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El cierre percutáneo de comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum ha demostrado tener una tasa de éxito similar al tratamiento quirúrgico, menor tiempo de internación y una tasa de mortalidad idéntica1. Sin embargo, no está exento de complicaciones, y una de las más temidas es la erosión de estructuras cardiacas adyacentes al dispositivo2. La incidencia de erosiones no es completamente conocida y solo existen estimaciones. Según reportes de la base de datos MAUDE, en diferentes momentos de seguimiento, la incidencia varía entre 0.1-0.3% de la población tratada con tasas de mortalidad entre el 20-30%3–5. Múltiples factores de riesgo han sido identificados, siendo la ausencia o deficiencia del borde aórtico el mencionado con mayor frecuencia6. El objetivo del presente trabajo fue reportar la prevalencia de factores de riesgo de erosión en una serie de pacientes consecutivos tratados con cierre percutáneo de CIA.
Métodos
Realizamos un análisis retrospectivo que incluyó a todos los pacientes referidos para cierre percutáneo de CIA entre noviembre de 2013 a mayo de 2015. Los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general y monitorizados durante el procedimiento con ecocardiografía transesofágica bidimensional (GE Vivid® S5, Sonda 6T-RC). Se revisaron las historias clínicas incluyendo los datos hemodinámicos del procedimiento y las imágenes del ETE intraprocedimiento. Los bordes del defecto fueron evaluados en vistas esofágicas medias-bajas en 3 diferentes planos (0, 45 y 90◦). El borde anterosuperior o retroaórtico fue medido en planos intermedios (30-50◦) y fue definido como deficiente cuando su tamaño fue menor a 5 mm, o ausente cuando no se observaba. La deficiencia o ausencia del resto de los bordes fueron definidas con el mismo criterio.
Se definieron factores de riesgo de erosión según la bibliografía a3: 1) al menos un borde deficiente o ausente; 2) CIA grande (mayor a 30 mm o relación defecto/peso mayor a 1.5); 3) septum interauricular mal alineado; 4) movilidad exagerada del borde posterior; 5) cabalgamiento del dispositivo sobre la raíz aórtica, y 6) sobredimensionamiento, tamaño del dispositivo/diámetro del defecto mayor a 1.5. Las variables categóricas se expresan en porcentaje, y las variables continuas en promedio y rango. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete InfoStat versión profesional (Universidad Nacional de Córdoba, 2014).
Resultados
Se incluyeron 47 pacientes con CIA tipo ostium secundum, 37 de ellos mujeres (79%). Durante el procedimiento se realizó la técnica de «stop-flow» con balón elastomérico en 38 pacientes (81%). El cierre percutáneo fue exitoso en el 100% de los casos (Tabla 1). El dispositivo usado con mayor frecuencia fue Nit-Occlud® PFM (Fig. 1A). Con respecto a los factores de riesgo de erosión, en el 40.4% (19 pacientes) se objetivó un borde retroaórtico deficiente, no hubo deficiencias de otros bordes y ningún paciente tuvo ausencias de alguno de los bordes. El 23.4% (11 pacientes) mostró falta de consistencia del borde posterior, el 8.5% (4 pacientes) tuvo mala alineación del septum interauricular con respecto a la raíz aórtica, en el 2.1% (un paciente) se observó un defecto de tamaño grande (35 mm), en el 17% (8 pacientes) el dispositivo fue colocado cabalgando la raíz aórtica, y hubo sobredimensionamiento en 2 pacientes (4.2%) (Fig. 1B). De los 47 pacientes incluidos, 20 pacientes (43%) no presentaron ningún factor de riesgo, los restantes evidenciaron 1, 2 o 3 factores de riesgo (30, 19 y 8%, respectivamente) (Fig. 1C). Todos los pacientes tuvieron un ecocardiograma transtorácico de control a las 24 h del procedimiento, y no se observó presencia de derrame pericárdico en ningún caso.
Discusión
Las 2 características más frecuentemente encontradas en los casos publicados de erosión incluyen: la deficiencia del borde anterosuperior o retroaórtico, que se ha reportado en el 90% de los casos de erosión y el sobredimensionamiento del dispositivo con respecto al tamaño del defecto3. La fisiopatología de la erosión no ha sido claramente dilucidada, y por lo tanto, los factores de riesgo identificados no explican la totalidad de los casos de erosión reportados7. Las características de riesgo propuestas, aumentan la chance de contacto entre el dispositivo y el techo auricular. Se sugiere que la erosión está relacionada a un mecanismo abrasivo entre el dispositivo y el tejido vecino, posiblemente magnificado por el mayor contacto (sobredimensionamiento, defecto de gran tamaño, cabalgamiento aórtico) y el movimiento «en sierra» del dispositivo (borde posterior móvil, protrusión del dispositivo sobre la aorta)6. El potencial abrasivo podría estar relacionado además, a la composición de los dispositivos y la susceptibilidad del paciente, ya que la infrecuente incidencia de erosión no se correlaciona con la frecuencia de ausencia o deficiencia del borde aórtico.
En nuestra experiencia, observamos que, la prevalencia de factores de riesgo de erosión es muy frecuente, siendo la deficiencia de borde aórtico el más comúnmente encontrado. Esto coincide con reportes previos en donde el déficit del borde aórtico se encuentra entre el 40-50% de los casos8,9. En conclusión, es frecuente el cierre de la CIA en presencia de características anatómicas de riesgo de erosión, por lo que estos pacientes deberían tener seguimiento estricto más prolongado, ya que existen casos publicados de erosiones hasta 8 años después de implantado el dispositivo10.
