Introducción

La miocardiopatía/displasia arritmogénica del ventrículo derecho (M/DAVD) es una enfermedad hereditaria autosómica dominante caracterizada histológicamente por el reemplazo de los cardiomiocitos por tejido fibroadiposo; lo cual predispone a arritmias ventriculares, insuficiencia ventricular derecha, y muerte súbita cardiaca (MSC)¹-³. Desde su primera descripción, se han realizado esfuerzos por mejorar su comprensión, planteando nuevas estrategias centradas en un diagnóstico precoz mediante la evaluación de las alteraciones cardiacas funcionales y estructurales características de esta entidad, así como la realización de pruebas genéticas en los pacientes considerados de alto riesgo. El objetivo principal del tratamiento es reducir el riesgo de MSC y mejorar la calidad de vida de los pacientes²,⁴,⁵. Este artículo tiene como objetivo reportar el caso de una paciente con síncope quien después de varios estudios complementarios es diagnosticada con M/DAVD, así como realizar la revisión bibliográfica del tema.

Presentación de caso

Mujer de 23 an˜os procedente de Socorro, Santander, con clínica iniciada hace 6 an˜os durante el primer mes de embarazo, consistente en episodios de palpitaciones y dolor torácico recurrentes exacerbados con actividad física, asociados con síncope y cefalea. En el último mes hubo aumento de la sintomatología por lo que se hizo prueba de esfuerzo en primer nivel, presentando taquicardia ventricular (TV) monomórfica sostenida con morfología de bloqueo de rama izquierda (fig. 1) asociada a síncope, la cual se manejó inicialmente con la suspensión de la prueba, con lo cual resolvió la arritmia. Por lo anterior la remitieron a nuestra institución, a la cual ingresó hemodinámicamente estable, asintomática, en ritmo sinusal pero con trastorno de la conducción interventricular (hemibloqueo anterosuperior izquierdo) y signos de isquemia subepicárdica de cara anterior. Por ello se inició el abordaje electrofisiológico con la impresión diagnóstica de una TV a estudio. Se le realizó resonancia magnética nuclear cardiaca contrastada (fig. 2), evidenciando dilatación de cavidades

Figura 1: Taquicardia ventricular sostenida monomórfica en prueba de esfuerzo con imagen de bloqueo de rama izquierda. 

Figura 2: Resonancia magnética cardiaca que muestra dilatación de cavidades cardiacas derechas, especialmente del VD. 

cardiacas derechas, especialmente del ventrículo derecho (VD), el cual presentaba aumento en su trabeculación y disminución de su función con una fracción de eyección del 30%. Sin embargo, no se identificaron alteraciones segmentarias en la motilidad de la pared del VD, formaciones aneurismáticas, ni depósitos grasos anómalos o áreas de fibrosis en borde libre del VD. El ecocardiograma transtorácico mostró VD de tamaño normal, función sistólica y diastólica normal con una fracción de eyección del 60%. Leve crecimiento del eje longitudinal del VD, insuficiencia tricuspídea grado II con presión sistólica de la arteria pulmonar de 28 mmHg. Inicialmente en junta médica quirúrgica se consideró realizar ablación con mapeo tridimensional y ecografía intracardiaca, realizándose procedimiento con modificación del sustrato arritmogénico de una de las taquicardias a nivel de la pared libre del tracto de salida del VD, pero en la comprobación con infusión de isoproterenol a 2 µg/min Iv a partir de 100 lpm se iniciaron nuevamente episodios de TV no sostenida de diferentes focos con morfología de bloqueo de rama izquierda y un evento de flutter ventricular polimórfico que requirió cardioversión eléctrica sincrónica, por lo que se definió necesidad de ablación percutánea con radiofrecuencia de ganglio estrellado cervical e implante de cardiodesfibrilador (CDI) bicameral como prevención secundaria de MSC, la cual fue realizada sin complicaciones. La estrategia del CDI usada fue una zona de monitor en 150 lpm, dos zonas de TV en 167 y 188 lpm y una zona de fibrilación ventricular en 200 lpm. De acuerdo con los diferentes estudios diagnósticos y los hallazgos clínicos reportados en este caso, en un principio la primera impresión diagnóstica fue una probable TV polimórfica catecolaminérgica con origen biventricular y se le dio el alta a la paciente 6 días después de la realización del procedimiento, se le indicó continuar tratamiento con metoprolol, omeprazol y acetaminofén, además cambios en el estilo de vida y control con electrofisiología y cardiología. Tres meses después consultó nuevamente al servicio de urgencias por múltiples descargas del dispositivo asociadas a palpitaciones. Al ingreso con electrocardiograma (ECG) con ritmo sinusal de base, extrasístoles ventriculares frecuentes y trastorno de repolarización en cara anteroseptal, por lo cual se realizó telemetría del CDI donde se documentaron ocho episodios de TV con seis descargas apropiadas, además de un evento de fibrilación auricular paroxística sin descarga. Se adicionó al manejo amiodarona y se realizó nuevo ecocardiograma, encontrando VD levemente dilatado principalmente en el tracto de salida del VD, cambio de área fraccional de 0.34 con función discretamente disminuida, diámetro basal de 38 mm, medio de 37 mm, longitudinal de 74 mm, hipertrabeculación apical con desarreglo de la banda moderadora, adelgazamiento de la pared libre en tercio medio y apical, y adicionalmente impresionó discinesia en la punta del ápex. Se revisó nuevamente el ECG que mostró onda anormal al final de QRS lo cual era compatible con ondas épsilon, además de alteraciones de la conducción

Figura 3: ECG en ritmo sinusal, las flechas señalan onda épsilon en derivaciones V1-V2. Además, presencia de inversión de ondas T de V1 a V4. 

interventricular y repolarización miocárdica (fig. 3). Dada la evolución de la paciente se realizó una revisión exhaustiva de historia clínica encontrando que la paciente tenía características que podían indicar M/DAVD por lo cual se aplicaron los criterios de Task Force concluyendo que al cumplir con más de 2 criterios mayores, la paciente presentaba un diagnóstico definitivo de esta enfermedad, por lo cual se indicaron estudios genéticos los cuales se encuentran pendientes a la fecha.

Revisión de tema

Definición e historia

La M/DAVD es una miocardiopatía genética que afecta principalmente el VD y que puede generar un compromiso biventricular progresivo. Su primera descripción fue hecha por Giovanni Lancisi en su libro Motu Cordis et Aneurys-matibus en 1736, en el cual describía una familia con recurrencia de la enfermedad durante 4 generaciones, los miembros eran jóvenes y presentaban palpitaciones, dilatación del VD, insuficiencia cardiaca y MSC¹,². Posteriormente, en 1905, Osler describió casos de hombres sanos que morían durante la actividad física leve y encontró que tenían adelgazamiento biventricular. Asimismo informes posteriores describieron presentaciones similares a las reportadas por Osler, incluyendo una descripción realizada por Uhl, en la cual se describía una anomalía congénita con aplasia de las paredes libres del VD, este último caso recibió el nombre de enfermedad de Uhl⁶,⁷. Sin embargo la primera descripción clínica completa fue realizada en 1982 por Marcus et al., en donde se usó por primera vez el término «displasia arritmogénica del VD» en una serie de 24 pacientes que presentaban taquiarritmia ventricular con morfología de bloqueo de rama izquierda, alteraciones cinéticas de la pared del VD y reemplazo progresivo de tejido cardiaco normal por tejido adiposo y fibroso⁸,⁹.

Epidemiología

Se estima que la prevalencia es alrededor de 1:2,500-1:5,000 en población en general, siendo mayor en el género masculino (3:1). El rango de edad de presentación es variable (entre 12 y 50 an˜os), con una media estimada de 31 an˜os, siendo poco frecuente después de los 60 an˜os¹,²,⁵,⁷. La M/DAVD es una de las principales causas de MSC debido a taquiarritmias ventriculares, especialmente en población menor de 35 an˜os y/o atletas²,¹⁰.

Fisiopatologìa y genètica

La M/DAVD es una enfermedad hereditaria de carácter autosómico dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable, aunque en algunos casos puede presentar un patrón autosómico recesivo como es el caso de la enfermedad de Naxos y el síndrome de Carvajal⁵. La enfermedad consiste en un reemplazo del miocardio del VD por tejido fibroadiposo, es un fenómeno progresivo que inicia desde el epicardio y se extiende hasta llegar al endocardio, lo cual implica un debilitamiento de la pared libre, lo que predispone al desarrollo de procesos aneurismáticos y dilatación ventricular. Igualmente la displasia fibroadiposa interfiere con la conducción ventricular, generando retraso en la conducción del impulso eléctrico y aparición de fenómenos de reentrada²-⁴,⁷. Análisis genéticos y moleculares han generado gran entendimiento sobre su fisiopatología, mostrando mutaciones en varios genes que codifican componentes de los desmosomas cardiacos y que pueden estar asociados a M/DAVD, llevando a que las proteínas de adhesión celular tales como la placoglobina, desmoplaquina, placofinina-2 y desmogleina-2 sean deficientes. Sin embargo, el mecanismo por el cual las mutaciones en los genes de los desmosomas causan la enfermedad no está del todo claro; algunas hipótesis plantean que la pérdida de la función de los desmosomas produce un desacople de los discos intercalados del miocardiocito y una alteración en la adhesión célula-célula. Igualmente se han descrito mutaciones en genes no relacionados con los desmosomas, lo cual podría explicar la gran variabilidad fenotípica de esta enfermedad como es el caso de variaciones en el receptor RYR2 que se asocian al desarrollo de TV polimórfica catecolaminérgica; y alteraciones del factor de crecimiento transformador-B3 involucrado en la producción de citoquinas estimulantes de fibrosis y modulación de las células de adhesión^1,5,9,11. Por otro lado, algunos autores indican que estaría implicada una infección viral como detonante de la patogénesis de la enfermedad en pacientes genéticamente predispuestos, además de procesos inflamatorios los cuales son hallazgos comunes en autopsias y biopsias de estos pacientes^2,5,12-15.

Manifestaciones clínicas

La sintomatología suele presentarse en pacientes entre la segunda y quinta decada de la vida, en su mayoría previamente sanos¹. Los síntomas pueden estar correlacionados con arritmias ventriculares y suelen aparecer con el esfuerzo. Los síntomas más frecuentes son el síncope (27%), palpitaciones (26%), MSC (23%), mareo e insuficiencia cardiaca que se presenta en menos del 10% de los pacientes¹,⁵,⁶,¹¹,¹⁶. Además la insuficiencia cardiaca sumada a una fibrilación auricular (presente en un 25% de los pacientes), puede generar trombosis mural endocavitada en los aneurismas ventriculares o en los apéndices auriculares causando procesos de tromboembolismo²,¹⁷.La historia natural de la enfermedad clásicamente se ha dividido en: 1) Una fase subclínica con anormalidades estructurares ocultas, en la que no hay manifestaciones clínicas aparentes pero el paciente está en riesgo de MSC. 2) Una alteración eléctrica sintomática, en la que el paciente presenta síncope y palpitaciones por arritmias generalmente provocadas con esfuerzo y anormalidades morfológicas del VD evidentes en imágenes convencionales. 3) Insuficiencia del VD por la pérdida progresiva del miocardio. 4) Por último, insuficiencia biventricular, que es semejante a una miocardiopatía dilatada. Sin embargo, los pacientes no necesariamente presentan esa secuencia²-⁵. El ECG es una herramienta importante en la evaluación de estos pacientes, se deben observar las 12 derivaciones y tener en cuenta la edad, el sexo, la medicación actual y/o la terapia con dispositivos cardiacos. En la tabla 1 se muestran las principales alteraciones electrocardiográficas asociadas a M/DAVD. A pesar de que las manifestaciones electrocardiográficas son de utilidad clínica y diagnóstica, ninguna se considera completamente específica¹²,¹⁸. En un estudio realizado por Saguner et al. se concluyó que la M/DAVD es una enfermedad progresiva y que esta progresión puede ser evidente en el ECG, por lo que se ha planteado la posibilidad de su uso como evaluador de la progresión de la enfermedad¹³.

Diagnòstico

Debido a su amplio espectro de presentación clínica, en la actualidad la M/DAVD se diagnostica mediante los criterios modificados en el 2010 por la Task Force, que incluyen 6 categorías, cada una con criterios mayores y menores¹⁹ (tabla 2 .). El diagnóstico definitivo se hace con 2

criterios mayores o un criterio mayor y 2 menores, o 4 criterios menores de categorías diagnósticas diferentes. Un diagnóstico limítrofe se hace con un criterio mayor y un criterio menor, o 3 criterios menores de categorías diagnósticas diferentes. Un diagnóstico posible se hace con un criterio mayor o 2 criterios menores de categorías diagnósticas diferentes¹,²,⁵-⁷,¹⁹.

Diagnóstico

Los objetivos más importantes del manejo clínico de estos pacientes incluyen: 1) reducir la mortalidad a causa de MSC o falla cardiaca; 2)prevención de la progresión de la enfermedad; 3) disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes y 4) limitar los síntomas de falla cardiaca y mejorar la capacidad funcional de los pacientes²⁰. Las estrategias terapéuticas consideran la modificación en el estilo de vida, que incluye restricción de ejercicio, tratamiento con fármacos antiarrítmicos, colocación de CDI, ablación con catéter, ablación por radiofrecuencia y trasplante cardiaco⁵,²¹.

Restricción de ejercicio

Se ha demostrado que el ejercicio de resistencia puede predisponer a una presentación más temprana de la enfermedad, cursando esta con manifestaciones clínicas más severas dadas por arritmias de aparición más temprana, disfunción estructural, falla cardiaca y necesidad de trasplante¹,²,⁴,⁹,¹⁵. La recomendación actual por la AHA y el Colegio Americano de Cardiología para pacientes con M/DAVD probable,

limítrofe o definitiva es limitar la actividad física a actividades con baja demanda cardiovascular, como caminar. No se ha documentado una frecuencia cardiaca o nivel de esfuerzo «seguro» y se necesitan más estudios para aclarar las restricciones adecuadas para los pacientes y sus familias¹,⁹,²⁰.

Fármacos antiarrítmicos

El objetivo del tratamiento con fármacos antiarrítmicos es mejorar la calidad de vida mediante la prevención de arritmias ventriculares sintomáticas y descargas del CDI¹,²⁰. En pacientes que presentan episodios de arritmias sin descompensación hemodinámica, los betabloqueadores y antiarrítmicos de clase _III, solos o en combinación, han demostrado ser los agentes más efectivos en la supresión de las arritmias ventriculares con un bajo efecto proarritmogénico. Sin embargo, es difícil evaluar la terapia antiarrítmica ya que los pacientes tienden a tener múltiples eventos arrítmicos a lo largo del tiempo y los medicamentos son cambiados con frecuencia, por lo que no hay ensayos aleatorios controlados para comparar los diferentes fármacos antiarrítmicos disponibles. Pero la amiodarona y el sotalol son los que se usan con más frecuencia¹,⁸,¹⁴,²⁰,²². Algunos estudios retrospectivos indican que la terapia farmacológica no debe considerarse como terapia primaria para prevenir la MSC y que su uso se debe limitar a la terapia adyuvante en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas tratados con un CDI²¹. Además no se recomienda el tratamiento en pacientes asintomáticos sin arritmias ventriculares documentadas²⁰.

Cardiodesfibrilador implantable

Los datos disponibles de estudios observacionales concluyen que el CDI es una terapia eficaz en la prevención de MSC y segura en pacientes con M/DAVD²³-²⁶. Sin embargo, después de establecido el diagnóstico de M/DAVD, se debe tomar la decisión de si se va a colocar un CDI⁴,⁹. Por un lado, la esperanza de vida de esta población joven es cercana a lo normal si la MSC se previene. Por otra parte, la implantación del CDI a una edad joven compromete al paciente a múltiples sustituciones de los generadores y un riesgo acumulado significativo de falla del dispositivo, choques inapropiados e infección²¹. El implante del CDI se recomienda en pacientes con M/DAVD que hayan experimentado uno o más episodios de TV sostenida o fibrilación ventricular hemodinámicamente inestables. Además en aquellos pacientes con disfunción sistólica severa del VD o biventricular independiente de la arritmia que presente, o que tengan factores de riesgo como síncope de origen desconocido, disfunción ventricular moderada o TV no sostenida, potenciales tardíos, onda épsilon y antecedente familiar¹,¹⁵,²⁰. Actualmente no se recomienda el implante profiláctico de CDI en pacientes asintomáticos debido al pronóstico general favorable y al elevado riesgo de complicaciones relacionadas con el dispositivo¹,²,⁴,²⁰,²¹.

Ablación con catéter

Las indicaciones para la ablación con catéter en pacientes con M/DAVD incluyen TV monomórfica bien tolerada con formas localizadas de la enfermedad, TV sostenida refractaria a antiarrítmicos y descargas frecuentes del CDI. Las técnicas de mapeo y ablación actuales incluyen el mapeo de arrastre durante la TV tolerada y la ablación usando sistemas de mapeo electroanatómicos tridimensionales¹,⁵,⁹,¹¹. Es importante reconocer que este procedimiento no es curativo sino que mejora la calidad de vida mediante la disminución de la frecuencia de episodios de TV¹,⁹,²⁰.

Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia de un foco activo es una terapia alternativa que se recomienda en pacientes con TV que no responden a terapia farmacológica y en pacientes con CDI que sufren de arritmias ventriculares recurrentes, con descargas del dispositivo²,⁴,⁷. Por otro lado, no está contemplado su uso como alternativa del CDI para la prevención de MSC²⁰. El procedimiento tiene una tasa de éxito agudo entre el 60 y 90%, pero las recidivas son frecuentes debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad, con una tasa de TV recurrente hasta del 90% a 3 an˜os, usualmente por un nuevo foco que toma el control⁵,⁷,⁹. Se ha propuesto que un enfoque combinado de ablación y mapeo endocárdico y epicárdico mejoran los resultados³-⁵,²⁰.

Trasplante cardiaco

El trasplante cardiaco se recomienda como última opción terapéutica en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva severa que no responden a tratamiento óptimo o episodios recurrentes de TV o fibrilación ventricular refractarios a la ablación por catéter o terapia con CDI¹,⁸,⁹,²⁰,²⁷.

Discusión

La relevancia de este caso clínico está dada por la baja prevalencia y pocos reportes de casos en la literatura latinoamericana por lo cual no existen datos exactos de su epidemiología². Pese a lo anterior se reconoce que la prevalencia de la M/DAVD oscila entre 1:2,500 y 1:5,000 en población general. Sin embargo, existe un subdiagnóstico de esta entidad debido a la gran variedad de presentaciones clínicas no reconocidas y a que la mayoría de estos pacientes por lo general se diagnostican cuando presentan cuadros severos y posterior a la exclusión de otras entidades como fue el caso de nuestra paciente¹,²,⁴,⁶. Se sabe que esta enfermedad tiene un alto componente hereditario, presente hasta en un 50% de los casos⁵. Sin embargo, en nuestro caso, no se lograron establecer condiciones similares en los familiares interrogados. Igualmente es de resaltar que el inicio de la sintomatología se dio durante el primer trimestre del embarazo, lo cual lleva a plantear la posibilidad de una asociación entre el embarazo y el desarrollo de la M/DAVD, ya que durante el embarazo el volumen plasmático, la frecuencia y el gasto cardiaco aumentan, lo cual conduce a cambios hemodinámicos no predecibles que pueden condicionar el desarrollo de los síntomas; si bien no es común esta asociación, se han descrito casos en la literatura que nos permiten plantear esta posibilidad²⁸-³¹. La presentación clínica inicial de nuestra paciente, a pesar de que es típica para la enfermedad no es específica para la misma, por ello en el proceso diagnóstico se consideraron otras enfermedades como la TV catecolaminérgica, cuyo mecanismo más aceptado es el de actividad gatillada con posdespolarizaciones tardías, motivo por el cual se realizó la prueba con isoproterenol como inductor de TV, pese a que la M/DAVD tiene un mecanismo de reentrada. Sin embargo, ante la no mejoría clínica (probablemente debido a los múltiples focos arritmogénicos presentes, característicos de la M/DAVD) y posterior a la revisión de las pruebas de función mecánica cardiaca se evidenció una insuficiencia estructural y funcional del VD sin compromiso del ventrículo izquierdo. Además por hallazgos de la onda épsilon y alteraciones en la repolarización y conducción miocárdica dentro del ECG, se planteó la posibilidad de una M/DAVD. Finalmente se llega al diagnóstico definitivo con 4 criterios mayores de la Task Force para M/DAVD dados por: 1) Disfunción regional del VD con FEVD < 40%, 2) Onda épsilon en derivación V1-V2 en el ECG, 3) Presencia de TV sostenida con imagen de bloque de rama izquierda durante el test de ergometría y 4) Inversión de ondas T en las derivaciones V1-V4 del ECG¹⁹. Dentro del tratamiento se indicaron las medidas recomendadas en la literatura, las cuales incluyen medidas no farmacológicas en el estilo de vida como la no realización de ejercicio moderado a intenso; fármacos antiarrítmico e implante de CDI con seguimiento periódico por el servicio de electrofisiología²⁰. Esto nos lleva a concluir la importancia de los estudios diagnósticos e intervención temprana en el paciente joven con síncope y arritmia ventricular.