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Introducción
La hipertensión arterial sistémica es la enfermedad crónica esencial del adulto que incrementa el riesgo cardiovascular de mayor prevalencia a nivel mundial1. La meta del diagnóstico temprano y un adecuado tratamiento antihipertensivo es disminuir la morbimortalidad por las consecuencias de dicha enfermedad.
Actualmente se define como 2 o más mediciones por encima de 140/90 mm Hg, aunque también se sugiere realizarlo con el monitoreo ambulatorio de presión arterial y un promedio durante 24 h con cifras de presión que estén por encima de 130/80 mm Hg, promedio nocturno superior a 120/70 mm Hg y promedio diurno mayor de 135/85 mm Hg2 3.
El tratamiento actual de la hipertensión arterial se enfoca en alcanzar metas de cifras de presión arterial con el tratamiento farmacológico. El lograr dicha meta disminuye su morbimortalidad2 4.
En 1962 se introdujo por primera vez el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA)5. Desde entonces el avance tecnológico ha permitido disponer de equipos más pequeños y fiables, lo cual ha incrementado de forma importante su uso. Debido a dicho incremento cada vez son más sus recomendaciones clínicas. Todo esto ha llevado a que en el momento actual el MAPA constituya un valioso método de diagnóstico y monitorización para el adecuado control de los pacientes hipertensos.
Indicaciones
En la práctica clínica algunas de las indicaciones actuales son identificar a pacientes con "hipertensión de bata blanca"; dicho término se refiere a pacientes sin tratamiento médico los cuales presentan cifras elevadas de presión arterial en el consultorio con cifras normales en sus actividades de la vida diaria. Pacientes con "hipertensión enmascarada", término que se refiere a pacientes con o sin tratamiento médico con cifras normales de presión arterial en el consultorio y cifras de presión arterial elevadas durante sus actividades de la vida diaria. Por último, nos sirve para valorar el comportamiento de cifras de presión arterial durante las 24 h; en el cual podemos valorar la alteración en el descenso nocturno, elevación matutina alterada e hipertensión arterial nocturna aislada.
Se ha encontrado que la "hipertensión de bata blanca" se encuentra con una prevalencia elevada (20-25%) y que los pacientes que presentan dicho padecimiento tienen una elevada probabilidad de presentar hipertensión arterial sistémica en los siguientes 10 años, así como una elevada incidencia de eventos cardiovasculares5 6 7. De igual manera, la "hipertensión enmascarada" se ha asociado a mayor incidencia de eventos cardiovasculares y dicho padecimiento en ocasiones puede ser solamente atribuido a hipertensión nocturna (7% de los pacientes normotensos)6 7 8.
Por otra parte, la monitorización del patrón de cifras de presión arterial durante 24 h puede valorar la hipertensión nocturna; así como los patrones de descenso nocturno. Dichas alteraciones (hipertensión nocturna, dipping extremo e insuficiente) se asocian a mayores eventos cardiovasculares y pueden estar vinculados a otros padecimientos como síndrome de apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal, disfunción autonómica, diabetes mellitus, obesidad e hipoperfusión coronaria; así como a los factores de riesgo de edad, ingesta elevada de sal y raza negra4 9 10 11. Las indicaciones recomendadas para colocación de MAPA se encuentran en la tabla 1.
Tabla 1 Indicaciones clínicas para el monitoreo de presión arterial
| Indicaciones recomendadas |
|---|
| Identificación de hipertensión de bata blanca |
| Pacientes con y sin tratamiento |
| Identificación de hipertensión enmascarada |
| Pacientes con y sin tratamiento |
| Identificación de patrones anormales en presión de 24h |
| Hipertensión nocturna aislada |
| Patrones de descenso nocturno de presión arterial |
| Incremento matutino de presión arterial |
| Valoración de tratamiento antihipertensivo |
| Hipertensión resistente a tratamiento |
Equipos e interpretación
Aspectos prácticos
La mayoría de los dispositivos para realizar el MAPA han sido validados de acuerdo a los protocolos internacionales aceptados. Los equipos pueden tomar la presión arterial por el método auscultatorio y oscilométrico. El sistema auscultatorio capta los valores de presión arterial con un micrófono mediante la detección de los sonidos de Korotkoff, el sistema oscilométrico censa las oscilaciones de la presión arterial y realiza el cálculo de la presión arterial mediante un algoritmo matemático. El brazalete debe cumplir con las normas internacionales de acuerdo al brazo del paciente, ya que se recomienda que cubra entre el 80% y 100% de la circunferencia del brazo.
Para realizar el MAPA se debe de explicar ampliamente al paciente la metodología del estudio. Debe colocarse el brazalete en el brazo no dominante del paciente y el estudio debe realizarse cuando el paciente realice sus actividades cotidianas; no se recomienda realizar el estudio en pacientes hospitalizados. Se debe explicar al paciente la necesidad de relajar el brazo al estar realizando el registro de presión arterial. Se le entregará al paciente una bitácora donde registrara cualquier síntoma durante el periodo del registro. Aún no existe un consenso sobre el número específico de mediciones en 24 h, sin embargo se recomienda realizar mediciones cada 15-20 min durante el período diurno (despierto) y cada 30-60 min durante el período nocturno (dormido). Se considera aceptable un estudio que tiene por lo menos 20 mediciones válidas durante el día (despierto) y 7 mediciones validas durante la noche (dormido); esto basado en el requisito de tener al menos el 70% de las mediciones obtenidas satisfactorias cada 30 min durante un periodo de 24 h12 13.
El informe del MAPA debe contener las gráficas de presión durante el período de 24 h, las cuales se encuentren rotuladas con los periodos diurno (despierto) y nocturno (dormido), así como dentro de las gráficas deben ir delimitados los límites normales. Gráficas de la variabilidad de la frecuencia cardiaca durante las 24 h. Porcentaje de descenso nocturno de presión sistólica y diastólica. Resumen de estadísticas de las cifras de presión arterial sistólica, diastólica, presión arterial media, carga sistólica y diastólica durante los intervalos de tiempo de 24 h, intervalo diurno (despierto) e intervalo nocturno (dormido). Valores máximos y mínimos de las cifras de presión sistólica, diastólica y frecuencia cardiaca durante los intervalos de 24 h, diurno y nocturno13.
En algunas condiciones no es recomendable realizar el estudio, como en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad de Parkinson, ya que lo hacen menos preciso debido a la variabilidad de presión latido a latido, así como la interferencia de registro por los movimientos involuntarios en el brazo del paciente. En pacientes obesos debe escogerse un adecuado número de brazalete para no realizar registros erróneos; la misma situación debe tomarse en cuenta en niños y adolescentes, además de la tabla de percentiles para describir el resultado13.
Interpretación
Definición de hipertensión
Actualmente se ha definido el diagnóstico de hipertensión de acuerdo a los resultados del MAPA dependiendo de la duración de tiempo durante el cual se midió la presión arterial4 12 13 (tabla 2):
Presión durante 24 h: valores iguales o mayores de 130/80 mm Hg.
Presión durante el periodo diurno (despierto): valores iguales o mayores de 135/85 mm Hg.
Presión durante periodo nocturno (dormido): valores iguales o mayores de 120/70 mm Hg.
Tabla 2 Definición de hipertensión arterial por monitoreo ambulatorio de presión arterial
| Categoría | Presión sistólica (mm Hg) | Presión diastólica (mm Hg) |
|---|---|---|
| Intervalo diurno (despierto) | ≥ 135 | ≥ 85 |
| Intervalo nocturno (dormido) | ≥ 120 | ≥ 70 |
| Intervalo 24 h | ≥ 130 | ≥ 80 |
Como ya hemos comentado previamente, una de las indicaciones del MAPA es el diagnóstico de "hipertensión de bata blanca", la cual se define como cifras de presión en el consultorio mayor o igual a 140/90 mm Hg asociadas a un promedio de presión en MAPA de 24 h menor de 130/80 mm Hg, periodo diurno menor a 135/85 mm Hg, periodo nocturno menor 120/70 mm Hg o presión sistémica en casa menor a 135/85 mm Hg13.
También se puede utilizar el MAPA para el diagnóstico de "hipertensión enmascarada", la cual se define como cifras de presión arterial en el consultorio menores a 140/90 mm Hg y promedio de presión en MAPA de 24 h mayor a 130/80 mm Hg, periodo diurno mayor a 135/85 mm Hg, periodo nocturno mayor a 120/70 mm Hg o presión sistémica en casa mayor a 135/85 mm Hg13. Una variante es el término de "hipertensión enmascarada no controlada", la cual se define como las mismas cifras de presión arterial previamente comentadas, pero en individuos con tratamiento médico13.
Un último término que en la actualidad ha cobrado mayor relevancia debido a su incremento de riesgo cardiovascular es el de "hipertensión arterial nocturna aislada", el cual se define como pacientes con cifras de presión en el consultorio menores a 140/90 mm Hg asociadas a un promedio de MAPA de 24 h con cifras menores a 130/80 mm Hg, periodo diurno menor a 135/85 mm Hg, pero periodo nocturno con cifras mayores a 120/70 mm Hg13.
Patrones de variación diurna
Las cifras de presión arterial nocturna son aproximadamente un 15% más bajas que las cifras de presión arterial diurnas, tanto en pacientes normotensos como hipertensos14. Una falta de descenso de la presión arterial de al menos el 10% durante el período nocturno con respecto al período diurno se llama no dipping; dicho fenómeno se ha asociado a varios padecimientos, como síndrome de apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal y alteración en el patrón de secreción de melatonina. La importancia actual de dicho fenómeno radica en la asociación con hipertrofia de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca y además de un incremento en el riesgo cardiovascular.
El descenso entre el 10% y 20% es llamado dipping, lo cual es considerado como normal. Un descenso mayor al 20% es llamado dipping extremo, el cual actualmente también se ha asociado a un incremento en riesgo cardiovascular y aparentemente disfunción autonómica.
Actualmente se ha descrito que aproximadamente un 30% de los pacientes presentan descensos no dipping15. Otros patrones asociados a incremento de riesgo cardiovascular son la ya comentada "hipertensión nocturna aislada" y el incremento excesivo matutino de cifras de presión arterial9 10 15 (tabla 3).
Carga hipertensiva
La carga de presión arterial es definida como el porcentaje de presión ambulatoria sistólica y diastólica que excede 140 mm Hg y 90 mm Hg respectivamente durante el periodo diurno, así como 120 mm Hg y 80 mm Hg respectivamente durante el período nocturno. Una carga de presión elevada determina un incremento en el riesgo cardiovascular. La carga de presión sistólica en sujetos sanos incrementa aproximadamente el 9% de las lecturas en adultos jóvenes y el 80% en pacientes geriátricos16. Los promedios de carga diastólica son entre 3% a 4% en las lecturas, y parece no incrementarse con la edad. Algunos estudios en pacientes hipertensos muestran que una carga mayor al 40% se asocia a un incremento de riesgo cardiovascular17.
Actualmente se clasifica la carga hipertensiva como baja menor al 20%, intermedia entre el 20-40% y alta mayor al 40%.
Valor pronóstico del monitoreo ambulatorio de presión arterial
En la actualidad varios estudios han demostrado que algunas de las complicaciones que incrementan el riesgo cardiovascular en la hipertensión arterial muestran un mejor control con los resultados del MAPA que con el registro de presión realizado en el consultorio18 19 20 21. También se ha demostrado que valores elevados en el MAPA se correlacionan más estrechamente con la progresión de la enfermedad renal crónica que con el registro de presión sistólica elevada registrada en el consultorio22.
Entre un 10% a 40% de pacientes que presentan registros de presión normales en el consultorio presentan cifras elevadas de presión arterial en la MAPA23. Dichos hallazgos incrementan la morbilidad cardiovascular.
En los últimos años se ha demostrado que la "hipertensión nocturna aislada", los patrones alterados de descenso de presión arterial nocturna y los incrementos importantes de hipertensión matutina se asocian a un importante incremento de riesgo cardiovascular15.
Se ha demostrado que en pacientes con reciente diagnóstico de hipertensión arterial e inicio de tratamiento farmacológico, el MAPA ayuda al ajuste de dosis de los fármacos15. Esta medida es de gran utilidad en la llamada "hipertensión resistente al tratamiento" y en pacientes con episodios de hipotensión.
Conclusiones
El MAPA es actualmente un estudio que ha mostrado superioridad tanto en el diagnóstico como en el adecuado control de la hipertensión arterial. Permite descartar la "hipertensión de bata blanca" y facilita el diagnóstico de "hipertensión enmascarada". También permite identificar el comportamiento de la presión durante el periodo de sueño, lo cual no se puede realizar con ningún otro estudio y es de suma importancia debido a los hallazgos en años recientes en cuanto a asociación de morbimortalidad cardiovascular.
Aún se encuentra pendiente establecer con mayor precisión la utilidad del MAPA en pacientes geriátricos; esto de acuerdo a los resultados más recientes en estudios de pacientes geriátricos para el diagnóstico y las metas de la hipertensión en dicha población, además de establecer la importancia y unificar criterios en cuanto a otros parámetros que se pueden adquirir por medio del MAPA, como la carga hipertensiva, la rigidez arterial, la presión de pulso y la variabilidad.
