el tamaño de las cavidades y la función ventricular, insuficiencia valvular, engrosamiento pericárdico, presencia de derrame pericárdico y se realizó la medición de las arterias coronarias principales¹. (De agosto de 1995 a diciembre del 2004 se midió en forma sistemática únicamente el tronco de la coronaria izquierda y la coronaria derecha, y posterior al 2005, se midieron todas las arterias coronarias disponibles). Para determinar alteraciones coronarias se midió el diámetro interno máximo del tronco de la coronaria izquierda y de la coronaria derecha y de la descendente anterior y circunfleja en caso de contarse con la medición. Para la determinación de lesiones coronarias desde 1995 hasta el 2004, se utilizaron los criterios de la Asociación Americana del Corazón y posteriormente se realizó estandarización de acuerdo con la superficie corporal. En forma retrospectiva, se determinó la superficie corporal de los pacientes utilizando peso y talla por la fórmula de Haycock⁸. Se realizó una estandarización en todos los casos por la fórmula propuesta por Dallaire⁹. Finalmente, se clasificó el tamaño de las coronarias de acuerdo con lo propuesto por Manlhiot. Se determinó como un tamaño coronario normal si el z-score de las coronarias fue < de 2.5, como aneurisma coronario pequeño, si el z-score fue entre 2.5 y 5, aneurisma coronario grande si el z-score fue entre 5 y 10 y aneurisma coronario gigante si el z-score fue ≥ 10¹⁰. Los resultados fueron reportados como media y desviación estándar para las variables cuantitativas y como porcentaje para las variables cualitativas.

Resultados

Durante el período de estudio se diagnosticaron 514 casos de EK de los cuales se eliminaron 8 casos por no contar con peso y talla para el cálculo de la superficie corporal, por lo que se analizaron 508 casos. La edad media al diagnóstico fue de 37.64 ± 35.56 meses con un rango de 2-200 meses. De nuestros casos, 332 fueron masculinos (65.4%) con una relación masculino/femenino de 1.88:1. El tiempo de inicio de la fiebre al diagnóstico de la enfermedad fue de 8.98 ± 5.80 días con un rango de 3-40 días. De nuestros pacientes, 107 fueron diagnosticados como incompletos (20.8%). Como complicación cardiológica al diagnóstico de la EK, 6 pacientes presentaron insuficiencia cardiaca (1.2%) y 17 pacientes choque asociado a EK (3.3%).

En cuanto al tratamiento, 475 pacientes recibieron gammaglobulina intravenosa en la etapa aguda de la enfermedad (93.5%). Nueve pacientes recibieron gammaglobulina a dosis

de 400 g/kg de peso por 5 días, y a partir de 1999, todos los pacientes recibieron gammaglobulina en dosis única de 2 g/kg de peso.

En el electrocardiograma de superficie al ingreso, 28 pacientes presentaron arritmias (5.5%), 26 pacientes taquicardia sinusal no relacionada con la fiebre, un paciente con extrasístoles ventriculares monomórficas y un paciente presentó bloqueo AV de primer grado. Se presentaron alteraciones en el segmento S-T (segmento ST aplanado, ondas T negativas o elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales) en 29 pacientes (5.6%) y 5 pacientes presentaron datos francos de isquemia miocárdica. En todos los casos donde se presentó la isquemia, la lesión fue corroborada mediante un gammagrama cardiaco perfusorio.

En el ecocardiograma al diagnóstico de la EK, 51 pacientes (9.9%) presentaron datos de miocarditis, 72 pacientes (14%) presentaron reforzamiento pericárdico y 77 casos presentaron derrame pericárdico (15%), requiriendo la realización de pericardiocentesis únicamente un paciente.

En cuanto a la afectación coronaria, se detectaron alteraciones en 169 casos (33.3%) de las cuales 134 fueron en la arteria coronaria izquierda y 105 casos en la arteria coronaria derecha. En la etapa aguda se encontró alteración en una sola arteria coronaria en 77 casos (15.1%), en 2 arterias coronarias en 63 casos (12.4%), en 3 arterias coronarias en 14 casos (2.8%) y en 4 arterias coronarias en 15 casos (2.9%)

La clasificación de acuerdo al tamaño de cada arteria coronaria afectada se muestra en la tabla 1.

En 32 casos se diagnosticó aneurismas gigantes (z- score ≥ 10 o ≥ 8 mm) en la etapa aguda de la enfermedad (fig. 1). En los casos de aneurismas gigantes, en 17 pacientes las lesiones afectaron tanto la coronaria izquierda como la derecha; en 12 casos se afectó únicamente la coronaria izquierda y en solo 3 casos la coronaria derecha fue la única

Figura 1 Ecocardiograma en proyección eje largo modificado en un paciente de 4 meses con diagnóstico de enfermedad de Kawasaki, que muestra ectasia grande en el tronco de la arteria coronaria izquierda, ectasia gigante de la arteria descendente anterior y ectasia grande de la arteria circunfleja con un peso de 6.5 kg y talla 61.5 cm SC 0.34 m2 (Haycock). 

arteria afectada. La presentación completa de las arterias afectadas en los casos de aneurismas gigantes se muestra en la tabla 2.

Cuatro pacientes fallecieron en la etapa aguda de la enfermedad por complicaciones cardiacas de la EK (choque 2 pacientes e infarto agudo de miocardio 2 pacientes).

Discusión

La EK en la actualidad es la segunda vasculitis más frecuente en pediatría tras la púrpura de Henoch-Schönlein¹¹,¹² y ha reemplazado a la fiebre reumática como la principal causa de cardiopatía adquirida en los niños en países desarrollados¹³. Japón es el país con mayor incidencia de la enfermedad con 265 casos por cada 100,000 menores de 5 años¹⁴, mientras que la incidencia de la EK en Estados Unidos depende de la raza, siendo más alta en los pacientes de ascendencia asiática con 32.5-39 por cada 100,000 menores de 5 años, de 16.9-19.7 por cada 100,000 niños menores de 5 años en afroamericanos, de 11.1-15.7 por cada 100,000 niños menores de 5 años en hispanos y de 9.1-12 por cada 100,000 niños menores de 5 años en población caucásica¹⁵. La incidencia de EK en países europeos recientes es alrededor de 5-10 por 100,000 niños menores de 5 años¹⁶.

En México, a pesar de que se ha incrementado el número de pacientes diagnosticados con EK, hasta el momento no se cuenta con una casuística real de la enfermedad ya que sigue siendo una enfermedad subdiagnosticada. De acuerdo a los datos obtenidos de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud existe un incremento significativo en el número de casos de EK diagnosticados en los últimos años¹⁷ (fig. 2).

En cuanto a las manifestaciones cardiovasculares, en la etapa aguda de la EK se puede afectar cualquier segmento del corazón, desde el endocardio hasta las arterias coronarias¹⁸. Las manifestaciones cardiovasculares constituyen la principal causa de morbimortalidad asociadas a la EK tanto en la etapa aguda como a largo plazo¹,².

En cuanto a las manifestaciones clínicas cardiacas, los pacientes con EK pueden presentar un precordio hiperdinámico, ritmo de galope y soplos en presencia de fiebre o anemia¹,²,¹⁹. En casos raros, se puede presentar choque asociado a Kawasaki, el cual es un síndrome clínico caracterizado por hipotensión, inestabilidad hemodinámica, resistencia al tratamiento con gammaglobulina intravenosa y afectación coronaria severa. Gámez-González et al., en el Instituto Nacional de Pediatría, realizaron un estudio en 214 pacientes con EK del 2000 al 2012 y se documentó la presencia de choque asociado a Kawasaki en 11 pacientes (5.14%) del total de los casos. Estos pacientes presentaron complicaciones severas al compararlos con los pacientes que no manifestaron choque: infarto de miocardio 27 vs. 1%, resistencia al tratamiento con gammaglobulina 60 vs. 12%²⁰. En el presente trabajo, con 5 años más de estudio en la misma población, se diagnosticaron 300 casos más de EK y solo 5 pacientes presentaron choque asociado a Kawasaki. Esta disminución en la frecuencia de choque está relacionada con un diagnóstico más temprano de la enfermedad.

Figura 2 Número de egresos hospitalarios en México en pacientes con diagnóstico de enfermedad de Kawasaki (CIE M303. Síndrome linfomucocutáneo) por año. Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Secretaría de Salud, México17. 

De los estudios cardiológicos, en la etapa aguda de la EK, el electrocardiograma puede demostrar cualquier tipo de arritmias incluyendo anomalías de los nodos sinusal y auriculoventricular, con prolongación del intervalo P-R y con cambios inespecíficos en el intervalo ST y alteraciones en la onda T sobre todo si existe repercusión miocárdica o pericárdica. Puede existir incremento en la dispersión del QT, y también se han reportado anormalidades en la repolarización ventricular. En raras ocasiones se han observado arritmias ventriculares malignas en presencia de miocarditis o isquemia miocárdica²¹,²². En nuestros pacientes se presentó algún tipo de arritmia en solo 5.5% de los casos, siendo la más frecuente una frecuencia cardiaca mayor a los esperado por la edad y la fiebre; con un solo caso extrasístoles ventriculares y bloqueo ariculoventricular de primer grado, en ambos casos sin repercusión hemodinámica. Las alteraciones en la repolarización en nuestros pacientes se presentaron en casos con aneurismas gigantes y los datos francos de isquemia en los pacientes con infarto en la etapa aguda de la enfermedad. Como se mencionó anteriormente en todos los casos donde se sospechó isquemia electrocardiográfica, esta fue corroborada por estudios de perfusión. El ecocardiograma transtorácico es el estudio de elección para la evaluación cardiaca en la etapa aguda de la EK que se bien está enfocado a la evaluación de las arterias coronarias, debe evaluarse en su totalidad el estado del corazón¹,¹⁴,²³, La inflamación miocárdica prácticamente se presenta en todos los casos en la etapa aguda de la EK²⁴,²⁵. Esta inflamación puede ser demostrada usando estudios de perfusión avanzada desde un 50 al 70% de los pacientes en la etapa aguda de la EK²⁶. En el ecocardiograma la inflamación puede manifestarse por alteraciones en la función ventricular izquierda, con alteraciones en la movilidad segmentaria e insuficiencias valvulares, las cuales en su mayoría son leves¹⁹,²³. En nuestro estudio, el 10% de los pacientes fueron diagnosticados con miocarditis, sin embargo, al ser un estudio retrospectivo, no todos los pacientes pudieron ser evaluados en forma homogénea. En un inicio se consideró como miocarditis a los pacientes que presentaron insuficiencias valvulares o alteraciones en la función ventricular; posteriormente se utilizó el Doppler tisular, y en forma más reciente, se utilizó el análisis de la deformidad sistólica longitudinal para definir la afectación miocárdica en la etapa aguda de la enfermedad. Con estas técnicas ecocardiográficas actuales podrán detectarse en forma más precisa alteraciones en la función miocárdica en la etapa aguda de la EK²⁷,²⁸.

Otra complicación cardiaca en la etapa aguda en la EK es la afectación pericárdica con la presencia de pericarditis y derrame pericárdico, los cuales pueden estar presentes en el 25-30% de los pacientes con EK y se asocian fre- cuentemente al grado de vasculitis y miocarditis²³,²⁹,³⁰. En nuestros pacientes la presencia de pericarditis y/o derrame pericárdico se presentó en el 15% de los casos y, al igual que lo reportado en la literatura, en la mayor parte de los casos se resolvió posterior al inicio de la gammaglobulina intravenosa.

Las manifestaciones cardiacas más frecuentes en los pacientes con EK son las lesiones en arterias coronarias. Actualmente, las lesiones descritas en las arterias de estos pacientes son como ectasias o aneurismas²³ (fig. 3). Estas lesiones coronarias se presentan en el 15-25% de todos los

Figura 3 Esquemas de las alteraciones coronarias en la enfermedad de Kawasaki. Modificado de Yim et al.19. 

pacientes no tratados pero, de acuerdo a los consensos japoneses o americanos, este riesgo disminuye hasta el 5% en los pacientes tratados con gammaglobulina intravenosa¹,². En nuestros pacientes se encontró una mayor frecuencia de lesiones coronarias al diagnóstico que lo reportado en la literatura, sin embargo en estudios de EK en Latinoamérica (REKAMLATINA) se ha observado la misma frecuencia de lesiones coronarias, por lo que se requieren mayores estudios para tratar de establecer la causa de este incremento en patología coronaria en México y Latinoamérica³¹---³³.

Es importante señalar que la definición de anomalía coronaria en la EK se ha modificado, desde le determinación por tamaño propuesta por la Academia Americana del Corazón hasta la que es utilizada en la actualidad, la cual está basada en el z-score por la superficie corporal. Esta definición ha permitido una mejoría en la clasificación de lesión coronaria, sobre todo en los pacientes más pequeños con EK⁸,³⁴. Aunque es necesario señalar que, para una correcta visualización de las arterias coronarias, sobre todo en los segmentos más distales, se requiere de una curva de aprendizaje importante que depende del número de pacientes con EK diagnosticados en la etapa aguda por centro hospitalario³⁵,³⁶.

Conclusiones

La EK representa la cardiopatía adquirida más frecuente en países desarrollados y en México cada vez existen más casos diagnosticados de la enfermedad. Hasta nuestro conocimiento, este trabajo representa el mayor número de casos de EK en el país, con un alto porcentaje de manifestaciones cardiacas al diagnóstico. Se requiere de un mayor conocimiento de la enfermedad en México, para poder establecer en realidad cuál es la evolución cardiológica de los pacientes en el país.