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Introducción
El síncope se define como la pérdida transitoria de la con- ciencia secundaria a un estado de hipoperfusión cerebral, caracterizada por un inicio rápido, corta duración y la recuperación espontánea y completa del estado de conciencia 1. Si bien es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias (1-4%)2,3, la gran mayoría de las veces tiene una etiología benigna subyacente. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos es la manifestación de una enfermedad potencialmente mortal, generalmente de origen cardiovascular4,5.
Se convierte en un reto para el clínico del servicio de urgencias decidirá qué pacientes debe ingresar para observación y estudios adicionales, sin generar hospitalizaciones y gastos de atención en salud innecesarios. Se han des- arrollado múltiples herramientas con el fin de predecir el riesgo de mortalidad u otros desenlaces graves, tanto a corto como a largo plazo5.A corto plazo se diseñó la escala de San Francisco del 20046con predicción de muerte y eventos graves a 7 días, y las escalas de Boston de 20077y ROSE de 20108con predicciones a un mes9,10. Las escalas a largo plazo determinan el riesgo a uno o 2 an˜os ,y entre ellas se encuentra las escalas de Martin Pittsburg1,9, EGSYS11,12y Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio(OESIL)5. La gran mayoría tienen como inconveniente que no cuentan con validación externa que corrobore los resultados originales13. Los pocos grupos de investigación que han aplicado las escalas en grupos poblacionales diferentes a los de los estudios originales han tenido reportes divergentes
La escala o puntaje de riesgo OESIL determina 4 factores de riesgo para mortalidad y complicación grave por síncope: electrocardiograma alterado(OR1.29;IC95%1.16-1.43),ausencia de síntomas prodrómicos (OR 1.13; IC 95% 1.06- 1.21), historia de enfermedad cardiovascular (OR 1.34; IC 95%1.19-1.49)y la edad mayor de 65 an˜os (OR1.42;IC95%1.24-1.62)13,14.Latinoamérica no cuenta con estudios formales de validación de ninguna de las escalas de riesgo aplicables a su población; es por eso que se hace necesaria la realización de estudios que determinen tanto la sensibilidad como la especificidad y los valores predictivos para cada una de estas. Este estudio tiene como intención determinar las características operativas del puntaje de riesgo OESIL para predecir mortalidad y eventos graves a 6meses.
Metodología
Se trata de un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico, en el cual se seleccionó a pacientes adultos mayores de 18 an˜os que consultaron por síncope a los servicios de urgencias del Hospital Universitario Clínica San Rafael, el Hospital San José, la Fundación Santa Fe de Bogotá y la Clínica CES de Medellín, entre agosto del 2013 y julio de 2015. El síncope fue definido según el Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología de20091.
Previa firma de consentimiento informado por parte de los participantes, se realizó la recogida de información demográfica y clínica mediante entrevista directa y revisión de historias clínicas de los pacientes ingresados a urgencias por síncope en las 48 h previas. Se tomaron como criterios de inclusión la edad igual o mayor a 18 an˜os, que presentaran síncope según la definición de la Sociedad Europea de Cardiología, que autorizaran su libre participación y que el paciente o su familia comprendieran el idioma espan˜ol tanto hablado como escrito. Se excluyeron los pacientes que ingresaran por alteración del estado de conciencia en asociación con consumo de alcohol, estados de hipoglucemia o clínica indicativa de accidente cerebrovascular con déficit cognitivo o del lenguaje, historia de epilepsia o trauma craneoencefálico previo a la pérdida de la conciencia, analfabetos y aquellos que expresaran disentimiento de procedimientos invasivos y maniobras de reanimación.
Una vez confirmada la elegibilidad de los pacientes se diligenció el formulario de recogida de datos, donde se documentaron las variables del puntaje de riesgo OESIL: edad > 65an˜os, antecedente de enfermedad cardiovascular, ausencia de pródromos y evidencia de alteraciones electro-cardiográficas; estas últimas, definidas por anormalidades del ritmo, la conducción auriculo ventricular, bloqueos de rama, signos de hipertrofia ventricular derecha o izquierda, desviaciones del eje a la izquierda, ondas de isquemia, lesión o necrosis. Para el registro de los posibles desenlaces se realizó seguimiento a los pacientes durante 6 meses, mediante revisión de historias clínicas y contacto telefónico. Se evaluaron como puntos de desenlace: muerte, infarto agudo de miocardio15, arritmias sostenidas, reingresos por síncope, intervenciones cardiovasculares invasivas (cateterismo cardiaco, cirugía cardiaca, implante de marcapasos o cardiodesfibriladores, uso de balón de contrapulsación y ablación de arritmias) o eventos neurológicos.
Análisis estadístico de datos
Teniendo en cuenta que el estudio se realizó para determinar el valor de las características operativas del puntaje de riesgo OESIL aplicado en población colombiana, se calculó un taman˜o de la muestra de 161 pacientes. Este cálculo se realizó considerando un error tipo i de 0.05, un poder del 80%, y una sensibilidad y una especificidad esperadas de80 y 59%, respectivamente16.
Teniendo encuenta que el estudio se realizó para determinar el valor de las características operativas del puntaje deriesgo OESIL aplicado en población colombiana y los resultados de sensibilidad previamente reportados, se hizo el cálculo del taman˜o de la muestra asumiendo una sensibilidad del 90%, un poder del 80%,un error tipo i de 0.05 y un delta de 0.12. Se siguió el procedimiento propuesto por Flahault et al.16y Chu y Cole17para la determinación del taman˜o de la muestra para pruebas diagnósticas y se empleó la librería MKmisc del paquete estadístico R. Se ajustó el taman˜o asumiendo un 15% de pérdidas de seguimiento. De esta manera se consideró un taman˜o de muestra de160 pacientes.
La descripción de las características sociodemográficas y clínicas y los puntajes obtenidos en la escala OESIL se hizo por medio de frecuencias absolutas y relativas. Los eventos adversos (muerte, reingresos hospitalarios, intervenciones invasivas cardiovasculares y eventos neurológicos) fueron descritos por medio de incidencias acumuladas. Los puntajes de OESIL obtenidos fueron resumidos por medio de frecuencias absolutas y relativas.
Para calcular la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para cada uno de los posibles puntajes de la escala OESIL se construyeron tablas de contingencia y curvas de características operativas del receptor (ROC) (Stata 13® y R), de esta manera se determinó también el área bajo la curva para evaluarla capacidad de discriminación de la escala en la predicción de eventos adversos a los 6 meses. Se llevó a cabo un cálculo de estas características para cada uno de los desenlaces a estudio: mortalidad, reingresos y requerimiento de intervenciones invasivas a nivel cardiovascular a los 6 meses. Se calculó un intervalo de confianza del 95% para cada una de las características operativas.
El estudio se llevó a cabo con la previa aprobación de los comités de ética de cada una de las respectivas instituciones, siguiendo los protocolos vigentes para investigación.
Resultados
Se incluyeron 161 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y a quienes se realizó seguimiento para definir la presencia de desenlaces graves a 6 meses. Las características socio demográficas y las comorbilidades de la población se encuentran en latabla 1El 54.6% de la población era mayor de 65 an˜os y el 34% presentaba antecedentes de falla cardiaca de diferente etiología, siendo la isquémica la más prevalente, con un 15%, seguida de la cardiopatía valvular, con un 8%. El 11% de la población presentaba concomitantemente algún tipo de arritmia, 3 de ellos con uso de marcapasos por bradiarritmias sintomáticas. Cuatro participantes tenían antecedente de colocación de cardio desfibrilador implantable, la mayoría para prevención primaria de muerte súbita, solo uno de ellos con indicación de prevención secundaria.
Al indagar las características del episodio sincopal, se observó que el 60% de los sujetos presentaron algún síntoma prodrómico, siendo la diaforesis el más común. En el 44.5% de la población, el episodio sincopal se asoció a disnea y a dolor torácico (tabla1).
Según los resultados de estudios previos de validación de la escala, se asumió como punto de corte un puntaje e OESIL mayor o igual a 2 para clasificar a los pacientes en bajo y alto riesgo de eventos adversos. De los pacientes incluidos, 45 (27.95%) fueron clasificados como de bajo riesgo, con puntajes OESIL de 0 y 1, y 116 (72.05%) se clasificaron en alto riesgo, con puntajes de 2 a 4 (tabla2).
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes en el estudio
| Característica | Descripción |
| Edad(an˜os),mediana(RIC) Género, n (%) | 67(50-77) |
| Masculino | 66(40.99) |
| Femenino | 95(59.01) |
| Raza, n (%) | |
| Caucásica | 69 (42.85) |
| Mestiza | 85 (52.79) |
| Indígena | 3 (1.86) |
| Afrodescendiente | 4 (2.48) |
| Comorbilidades, n (%) | |
| Fallacardiaca | 55(34.16) |
| Cardiopatíaisquémica | 25(15.52) |
| Cardiopatíavalvular | 13(8.07) |
| Cardiopatía congénita | 4(2.48) |
| Miocardiopatía dilatada | 8 (4.96) |
| Enfermedad arterial periférica | 13 (8.07) |
| Enfermedad cerebrovascular | 9(5.59) |
| Enfermedad renal crónica | 13 (8.07) |
| Arritmias | 18 (11.18) |
| Usuarios de marcapasos | 3(1.86) |
| Usuarios de CDI | 4(2.48) |
| Características del síncope, n (%) | |
| Disnea | 54 (44.54) |
| Deshidratación | 3 (1.86) |
| Hemorragia gastrointestinal | 4 (2.48) |
| Dolor torácico | 54 (44.54) |
| Síncope con el esfuerzo | 7 (4.34) |
| Síncope por calor | 13 (9.07) |
| Traumatismo posterior a pérdida deconciencia | 35 (21.73) |
| Síntomas prodrómicos | 98 (60.86) |
| Palpitaciones | 23 (14.28) |
| Visión borrosa | 58 (36.02) |
| Diaforesis | 60 (37.26) |
| Náuseas | 45(27.95) |
| Piloerección | 18(11.18) |
CDI: cardiodesfibrilador implantable; RIC: rango intercuartílico.
Tabla 2 Resultados obtenidos en el puntaje de riesgo OESIL
| Puntaje deriesgo OESIL | n(%) |
| Variables clínica | |
| Edad mayor de 65 an˜os | 88(54.66) |
| Historia de enfermedad cardiovascular | 57(35.40) |
| Ausencia de pródromos | 63(39.13) |
| ECG anormal | 130(80.75 |
| Puntaje OESIL | |
| 0 | 14 (8.70) |
| 1 | 31 (19.25) |
| 2 | 58 (36.02) |
| 3 | 41 (25.47) |
| 4 Clasificación de riesgo según puntaje de riesgo OESIL | 17 (10.56) |
| Bajo (0 a1) | 45 (27.95) |
| Alto (2 a4) | 116 (72.05) |
ECG: electrocardiograma
Tabla 3 Incidencia acumulada de eventos adversos a los 6 meses
| Evento | n(%) |
| Muerte | 10 (6.21) |
| IAM | 22 (13.66) |
| Reingresos hospitalarios | 31 (19.62) |
| Intervenciones invasivas cardiovasculares (50) | 42 (26.08) |
| Implante de marcapasos | 15 (9.31) |
| Implante de CDI | 6 (3.72) |
| Implante de CRT | 1 (0.62) |
| Revascularización | 6 (3.72) |
| Cirugía valvular | 4 (2.48) |
| Ablación | 2 (1.24) |
| ICP | 16 (9.93) |
| Eventos neurológicos | 7 (4.34) |
| ECV isquémico | 4 (2.48) |
| Hemorragia | 3 (1.86 |
| AIT | 0 (0) |
AIT: accidenteisquémicotransitorio; CDI: cardi implantable; CRT: cardiorresincronizador; EVC:ev vascular; IAM: infartoagudo de miocardio; ICP: coronariapercutánea.
En el seguimiento a 6 meses se cuantificó la incidencia de eventos graves, encontrando 10 casos (6.21%) de muerte. Así mismo, se observaron 22 casos de infarto agudo de miocardio (13.66%), 6 de ellos con desenlace fatal. Se realizaron 50 procedimientos invasivos a nivel cardiovascular en 42 pacientes (26.08%), en los cuales se incluye la realización de cateterismo cardiaco, la colocación de marcapasos, cardiodes fibriladores implantables y cardiorresincronizadores, revascularización miocárdica, cirugía valvula reintervención por el ectrofisiología para ablación de focos arritmogénicos. Se debe aclarar que en 6 pacientes se consideró indicación y realización de 2 o más de los procedimientos descritos. En cuanto a eventos neurológicos, se documentaron 7 accidentes cerebrovasculares, deloscuales 4 fueron isquémicos y 3 hemorrágicos (tabla3).
Entre los casos de mortalidad se encontró que un 80% eran mayores de 65 an˜os y un 90% tenían alteraciones electrocardiográficas, mientras que entre los pacientes que requirieron procedimientos invasivos solo el 38% tenían una edad mayor de 65 an˜os, pero había una alta prevalencia de alteraciones electrocardiográficas en el 90%. El 100% de los pacientes que reingresaron por síntomas similares tenían un electrocardiograma anormal. El 90% (9/10) de los pacientes que fallecieron fueron clasificados por el puntaje de riesgo OESIL como de alto riesgo, al igual que el 74% (23/31) de los reingresos y el 80% (40/50) de las intervenciones invasivas.
Para la determinación de las características operativas se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de cada una de las posibles puntuaciones de OESIL para la detección de mortalidad, reingresos, intervenciones invasivas y la combinación de los anteriores desenlaces a 6 meses. Para mortalidad se encontró que un puntaje OESIL mayor o igual 2 tiene una sensibilidad del 90%, una especificidad del 29%, un valor predictivo positivo del 7.76% y un valor
Tabla 4 Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del puntaje de riesgo OESIL con 2 o más puntos para los diferentes desenlaces a los 6 meses.
| Característica | Desenlaces | |||
| Mortalidad | Intervenciones | Reingresos | Combinado | |
| Sensibilidad, % (IC 95%) | 90.0 (55.5-99.7) | 81(65.9-91.4) | 74.19(55.4-88.1) | 75.76 (63.5-85.5) |
| Especificidad, % | 29.14 | 31.1 | 29.13 | 30.53 |
| Valor predictivo positivo, % (IC 95%) | 7.76(3.61-14.2) | 29.3 (21.2-38.5) | 20.4(13.4-29) | 43.1(33.3-49.9) |
| Valor predictivo negativo, % (IC 95%) | 97.8(88.2-99.9) | 82.2 (67.9-92) | 82.2(67.9-92) | 64.4(35.1-87.2) |
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
predictivo negativo del 97.8%. Para intervenciones invasivas cardiovasculares los valores fueron 81, 31, 29.3, 82%, respectivamente. Para reingresos por síncope los valores fueron 74, 29, 20, 82%. Finalmente, para desenlaces graves combinados los datos fueron 75.7, 30.5, 43.1 y 64.4% (tabla 4). Para la visualización del rendimiento global de la escala con los diferentes puntos de corte se construyeron ROC y se calculó el área bajo la curva (ABC) para cada uno de los desenlaces, evidenciándose un mejor desempen˜o de la escala pronóstica para predecir mortalidad al tener un mayor ABC (0.64) en comparación con los demás eventos (fig.1).
Discusión
Es un reto para los médicos generales, internistas, cardiólogos y urgenciólogos predecir qué pacientes que ingresan a urgencias por síncope van a presentar un evento grave a corto o largo plazo y decidir a qué pacientes ingresar para observación y realización de pruebas e intervenciones adicionales. Esta estratificación es posible hacerla con el juicio clínico o con la utilización de herramientas de clasificación, que para síncope se han desarrollado varias, todas con inconsistencias en los subsecuentes estudios de validación y aplicación en poblaciones diferentes a la de los estudios de derivación.
En este estudio se determinaron las características operativas de OESIL para la predicción de eventos graves a 6 meses de cada uno de los posibles puntajes en la escala, con énfasis en la clasificación de alto y bajo riesgo según si se tienen 2 o más puntos (alto riesgo), en cuyo caso encontramos una sensibilidad del 75.8% y una especificidad del 30.53% para desenlaces compuestos. Estos resultados evidencian una sensibilidad similar a la encontrada por Dipaola et al. en el 2010 y Costantino et al. en 2008; sin embargo, hay una diferencia importante en la especificidad, siendo mucho menor en nuestra población (59-60 vs. 30.5%)18,19. En la evaluación de desenlaces aislados, encontramos que el rendimiento para predecir mortalidad es mucho mejor en nuestra población, con una sensibilidad del 90% y un valor predictivo positivo del 97%. Cabe aclarar que los estudios antes mencionados hacen la determinación pronóstica aun corto plazo (10 días) y en la literatura no hay estudios que validen este puntaje de riesgo a largo plazo (más allá de 3 meses) como se hizo en los estudios de derivación y validación inicial realizados por Colivicchi et al. con seguimiento aunan˜o14.El estudio de comparación de escalas hecho por Reed et al. en el Reino Unido en el 2007 realizó un seguimiento a 3 meses tomando como punto de corte un puntaje de 1; halló una sensibilidad del 91%, similar a la encontrada en nuestra población (92.4%) con el mismo puntaje OESIL; sin embargo, la especificidad en nuestro estudio es mucho menor, con un 9.47% frente al 49% del estudio de Reed etal.20. Consideramos una fortaleza del presente estudio el seguimiento a un plazo de tiempo mucho más prolongado y más cercano al de los estudios originales, además de evaluar el rendimiento para cada uno de los posibles puntajes de la escala de riesgo.
Aunque el comportamiento del puntaje de riesgo OESIL presenta una sensibilidad similar a la de literatura externa, esta deja a un importante porcentaje de pacientes excluidos y en riesgo de eventos graves21-23. En nuestra población la especificidades mucho más baja, indicando que un número importante de pacientes clasificados como de alto riesgo en realidad no van a presentar eventos graves y posiblemente no requieran ingreso hospitalario ni estudios adicionales. Encontramos que el valor predictivo negativo en este estudio es la característica más significativa, entendiéndose que obtener un puntaje de OESIL de 0 o 1 disminuye considerablemente la probabilidad de complicaciones y eventos graves a 6meses.
En términos generales, el desempen˜o global de la prueba para predicción de reingresos, intervenciones invasivas y el desenlace combinado es limitado, demostrado por un ABC muy cercano a 0.5, con una relación casi lineal evidente en las curvas ROC. La situación es un poco más alentadora para la discriminación del riesgo de mortalidad, con un ABC mayor.
Al revisar el estudio original de derivación y validación de la escala de riesgo OESIL publicado por Colivicchi et al. en 200314, encontramos que el ABC en las curvas ROC para mortalidad es mucho mayor, otorgándole más poder discriminatorio a la escala tanto en la población de derivación (ABC 0.897) como en la de validación (ABC 0.894). Es posible que la discrepancia con nuestros resultados esté en asociación con las características de los grupos poblacionales, siendo nuestra población de más edad, con mediana de 67 an˜os y media de 63 an˜os en comparación con los 59. 5 an˜os de la cohorte de derivación y los 57 an˜os de la cohorte de validación; así mismo, en nuestro estudio hay una mayor proporción de adultos mayores de 65 an˜os (55vs. 45% en derivación), una mayor proporción de enfermedad cardiovascular (35 vs. 29 y 33%) y un mayor porcentaje de alteraciones electrocardiográficas (81 vs. 31 y35%).
Al igual que en los estudios de determinación de los principales factores de riesgo para mortalidad y complicaciones graves por síncope, y los estudios que validan otras escalas (San Francisco, Martin Pittsburg y EGSYS), en nuestro estudio sigue siendo consistente la presencia de alteraciones electrocardiográficas, que se demostraron en todos los casos de mortalidad y reingresos en relación con síncopes de origen cardiogénico9,10,22-28.
Aunque no fue el objetivo de este estudio, sí observamos que la proporción de complicaciones asociadas a traumatismo de cualquier tipo, incluyendo escoriaciones, fracturas y trauma de tejidos blandos posterior al episodio de pérdida de conciencia, es menor que la encontrada en la literatura mundial (21.7 vs. 35%)4, pero mayor que la evidenciada en las cohortes originales de Colivicchietal. (15%enlacohorte de derivación y 18% en la de validación)14.
Consideramos que, además de la evaluación de desenlaces a un plazo más prolongado, nuestro trabajo tiene como fortaleza adicional ser el primero en evaluar el rendimiento pronóstico del puntaje de riesgo OESIL en población colombiana con información útil para los médicos trabajadores de los servicios de urgencias, y sus resultados pueden ser comparados con el juicio clínico y otras escalas que deben ser investigadas en nuestra población. Según nuestro conocimiento, esta es la primera validación en Latino América del puntaje de riesgo OESIL con un seguimiento a largo plazo, en una población con síncope que asiste al servicio de urgencias.
Una de las principales limitaciones, propia de los estudios observaciones de cohortes, es el posible sesgo por errores de recordación de los eventos en el trascurso de los 6 meses de seguimiento por parte de los pacientes. Sin embargo, como estos no sabían si estaban clasificados en alto o bajo riesgo, según la escala, es posible que este sesgo no se presentara de manera diferencial entre los 2 grupos de pacientes; además, la mayoría de los desenlaces fueron variables objetivas, por lo que los resultados obtenidos no se ven afectados por este sesgo.
Conclusiones
Una puntuación de 2 o más en el puntaje de riesgo OESIL aplicado a población olombiana tiene un desempen˜o global limitado para la predicción de eventos graves (combinado de mortalidad, reingresos y procedimientos invasivos car- diovasculares) que no permitiría la adecuada discriminación de pacientes en riesgo. Sin embargo, al evaluar de forma aislada el desenlace de mortalidad en nuestra población, el rendimiento del puntaje de riesgo es mejor al presentar una sensibilidad del 90% y un valor predictivo negativo del 97.8%, que orientan a un riesgo mínimo de eventos en aquellos sujetos clasificados como de bajo riesgo (puntaje menor de 2). La especificidad y el valor predictivo positivo para todos los desenlaces, tanto aislados como combinados, no permiten identificar a los pacientes que se benefician de ingreso hospitalario y estudios adicionales.
