Introducción

En todo el mundo, las enfermedades crónicas no transmisibles se han convertido en la principal causa de muerte, así como de carga de la enfermedad, y entre todas ellas, las enfermedades del aparato circulatorio ostentan el primer lugar. Incluso entre las causas específicas de muerte a nivel global, el infarto al miocardio ocupa el primer lugar, seguido a continuación por las enfermedades cerebrovasculares (ECV). Y lo anterior ocurre aún en los países más pobres de la tierra,

A nivel mundial, el número de muertes por ECV se ha incrementado en un 41% entre 1990-2013, pasando de 12,3 millones de defunciones a 17.3 millones en el último de ellos, aun cuando en el mismo periodo las tasas específicas por grupos de edad disminuyeron en un 39%. Lo anterior es explicable ya que el aumento en el número de muertes se debió en un 55% al envejecimiento de la población, y en un 25% al simple incremento de la población¹.

De acuerdo al estudio de «la carga global de la enfermedad» 2013², en la sección de mortalidad y sus causas, aparece que en dicho año las ECV ocasionaron aproximadamente 6,500,000 defunciones, con una tasa estandarizada por edad de 137.8 por cada 100,000 habitantes. En 1970 dicha tasa había sido de 177.3 por cada 100,000 habitantes, lo que representa un descenso del 22.3%.

En lo que respecta a años de vida perdidos (AVP), igualmente en todo el mundo, en 1990 los padecimientos cerebrovasculares ocuparon el quinto lugar, mientras que para el 2013 ascendieron al tercer lugar con este indicador³. Igual situación ocurrió con los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)⁴. Con referencia a estos últimos, de las 21 regiones del mundo analizadas, en 11 de ellas las ECV estuvieron entre las 3 primeras causas que originan esa métrica de salud⁴_.

Conforme se han logrado avances en el control de sus principales factores de riesgo mediante una mejor monitorización de la hipertensión arterial, de las arritmias, de la hipercolesterolemia, de la diabetes, la disminución del tabaquismo y de la inactividad física, entre otras, ha habido un descenso de las tasas de muerte por accidentes cerebrovasculares (ACV). Así por ejemplo, en los Estados Unidos entre 1998-2008 su tasa bajó en un 34.8%. No obstante, ese descenso en dicho país, cada 4 min muere una persona por ACV y más o menos en el último año mencionado, una de cada 18 muertes se debe a estas enfermedades⁵.

En Costa Rica, durante el año 2011 fallecieron 5,483 personas por enfermedades del aparato circulatorio, por una tasa de 119 por cada 100,000 habitantes, siendo la tasa para el sexo masculino de 128 y la del sexo femenino 109 por cada 100,000 habitantes, respectivamente. De ese gran total, 1,238 fallecieron por ECV para una tasa de 27 por cada 100,000 habitantes⁶. Dentro del grupo de padecimientos del aparato circulatorio, que constituyen la primera causa de muerte en el país, porcentualmente los ACV representan el 27.15 de ese total de muertes⁷, siendo superados únicamente por la cardiopatía isquémica coronaria, tal como se aprecia en la figura 1, en este caso correspondiendo al año 2012⁸.

Figura 1 Mortalidad por grandes grupos de causas, del aparato circulatorio en Costa Rica. Año 2012. Fuente: Sistema de Mortalidad Regional. 

En lo que respecta a los AVAD (DALYs, por sus siglas en inglés) también en Costa Rica, ocuparon el noveno puesto en 1990, habiendo descendido al lugar 11 en el año 2010, como se aprecia en la figura 2 ⁹. Entre los varones y mujeres, a nivel mundial, en el grupo etario entre 45-59 años, en el de 60-74 años y en los de 75 y más años, los ACV son responsables de la segunda causa de muerte¹⁰.

Figura 2 Comparación de las principales causas de AVAD. Costa Rica, 1990-2010. Fuente: Institute Health Metrics. 

En cuanto a los años de vida potencialmente perdidos, en Costa Rica, para el año 1990, a diferencia de lo que ocurre con los AVAD, más bien aumentaron puesto que ocuparon el sexto lugar para ascender al quinto lugar en el año 2010, tal como se aprecia en la figura 3 ¹⁰.

Figura 3 Cambios en las principales 25 causas de AVP. Costa Rica, 1990-2010. Fuente: La carga de enfermedad y esperanza de vida saludable en Costa Rica. 

Los ACV no solamente son importantes por el número de muertes que ocasionan, sino también porque provocan en los sobrevivientes diferentes grados de discapacidad que afectan el bienestar físico y psicocial de los afectados. Como refiere Liebson¹¹, a diferencia de quienes superan un infarto de miocardio, que conservan el habla, la ambulación y el pensamiento, los ACV provocan una dependencia física, psicológica y social, que causan un fuerte sentido de aislamiento en los pacientes, y por lo regular generan una severa carga de toda índole para los familiares que los atienden.

De ahí la importancia de conocer las características de la mortalidad por ACV en Costa Rica, y su evolución a través del tiempo, la cual no ha sido bien estudiada hasta el presente. Para ello hemos escogido obtener y analizar una serie cronológica bastante larga, ya que la abordamos desde el año 1920, tanto por año, promedios móviles trienales y por quinquenios. Además, se analiza separadamente la mortalidad debida a este grupo para la población entre 35-74 años mediante tasas estandarizadas, con el fin de obtener comparaciones con las de otros países. En igual sentido abordamos la mortalidad por dichas causas por grupos de edad y sexo. Incluso, estudiamos otras variables como su aporte porcentual a la mortalidad general a través del mismo lapso estudiado, así como su distribución geográfica.

Materiales y métodos

La población de estudio fueron las defunciones por ECV para todas las edades, en primer término entre los años 1920-2009, y en segundo lugar, las personas entre 35-74 años que murieron en Costa Rica entre el 1 de enero de 1970 y el 31 de diciembre del 2009. Para el primer caso, se contó con la información proporcionada por los anuarios de estadística del Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC)¹². Con el objeto de «suavizar» las curvas, las tasas se obtuvieron en forma de promedios móviles, en grupos de 3 años. También se conjuntaron las tasas mediante promedios quinquenales, y a partir de allí se estimó la contribución de la mortalidad por ECV a la mortalidad general de Costa Rica durante todo el lapso estudiado (1920-2009).

Para las defunciones citadas en segundo término, se utilizó la base de datos de las estadísticas vitales de defunciones de Costa Rica para los años 1970-2009, las cuales están disponibles en el Instituto Nacional de Estadística y Censos, así como en la base de datos del Centro Centroamericano de Población (CCP 2015)¹³. El análisis, además, se enfocó principalmente en las defunciones de personas entre 35-74 años, obteniéndose tasas estandarizadas, debido a que las personas que pertenecen a este grupo etario tienen los riesgos más altos de morir por ECV. Igualmente, se facilita de esta manera, hacer comparaciones internacionales.

Para seleccionar las defunciones por ECV se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades, específicamente los códigos 430-438 del CIE-8 para los años 1970-1979, códigos 430-438 del CIE-9 para los años 1980-1996 y códigos I60.0-I69.9 del CIE-10 (WHO 1992) para los años 1997-2009¹⁴. Las defunciones fueron los «numeradores». En el caso de la mortalidad entre 1920-1969 se utilizaron las CIE vigentes para dicho lapso.

Las estimaciones de población «denominadores» se utilizaron para calcular tasas de mortalidad por cada 100,000 habitantes, y fueron obtenidos de las Proyecciones Nacionales de Población de Costa Rica para 1950-2100 (CCP 2015b)¹⁵. Antes de esa fecha inicial, se recurrió a los cálculos de población del INEC. Para controlar el posible efecto del sexo y la edad, las tasas de mortalidad entre 35-74 años fueron estandarizadas por la población de América Latina en el año 2000 mediante el método de estandarización directa¹⁶.

El cálculo de las tasas de mortalidad estandarizadas por cada 100,000 habitantes para ECV en el grupo entre 35-74 años se hizo para ambos sexos. Para el análisis de tendencia se estimó un modelo del tipo Y = α + β X, en donde Y es la tasa estandarizada de mortalidad por ECV, X es el tiempo en años. El coeficiente beta indica la tasa de decrecimiento en el período. Se utilizó el paquete estadístico Stata para el procesamiento de la información (StataCorp 2005) y el error tipo I fijado fue del 5%. Para la representación gráfica de la información se utilizaron técnicas de estadística descriptiva (cuadros y gráficos). Por último, se obtuvieron las tasas estandarizadas de mortalidad por ECV de acuerdo a 3 grupos etarios y por sexo, durante el quinquenio 2005-2009.

Resultados

Los promedios de las tasas móviles a partir de 1920 han sufrido modificaciones de importancia, siendo la tasa más baja de 11.64 por cada 100,000 habitantes (1922) y la más alta de 29.20 en el año 1967 (tabla 1). La línea de tendencia (fig. 1) nos indica que durante el período 1920-1969 fue de ascenso, mientras que entre 1970-2009, sucedió lo contrario, orientándose hacia el descenso (tabla 2).

Cuando se analizan las tasas brutas por quinquenios (tabla 3) se observa que durante los primeros 3 lustros la mortalidad estuvo por debajo de 16 por cada 100,000 habitantes. A partir de 1935-1939 las tasas brutas oscilan entre 20-29 por cada 100,000 habitantes, pero posteriormente del quinquenio 1990-1994, se aprecia que existe una marcada tendencia al descenso.

Más adelante, cuando se estudia la mortalidad por ECV en personas entre 35-74 años por quinquenios en Costa Rica, durante el lapso 1970-2009, al obtener tasas ajustadas por cada 100,000 habitantes y por sexo (tabla 4 y fig. 2), se aprecia más evidentemente la tendencia al descenso, tanto para los varones como para las mujeres. En esta situación, la anterior orientación se observa durante todo el lapso 1970-2005-2009, en ambos sexos. En cuanto a la relación por sexo, entre 1970-1989 predominó el sexo femenino, pero a partir del año 1990 dominaron los varones.

En el lapso anterior 1970-2009, en total las tasas descendieron en un 58.03% entre los quinquenios extremos, con cambios porcentuales un poco más elevados para las mujeres (62.11) versus los de los varones (53.7). Esta tendencia al descenso fue estadísticamente significativa, tanto globalmente (r² = 0.9685, betha: —0.8449; p = 0.00), como para ambos sexos (varones r² = 0.9476, betha: —0.7377; p = 0.00; mujeres r² = 0.9786, betha: —0.9521; p = 0.00).

De igual manera obtuvimos la mortalidad estandarizada por grupos de edad y sexo (tabla 5), en este caso durante el lapso 2005-2009, observando que para el total de la población, las tasas fueron ligeramente superiores en los varones con respecto a las mujeres.

La razón varón/mujer para el grupo de edad entre 25-44 años fue de 1.07. Para el grupo etario entre 45-64 años resultó ser de 1.05, en tanto que para los de 65 y más años, la razón fue de 1.03. Para todo el grupo de 65 y más años, fue de 1.05. Estas razones varón/mujer para los 3 grupos etarios mencionados son muy bajas si las comparamos con lo que sucede con la cardiopatía isquémica, tal cual se señala en un estudio ecológico realizado en México¹⁷.

La mortalidad por ECV tiene un marcado efecto, dado por la edad. Los varones y mujeres del grupo entre 45-64 años tienen una tasa 6 veces mayor que las del grupo entre 25-44 años, y este último a su vez tiene una tasa 30 veces menor que la del grupo de 65 y más años. Por otro lado, la tasa de mortalidad en la población del último grupo mencionado presenta una tasa 10 veces mayor que la que tiene el grupo entre 45-64 años.

En la tabla 3 se aprecia igualmente el aporte porcentual de los ACV a la mortalidad general del país, viéndose que fue inferior al 1% entre 1920-1924. Posteriormente, entre los quinquenios 1935-1939 y 1950-1954, el porcentaje osciló entre 1 y 2. Pero a partir de 1955-1959, se produce un ascenso sostenido hasta el quinquenio 1985-1989, cuando se obtiene el porcentaje más elevado del período (7.22). A partir de allí, el porcentaje comienza a decrecer hasta llegar a 5.92 durante el quinquenio 2005-2009. La información anterior puede verse mejor en la figura 3, y coincide con lo señalado anteriormente con respecto a la evolución de las tasas, en el sentido de su descenso en los últimos quinquenios de la serie que hemos analizado en este trabajo.

Discusión

En nuestro continente, en países desarrollados como Canadá y Estados Unidos, se ha visto un importante descenso en la mortalidad por ACV. Así por ejemplo, durante el periodo 1970-2000, en dichos países las tasas declinaron en un 60%. En los países latinoamericanos la caída fue menor en Puerto Rico, Argentina, Costa Rica, Chile y Colombia (entre 20-45%) y un poco menos se observó en Ecuador, Venezuela y México (entre el 1-10% para los varones y entre el 12-20% para las mujeres)¹⁸.

A través de toda la serie cronológica que hemos estudiado, se aprecia que los ACV comienzan a figurar de manera importante en las cifras de mortalidad en Costa Rica desde la segunda década del siglo pasado, ascenso que se hace más ostensible durante el lapso 1935-1989. A partir de 1990, se inicia el descenso significativo de sus tasas, tendencia que no se ha detenido hasta el presente (figs. 4, 5 y 6).

Figura 4 Línea de tendencia de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Costa Rica, 1920-2009. Fuente: Elaboración propia con datos de anuarios estadísticos y CCP. 

Figura 5 Tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en personas entre 35-74 años, según sexo. Costa Rica, 1970-2009. Fuente: Elaboración propia. 

Figura 6 Relación porcentual de mortalidad por evento cerebrovascular y mortalidad general en Costa Rica entre 1920-2009. Fuente: Elaboración propia con datos de anuarios estadísticos del INEC y CCP. 

Coincidente con la evolución anteriormente descrita, así fue el comportamiento de la relación porcentual de la mortalidad atribuida a los ACV con respecto a la mortalidad general del país. Se puede apreciar cómo durante los primeros quinquenios, dicho porcentaje fue inferior a uno. En el período 1935-1939 se alcanza la unidad y a partir de allí, se produce un ascenso que llega a su pico máximo durante el quinquenio 1985-1989 (7.22%), para a partir de allí, iniciar un descenso sostenido hasta el último lustro de 2005-2009 (5.92%).

En lo que respecta a la posición de Costa Rica en el marco del continente americano, de acuerdo a la tabla 9 observamos que la tasa es baja comparada a la de los demás países, que en algunos casos como Uruguay y Cuba, la triplican. En la situación de tomar en cuenta a la población entre 45-64 años, incluso la situación es más favorable para Costa Rica, ya que otros países presentan tasas 4-5 veces más elevadas (Guyana, República Dominicana y Paraguay) (tabla 10)¹⁹.

La última información disponible para algunos países de América (2011) nos ratifica la posición favorable de Costa Rica en lo que respecta a mortalidad por ECV. En este caso, disponemos de las tasas crudas (brutas) y ajustadas (tabla 11)²⁰.

Nota: Las tasas de mortalidad corregidas (IB 18-IB 28) se calculan sobre la mortalidad registrada, aplicando un algoritmo de corrección del subregistro y un algoritmo de redistribución de las defunciones por causas mal definidas, según la metodología presentada en Estadísticas de Salud de las Américas, edición de 2006 (disponible en: http://www.paho.org/ESA2006).

Las tasas de mortalidad ajustadas por edad se calcularon con el método directo, aplicando la población estándar mundial de la OMS.

Conclusiones

En el comportamiento de la mortalidad por ECV en Costa Rica durante los últimos 90 años pueden apreciarse 3 periodos bastante bien definidos. El primero de ellos transcurre entre 1920-1944, que se caracteriza por un ascenso importante, coincidente con el de otras enfermedades crónicas. El segundo es más largo e irregular, que se extiende hasta el quinquenio 1990-1994, predominando el aumento de las tasas, las cuales oscilan alrededor de 26 por cada 100,000 habitantes. El tercer período que abarca desde el quinquenio antes citado hasta el presente, muestra una franca tendencia hacia el descenso. Esta evolución se hace más notoria cuando se toman en cuenta las tasas para el grupo entre 35-74 años en ambos sexos con niveles de significación estadística válidos.

Lo anterior coincide con la evolución del aporte porcentual de los ACV a la mortalidad general en Costa Rica, cuyo porcentaje más elevado se alcanzó en el quinquenio 1985-1989 (7.1) y a partir de allí, comienza a descender hasta la actualidad.

Con el desarrollo y auge de las nuevas métricas de salud, aplicables no solamente a nivel global, sino de países^{21 22 23}, ha sido posible determinar el importante aporte de la carga de enfermedad por ACV en Costa Rica. Los AVP tienden a aumentar, no así los AVAD, que han descendido en importancia, como se indica en la introducción.

Finalmente, puede concluirse que los ACV siguen constituyendo un grave problema de salud pública por el número de muertes, de enfermos y discapacidades que ocasionan anualmente, pero afortunadamente con tendencia a disminuir sus tasas de mortalidad, no así el número de defunciones, debido al aumento porcentual del grupo etario de 60 y más años, el cual pasará de un 7.6% en el 2000 a un 15.7% en el 2025 y a un 26.4% en el 2050²⁴. En la disminución de las tasas de mortalidad juega un papel muy importante, la mejor cobertura y control de sus factores de riesgo, así como el tratamiento preventivo, sin dejar de mencionar la mejoría en la calidad de la atención hospitalaria.

Responsabilidades éticas

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.