Introducción

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria oportuna con dilatación con balón e implante de stent mejora el pronóstico y es el tratamiento actual estándar para pacientes con IAM CEST¹,². La carga de trombo de la lesión culpable durante la angioplastia primaria puede ser tratada solo con ICP convencional y no suele ser lo suficientemente larga para requerir una estrategia de tromboaspiración de rutina³. Sin embargo, no existen datos del manejo en el contexto de alta carga de trombo residual reclasificado persistente, tras el cruce de la guía o la trombectomía.

Un trombo intracoronario largo es asociado a peor pro- nóstico pues incrementa el riesgo de embolización distal, no reflujo, cierre abrupto, trombosis de stent, nueva revascularización, infarto de miocardio y muerte⁴-⁷. La terapia antitrombótica y antiplaquetaria puede reducir la carga de trombo, y las medidas de trombectomía y los dispositivos de protección distal han sido propuestos para prevenir complicaciones causadas por el trombo, pero su uso rutinario ha fallado en mostrar algún efecto beneficio⁸,⁹. Además, una carga de trombo grande puede limitar la aposición de strut y el vasoespasmo inicial después de la reperfusión puede llevar a subestimación del tamaño de la arteria, siendo esto un factor de riesgo importante de trombosis o reestenosis del stent y la subsecuente necesidad de revascularización del vaso diana¹⁰-¹².

El fenómeno de no reflujo es definido como una reducción aguda en el flujo sanguíneo miocárdico a pesar de una arteria coronaria epicárdica patente¹³. La fisiopatología del no reflujo envuelve la obstrucción microvascular secundaria a embolización distal, espasmo microvascular y trombosis. Es asociado con características del paciente, como edad avanzada, presentación retrasada, oclusión completa del vaso culpable y severa carga de trombo¹³-¹⁷. La estrategia de diferir la implantación del stent, después de que un flujo sanguíneo estable ha sido asegurado en la arteria relacionada al infarto, puede preservar el flujo coronario y reducir el riesgo de embolización, permitir tiempo para la reducción de la carga de trombo y el restablecimiento de la función microvascular, disminuir la probabilidad de no reflujo, incrementar el miocardio salvado y potencialmente mejorar los resultados clínicos¹⁸.

El estudio DANAMI 3 DEFER comparó el implante diferido del stent vs. el implante inmediato estándar, encontrando que diferir el stent 48 h no redujo el riesgo de muerte, falla cardiaca o reinfarto. Por otro lado, se encontró una pequeña diferencia en la función ventricular izquierda a favor del implante diferido del stent¹⁹. Cabe resaltar que no tuvie- ron en cuenta la reclasificación del grado de trombo TIMI después de cruzar la guía o inflar un balón, por lo que no podemos excluir un beneficio de esta estrategia en pacientes con alta carga de trombo residual persistente después de haber realizado la reperfusión inicial.

Un estudio reciente de tomografía de coherencia óptica en pacientes con IAM CEST que recibieron trombectomía por aspiración ha mostrado que aquellos con la mayor carga de trombo residual tuvieron peor disfunción microvascular y mayor daño miocárdico comparado con aquellos con pequeña carga de trombo residual²⁰.

Ante este contexto, nuestro objetivo fue investigar si en pacientes con IAM CEST que presentan una alta carga de trombo residual reclasificado tras conseguir la reperfusión inicial del vaso culpable una estrategia alternativa de diferir el implante del stent se asocia a mejores resultados angiográficos y clínicos comparada con una estrategia estándar de stent inmediato.

Material y métodos

Diseño de estudio y criterios de elegibilidad

Estudio descriptivo, retrospectivo, comparativo y longitudinal. Se incluyó a todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de IAM CEST a nuestro centro, dentro de las primeras 12 h del inicio del dolor, y que fueron llevados a sala de hemodinámica con la intención de realizar angioplastia primaria, entre enero del 2011 y junio del 2016. Las coronariografías antes y después de la ICP fueron revisadas, siendo seleccionados aquellos pacientes que tras la reperfusión coronaria inicial (flujo TIMI 2-3) con el cruce de la guía, predilatación con uno o más balones y/o la tromboaspiración presentaron una alta carga de trombo residual reclasificado (trombo TIMI 4), el cual fue finalmente manejado con estrategia de stent diferido vs. inmediato, a decisión del operador. Los criterios de exclusión fueron: 1) shock cardiogénico; 2) trombosis/reestenosis de stent; 3) cirugía de revascularización previa; 4) angioplastia del tronco corona- rio izquierdo; 5) ausencia de un flujo coronario estable, y 6) datos o imágenes incompletas.

Todos los pacientes fueron pretratados con doble anti- agregación. La ICP con stent inmediato fue realizada de acuerdo con la práctica estándar. El uso de trombectomía, sistema de aspiración o tratamiento farmacológico peripro- cedimiento fue a consideración de los operadores.

En el caso de la estrategia de stent diferido, los pacientes fueron nuevamente cateterizados días posteriores a la reperfusión coronaria inicial, con un intervalo al segundo procedimiento a criterio del médico tratante. Todos los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados coronarios. Tras la ICP, se aplicaron óptimas medidas de prevención secundaria. Se compararon los resultados entre ambos grupos.

Análisis angiográfico

El trombo intracoronario fue angiográficamente identificado y evaluado, según la coronariografía inicial en 5 grados según la escala TIMI²¹. El trombo residual final fue reclasificado en 2 categorías, pequeña carga de trombo para trombos grado < 4 y alta carga de trombo para trombos de grado 4. La longitud y el área del trombo residual intraluminal reclasificado fueron delineadas como un defecto de llenado de contraste usando un software QCA. El grado de trombo al inicio del segundo procedimiento fue comparado con el final del primer procedimiento.

Seguimiento

La información respecto a las características clínicas basales, los detalles del procedimiento, los eventos intrahospitalarios y en el seguimiento, fue obtenida del expediente médico electrónico. Un ecocardiograma transtorácico estándar fue realizado en el seguimiento como parte del manejo de estos pacientes. La fracción de eyección ventricular izquierda estimada por el método biplano de Simpson fue recogida del reporte correspondiente.

Definiciones

El grado de flujo epicárdico TIMI y la perfusión microvascular TMP fueron evaluados según lo reportado previamente²²,²³. El no reflujo fue definido como un TIMI < 3 o un flujo TIMI 3 con un TMP < 2, en ausencia de disección, oclusión del sitio de tratamiento o embolización distal. La embolización distal fue definida como la migración del defecto de llenado distalmente ocluyendo la arteria relacionada con el infarto o una de sus ramas, o un nuevo corte abrupto del vaso/rama distal. La resolución del segmento ST se definió como una resolución > 50% evaluada 60 min después de la reperfusión inicial.

Las complicaciones clínicas durante el seguimiento fueron revisadas incluyendo: angina recurrente, revascularización urgente durante el intervalo al segundo procedimiento, muerte, infarto de miocardio recurrente, revascularización de la lesión (TLR)/vaso objetivo (TVR), sangrado, enfermedad cerebral vascular, nefropatía inducida por contraste y trombosis/reestenosis de stent de acuerdo con las definiciones previamente establecidas. Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) fueron definidos como el compuesto de muerte, revascularización (TVR/TLR), readmisión por falla cardiaca o infarto de miocardio recurrente.

Análisis estadístico

Las medias (± desviación estándar) fueron usadas para resumir datos continuos de distribución normal. Las medianas (rangos intercuartiles) fueron usadas para describir datos continuos asimétricos. El número y el porcentaje fueron usa- dos para resumir datos categóricos. Todos los test tuvieron 2 colas y un valor de p < 0.05 fue considerado significativo. Las variables categóricas fueron comparadas usando el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher cuando el

Figura 1 Flujograma del estudio.CABG: cirugía de bypass aortocoronario; SCA STE: síndrome coronario agudo ST elevado; TCI: tronco coronario izquierdo; TIMI: flujo coronario TIMI. 

valor esperado en cualquiera de las celdas fue menor de 5. Antes del análisis estadístico, la normalidad y la homogeneidad de las variancias fueron testeadas usando el test de Kolgomorov-Smirnov. Las variables continuas fueron comparadas usando el test t o U de Mann-Whitney, según fue apropiado. Las odds radio y un intervalo de confianza del 95% fueron evaluados usando regresión logística para evaluar los resultados de los efectos de tratamiento. Las tasas de eventos acumulados fueron estimadas usando el método de Kaplan-Meier y las diferencias entre los grupos fueron evaluadas usando el test de significación log-rank. Variables asociadas con la tasa de eventos intrahospitalarios en el análisis bivariado de un nivel de p ≤ 0.1 fueron incluidas en un análisis multivariable de regresión logística para los desenla- ces intrahospitalarios. Todos los análisis estadísticos fueron ejecutados en el programa SPSS versión 17.

Resultados

Se estudió a 690 pacientes con IAM CEST, que fueron llevados a sala de hemodinámica con la intención de realizar una angioplastia primaria y tras el cruce de la guía, predilatación con balón y/o tromboaspiración, que presentaron un flujo distal TIMI 2-3. Se realizó la reclasificación angiográfica del trombo residual intraluminal, presentando solo 47 pacientes (6.8% del total) una alta carga de trombo residual (fig. 1).

Dentro de las características basales, no se encontraron diferencias significativas según la edad, el sexo, los antecedentes médicos y la presentación clínica; 5 pacientes (18%) del grupo de stent diferido fueron cateterizados tras una trombólisis previa fallida. La mayoría de los pacientes en ambos grupos presentaron una localización inferior del infarto, siendo la arteria coronaria derecha la arteria más frecuentemente responsable del infarto. La presencia de ectasia coronaria fue significativamente más frecuente el grupo de stent diferido (p = 0.005) (tabla 1).

No se encontraron diferencias estadísticamente signifi- cativas en las tasas de no reflujo entre ambos grupos (36% vs. 58%), pero hubo una mayor proporción de pacientes en el grupo de stent diferido que concluyeron con un flujo TIMI 3 (64% vs. 47%) y un TMP 3 (68% vs. 26%), siendo en este último caso estadísticamente significativo (p = 0.018) (tabla 2).

Se trató solo la arteria responsable del infarto en la casi la totalidad de los pacientes (98%), hubo mayor proporción de uso de predilatación con balón y el diámetro promedio del balón utilizado fue significativamente mayor en el grupo de stent diferido (3.2 vs. 2.7 mm, p = 0.038) (tabla 3).

En el grupo de stent diferido se realizó un nuevo cateterismo a 18 pacientes. La nueva angiografía y el implante de stent diferido tuvieron una mediana de 3 días. No se registraron recurrencia de síntomas, elevación del ST o reinfarto antes de lo programado en este grupo. Tras el tratamiento anticoagulante intenso, el grado de trombo residual TIMI disminuyó en un 78% de casos. En este grupo un 56% de los pacientes quedaron libres de stent y se observó en promedio un mayor diámetro y longitud del stent implantado durante el segundo procedimiento, aunque esto no fue estadísticamente significativo.

La anticoagulación por vía oral durante el seguimiento fue más frecuentemente indicada en el grupo de stent diferido (p = 0.031). Los pacientes con ectasia coronaria tuvieron cerca del doble de posibilidad de recibir anticoagulación por vía oral en comparación con aquellos sin ectasia (odds ratio: 1.6, intervalo de confianza del 95%, 1.04-2.6, p = 0.013), además de los 3 pacientes que recibieron como parte del abordaje una trombólisis intracoronaria, todos presentaron ectasia coronaria (p = 0.03).

Dentro de los resultados clínicos no se presentaron diferencias significativas respecto a las tasas de resolución del segmento ST, pico de troponina, pico de creatincinasa MB, trombosis/reestenosis de stent, o los eventos intrahospita- larios, pero hubo una tendencia a una mejor fracción de

Figura 2 MACE de los grupos en el seguimiento.ESTRAT: estrategia recibida. 

eyección ventricular izquierda durante el seguimiento en el grupo de stent diferido (p = 0.056) (tabla 4).

No se presentaron diferencias en las tasas de muerte entre ambos grupos y se encontró una tasa de supervivencia similar en el seguimiento (fig. 2).

Discusión

El principal hallazgo de nuestro estudio fue describir por primera vez los resultados en presencia de alta carga de trombo residual (TIMI 4) reclasificado, donde observamos que diferir el implante del stent es una estrategia prometedora en el intento de prevenir el no reflujo y mejorar los resultados clínicos.

Nosotros identificamos que este subgrupo de pacientes con alta carga de trombo residual reclasificado, tras cruzar la lesión con la guía, realizar dilataciones con balones y/o tromboaspiración, es una muy pequeña proporción del total de pacientes que son llevados a angioplastia primaria, por tanto, es comprensible que diferir el stent no haya tenido resultados diferentes de la ICP convencional en los ensayos clínicos que valoraron su uso de rutina, ya que la carga de trombo residual generalmente es baja y, por tanto, podría manejarse de forma convencional sin mayor riesgo.

Diferir el stent presentó mejores resultados angiográficos tanto en el TIMI como en el TMP final y en este último caso fue estadísticamente significativo. En este sentido, se ha descrito que a pesar la restauración exitosa del flujo epicárdico, obtener una perfusión miocárdica anormal ha sido asociado con un incremento del tamaño del infarto y mayor mortalidad²⁴,²⁵.

El tratamiento anticoagulante intenso durante el intervalo entre el primer y el segundo procedimiento disminuyó la carga de trombo y, por consiguiente, disminuyó el sus- trato de embolización distal y trombosis microvascular, lo cual puede explicar la menor incidencia de no reflujo. Así pues, encontramos una tendencia a una mejor función ventricular izquierda en el grupo diferido, en relación probable con una mayor cantidad de miocardio salvado, lo cual es clínicamente relevante.

En nuestra experiencia, la estrategia de stent diferido puede hacerse con seguridad y el implante de stent podría evitarse en algunos pacientes, principalmente en aquellos con ectasia coronaria y mayor volumen de trombo, donde la desproporción del diámetro de referencia de la arteria responsable del infarto con relación con el diámetro del stent es una limitación importante, y en donde continuar con anticoagulación por vía oral a largo plazo podría ser una estrategia adecuada.

Durante el segundo procedimiento se usaron stents de diámetro y longitud mayores, lo cual podría indicar que en este momento los diámetros de referencia podrían ser mejor valorados, al evitar la vasoconstricción que acompaña el procedimiento y la reperfusión inicial.

Creemos que diferir el stent en este contexto, guiados por angiografía, podría ser conveniente para dejar la lesión «enfriarse», implantando el stent posteriormente en un contexto más estable, pero esta decisión exige estimar el riesgo de reoclusión temprana, el riesgo hemorrágico, los costos y la factibilidad de un segundo procedimiento.

Nuestro estudio refuerzan los hallazgos de Tang et al.²⁶, quienes encontraron que ante una alta carga de trombo residual (TIMI ≥2) después de la tromboaspiración el TIMI corregido por cuadros y el rubor miocárdico grado 3 fue más frecuente en el stent diferido, hubo una menor incidencia de no reflujo y un significativo mayor índice de motilidad ventricular. Así mismo, se refuerzan los hallazgos de Ahn et al.²⁷, quienes refirieron que la carga de trombo residual angiográfica se relaciona con mayor ocurrencia de no reflujo, y los hallazgos de Higuma et al.²⁰, donde los pacientes con mayor carga de trombo residual tuvieron peores resultados a nivel microvascular y miocárdico.

Limitaciones del estudio

Estudio unicéntrico, retrospectivo. Nuestros índices de no reflujo fueron mayores a los previamente reportados. No se realizó angiografía control en el grupo de stent inmediato. El tiempo del intervalo entre el primer y segundo procedimiento fue variable y a criterio del médico tratante. Aunque no hubo un esquema por igual de anticoagulación a todos los pacientes, consideramos que el uso de tirofibán intracoronario, seguido de infusión continua asociada a heparina no fraccionada al menos por 72 h, podría ser el esquema más recomendado. Un seguimiento a más largo plazo podría valorar mejor el riesgo de implantar un stent ante una alta carga de trombo residual, el cual podría corresponderse con una mayor incidencia de aposición incompleta y, por tanto, mayores tasas de trombosis de stent. La utilización de dispositivos de protección distal no fue posible debido al mayor costo. Debido a que solo fueron seleccionados pacientes con alta carga de trombo residual reclasificado, el número de pacientes fue relativamente pequeño.

Conclusiones

El stent diferido puede ser una opción eficiente en pacientes con IAM CEST seleccionados, con alta carga de trombo residual reclasificado tras conseguir un flujo TIMI 2-3 estable durante la intervención inicial. Se requieren estudios clínicos aleatorizados a futuro en este contexto específico.