Informe de caso

Presentamos el caso de un paciente femenino de 5 años de edad (14,3 kg de peso), con una comunicación interauricular tipo ostium secundum de 11 mm de diámetro mayor por ecocardiografía transtorácica bidimensional, bordes adecuados para cierre percutáneo, dilatación de cavidades cardíacas derechas e hipertensión arterial pulmonar leve (presión pulmonar media de 29 mmHg). El electrocardiograma muestra ritmo sinusal y conducción AV conservada. Se propone cierre percutáneo, el cual es realizado bajo control angiográfico y por ecocardiografía transtorácica. Durante el procedimiento, y previo a la elección del dispositivo oclusor, se realiza medición del defecto con balón elastomérico según técnica de «stop flow», el cual arroja 15 mm de diámetro, por lo cual se elige dispositivo Nit-Occlud^® ASD-R (PFM Medical, Alemania) de 16 mm. Se coloca dispositivo sin complicaciones. Inmediatamente después de la apertura del disco derecho del dispositivo, y previa a la liberación del mismo, se observa en monitorización electrocardiográfica, bloqueo AV completo (Fig. 1A), por lo que se decide recapturar el dispositivo y suspender el procedimiento. Después de esto, queda bajo control electrocardiográfico y se observa recuperación de la conducción AV hasta llegar a recuperar el ritmo sinusal 72 min después (Figs. 1B-D). Se concluye el procedimiento y se decide esperar al crecimiento del niño para nuevo intento de cierre percutáneo.

Figura 1 Electrocardiograma en el momento de la apertura del dispositivo: A) Bloqueo AV completo. B) Bloqueo AV de segundo grado, 13 min después de recapturar el dispositivo. C) Bloqueo AV de primer grado tipo, 1, 47 min después de recapturar el dispositivo. 

Treinta y siete meses después del primer procedimiento, a los 7 años de edad (21 kg de peso), se intenta nuevamente el cierre percutáneo del defecto, bajo control ecocardiográfico transesofágico tridimensional (defecto de 12 mm en su diámetro mayor, Fig. 2A). No se realiza medición con balón elastomérico y se intenta el cierre con el dispositivo Nit-Occlud^® ASD-R de 14 mm (Fig. 2B). Se logra cerrar el defecto sin complicaciones y sin alteraciones en la conducción AV. Es dada de alta a las 24 h, con ritmo sinusal y conducción AV conservada. Un nuevo control al mes del procedimiento muestra dispositivo implantado sin fuga residual y electrocardiograma con ritmo sinusal normal (Fig. 2C).

Figura 2 A) Dimensiones del defecto del septum por ecocardiograma tridimensional. B) Dispositivo ocluyendo el defecto. C) Electrocardiograma con ritmo sinusal y conducción AV conservada al mes de seguimiento después del cierre del defecto. 

Discusión

La presencia de bloqueo auriculoventricular durante o posterior al cierre percutáneo de una comunicación interauricular es poco frecuente, con una incidencia entre 0,23¹ y 4,9%². Un estudio retrospectivo que incluyo 610 pacientes, sometidos a cierre de foramen oval permeable y defectos del septum interauricular, demostró un incremento significativo de la duración de la onda P en electrocardiogramas después de 2 meses de colocados los dispositivos, lo que sugiere que dichos dispositivos influirían de alguna forma en la conducción intraauricular³. Hill et al. sugieren que un mecanismo posible podría ser la presión continua que ejerce el dispositivo o la fricción del disco derecho sobre el nódulo AV, induciendo edema de pared y posterior bloqueo del nódulo. Por otra parte, la mayoría de los bloqueos AV aparecen durante el procedimiento o en los primeros días de ocluido, y en general son transitorios, recuperándose la conducción AV espontáneamente o con uso de corticoides, concordando con la teoría fisiopatológica del edema peri nódulo AV². Suda et al., en una experiencia de 162 pacientes, reportan 2 casos de bloqueo AV completo reversibles, ocurridos intraprocedimento, los cuales recuperaron la conducción AV normal, en un caso a las 24 h y en el otro a las 2 semanas⁴, con menor frecuencia, la conducción AV no se recupera y es necesario el uso de marcapasos definitivo⁵.

El sobredimensionamiento del dispositivo y la presencia de bordes deficientes, principalmente el inferoposterior, han sido otros factores de riesgo posiblemente asociados a trastornos de conducción⁶. La edad y el peso del paciente están en íntima relación con estos factores de riesgo, sobre todo con la posibilidad de sobredimensionamiento, aunque en nuestro caso la relación entre el tamaño del defecto y el peso era menor a 1,5 veces⁷.

Con respecto al tratamiento, se propone el uso de antiinflamatorios y corticoides, y son mucho menos frecuentes los casos de requerimiento de cirugía para extracción de dispositivo o la necesidad de implante de marcapasos definitivo⁶, cuando la conducción AV no se recupera.

Consideramos que el paciente que se presenta es importante por 2 motivos, el primero el ser el primer bloqueo AV transitorio con dispositivo Nit Occlud^®, y segundo, mostrar una alternativa al tratamiento, que es intentar el cierre diferido con un dispositivo de menor tamaño⁴,⁶. Esta estrategia requiere seguimiento estricto a largo plazo, ya que se han reportado casos de bloqueo AV completo hasta 4 años después del implante del dispositivo⁸.