Investigación clínica

 

Doble choque eléctrico secuencial transtorácico para la fibrilación auricular refractaria±

 

Double sequential electrical transthoracic shocks for refractory atrial fibrillation

 

Enrique Velázquez Rodríguez,* Agustín Martínez Enríquez,** Carlos Cancino Rodríguez,*** Gabriel Olvera Morales,**** Javier Rangel Rojo,*** Sergio Arias Estrada***

 

* Departamento de Electrofisiología del Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

** Urgencias del Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

*** Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (UCIC) del Hospital Central Norte PEMEX.

**** Servicio de Cardiología y Anestesiología del Hospital Central Norte PEMEX.

 

± Trabajo que recibió el premio Ignacio Chávez de Investigación Clínica, 2003, por la Sociedad Mexicana de Cardiología. XXIII Congreso Nacional de Cardiología. Monterrey, N.L.

 

Correspondencia:
Dr. Enrique Velázquez Rodríguez.
Campo Matillas Núm.52 Ampl. San Antonio 02729
Azcapotzalco México, D.F.
Tel: 5561–1433 ext. 52386
enve@prodigy.net.mx

 

 

Resumen

Antecedentes: Estudios clínicos han mostrado que el éxito de la cardioversión transtorácica en fibrilación auricular depende de alcanzar un flujo de corriente adecuado al corazón y que es dependiente de la impedancia transtorácica. Cuando múltiples cardioversiones convencionales fallan para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular el doble choque secuencial transtorácico puede ser una alternativa.

Métodos y resultados: 21 pacientes consecutivos con fibrilación auricular paroxística o persistente refractaria al menos a dos choques monofásicos con energía inicial alta 360 J ó 200–300 y 360 J recibieron choques secuenciales con 720 J mediante dos desfibriladores. Edad media 64 ± 11 años y peso medio 97 ± 19 kg (intervalos, 49 a 112). La evolución de la fibrilación auricular fue < 3 meses en el 76%. La hipertensión presente en 38% y ausencia de cardiopatía en 33%. El tamaño medio de la aurícula izquierda fue 4.5 ± 0.7 cm (intervalos, 3.5 a 6.0). El ritmo sinusal se alcanzó en 19 (90.4%), incluyendo 2 casos refractarios a choques bifásicos con una mediana de 1,050 J (intervalos, 660 a 1,440 J) sin complicaciones mayores. El análisis multivariable identificó a la duración de la fibrilación auricular, > 90 días (RR 0.98, IC 0.95–0.98 p = 0.02) y al peso corporal, 101 ± 11 kg (RR 0.64, IC 0.46–0.90 p = 0.01) como variables independientes asociadas con el fracaso de la cardioversión. El peso corporal, p = 0.002 fue el predictor univariable de cardioversión no exitosa. La cardioversión de alta energía no causa daño miocárdico evidenciado por estimación con troponina T.

Conclusión: Para la fibrilación auricular refractaria a la cardioversión eléctrica convencional el doble choque secuencial transtorásico representa una alternativa segura y altamente eficaz y puede tener una aplicabilidad general.

Palabras clave: Cardioversión eléctrica. Impedancia transtorácica. Onda monofásica. Onda bifásica. Fibrilación

 

Summary

Background: Clinical studies have shown that transthoracic cardioversión of atrial fibrillation is dependent on achieving adequate current flow to the heart, which is dependent on transthoracic impedance. When multiple standard cardioversión fails to restore sinus rhythm in patients with atrial fibrillation the double sequential transthoracic shock may be an alternative.

Methods and results: Twenty one consecutive patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation refractory to at least two initial high energy 360 J or 200–300 and 360 J monophasic shocks underwent double sequential shocks with 720 J by means two defibrillators. Mean age was 64 ± 11 years and mean weight 97 ± 19 kg (range, 49 to 112). Duration of atrial fibrillation was present < 3 months in 76%. Arterial hypertension was present in 38% and lone atrial fibrillation in 33%. Mean left atrial size was 4.5 ± 0.7 cm (range, 3.5 to 6.0). Sinus rhythm was achieved in 19 (90.4%). Two refractory to biphasic shocks with a median 1,050 J (range, 660 to 1,440 J) without major complications. Multivariate analysis identified duration of atrial fibrillation, > 90 days (RR 0.96, Cl 0.95–0.98 p = 0.02) and body weight, 101 ± 11 kg (RR 0.64, Cl 0.46–0.90 p = 0.01) variables independently associated with cardioversión unsuccessful. Patient weight, p = 0.002 was the univariate predictor of unsuccessful cardioversión. High energy cardioversión does not cause cardiac damage evidenced from cardiac troponin T estimation.

Conclusion: For refractory atrial fibrillation to conventional cardioversión double sequential transthoracic shocks represents a safe and highly efficacious alternative and may have a general applicability.

Key words: Electrical cardioversión. Transthoracic impedance. Monophasic waveform. Biphasic waveform. Atrial fibrillation.

 

Introducción

La fibrilación auricular (FibA) es la arritmia clínica más común y está asociada con morbilidad y mortalidad significativas y requiere la mayor parte de las veces de tratamiento farmacológico y/o eléctrico para restaurar el ritmo sinusal. Desde la primera experiencia clínica en humanos en un caso de fibrilación ventricular en 1956,¹ la desfibrilación eléctrica transtorácica ha sido objeto de múltiples estudios experimentales y clínicos. La cardioversión eléctrica para el tratamiento de la fibrilación auricular se introdujo en la década de lo 60s y se mantiene como el tratamiento más efectivo y seguro para la conversión a ritmo sinusal.²

El éxito de la cardioversión transtorácica depende de la aplicación de una corriente eléctrica adecuada al corazón y en la que el flujo de corriente proporcionado está determinado por múltiples factores, principalmente la resistencia transtorácica (impedancia) y que puede relacionarse con fallas en el 8 al 33% de los pacientes.^3–11

Este estudio evaluó de manera prospectiva la eficacia y seguridad del doble choque eléctrico secuencial transtorácico utilizando simultáneamente dos equipos desfibriladores en un grupo de pacientes con fibrilación auricular persistente refractaria al método de cardioversión eléctrica convencional con energía suministrada con una forma de onda monofásica sinusoidal amortiguada o bifásica exponencial truncada.

 

Material y métodos

Pacientes

De marzo del 2000 a julio del 2003 se trataron de forma prospectiva no aleatorizada a 21 pacientes consecutivos atendidos en un Servicio de Urgencias o Unidad de Terapia Intensiva y de Cuidados Cardiovasculares de dos centros hospitalarios con fibrilación auricular de reciente inicio persistente o permanente de diversas etiologías. Todos los pacientes recibieron al menos tres intentos consecutivos no exitosos de cardioversión eléctrica transtorácica convencional con energías progresivas de 200, 300 y 360 Joules,¹² o al menos dos intentos consecutivos con energía máxima inicial de 360 Joules (J).

Los pacientes con FibA persistente de más de 48 horas de inicio recibieron anticoagulación oral con Warfarin o Acenocumarina al menos tres semanas antes y después de la cardioversión electiva convencional (meta INR 2.5 a 3.5). En los casos de FibA persistente < 48 horas de evolución se administró ácido acetilsalicílico 100 a 300 mg/día.

 

Desfibriladores

El método utilizó dos desfibriladores simultáneos que proporcionan cada uno hasta 360 J de energía de corriente continua con carga resistiva de 50 Ohms y duración del impulso de aproximadamente 4 milisegundos (ms). Se utilizaron pulsos monofásicos tipo *Edmark¹³ o pulso bifásico tipo ^±Gurvich¹⁴ con un retardo en la transferencia del impulso de aproximadamente 40 y 60 ms respectivamente que siguen a los impulsos disparados con en pico de la onda R y a 25 ms del impulso de sincronización externo (impulso de sincronización externo: 0–5 Voltios).

CodeMaster XL, Hewlett Packard^TM con palas rectangulares con área de superficie de 83 cm²; o TEC–7531, Nihon Kohden^TM con palas rectangulares de 83 cm². Estos equipos indican la energía efectivamente emitida (no la energía acumulada). LifePak 20, Medtronic Physio–Control^TM con palas cuadradas de 75.7 cm². Con una precisión de energía de ± 2 J o 15% del valor de ajuste, (para impedancia entre 25 a 100 Ω.). Este equipo mide la impedancia transtorácica y adapta automáticamente la forma de onda, la corriente, la duración y el voltaje.

*  Forma de onda monofásica sinuosidad amortiguada (Fig. 1A).

^±  Forma de onda bifásica exponencial truncada: (Fig. 1B).

 

 

Ambos equipos proporcionan un tiempo de carga para energía máxima (360 J) de 5 segundos con alimentación por corriente alterna o 10 segundos con batería. Así mismo, proporcionan una frecuencia máxima de carga/descarga de 3 ciclos por minuto. Los desfibriladores para el protocolo de doble choque secuencial transtorácico fueron los mismos que se utilizaron después de los intentos de cardioversión convencional fallida.

 

Configuración de las palas–electrodos

Los desfibriladores estuvieron conectados a su propio par de palas–electrodos no adhesivos orientados de la base al ápex para proporcionar el choque en un solo eje anterior–lateral con una presión sobre el tórax de alrededor de 10 kg (22 Ib) por pala. En el equipo disponible (TEC–7531) un indicador luminoso midió la calidad del contacto pala–piel asegurando una baja impedancia (100 Ohms máximo).

Posición. Las palas–electrodos de la base fueron colocadas a nivel del segundo espacio intercostal derecho en la línea media anterior y paraesternal alta.

Las palas–electrodos del ápex (Fig. 2) se colocaron en la línea axilar media y anterior; las palas–electrodos se colocaron adyacentes una con la otra con una separación mínima de 1 cm entre las palas individuales y con una distancia al menos de 2.5 cm (1 pulgada) de espacio entre los polos negativos (palas anteriores–superiores) y positivos (palas laterales–inferiores). Se aseguró que ninguna pala estuviera en contacto con la otra o con el gel electrolítico (Fig. 3).

 

 

 

Protocolo de cardioversión sincronizada

Previo consentimiento informado y en ayuno de al menos 6 horas los pacientes recibieron anestesia general endovenosa con fentanyl (2 µg/kg)–midazolam (30 µg/kgj–propofol (2 mg/kg) con asistencia ventilatoria.

Los desfibriladores fueron evaluados antes de cada cardioversión con choques de prueba (carga/descarga) dentro del resistor fijo del mismo equipo.

La aplicación de la energía sincronizada se proporcionó simultáneamente por dos operadores aplicando choques secuenciales simultáneos (diferencia máxima 20 milisegundos, ms) con energías iniciales de 600 (300 x 2) ó 720 (360 x 2) J. En caso de cardioversión no exitosa con el primer doble choque de energía inicial seleccionada de 600 Joules se aplicó dentro del siguiente minuto de tiempo un segundo doble choque secuencial a energía máxima de 720 J y la misma dosis para el fracaso inicial de 720 J.

La sincronización de los choques con la señal de la activación ventricular (onda R) se hizo utilizando en cada uno de los desfibriladores la derivación II filtrada con una amplitud mínima de 0.50 mV para lograr la aplicación segura de los choques disparados por la onda R y con supresión de las ondas T >1 mV.

El doble choque eléctrico secuencial transtoracico se aplicó en la mayoría de los pacientes al menos diez minutos después de corroborar la estabilización de los signos vitales que siguieron a los choques convencionales no exitosos y en dos casos horas después. Se definió como cardioversión exitosa la conversión de la FibA a ritmo sinusal y su mantenimiento durante > 30 segundos después del doble choque.

Cuatro a 6 horas después del doble choque en 10 pacientes (48%) se realizaron análisis en suero de niveles de Creatin Kinasa (CK) total con el método de espectrofotometría y la isoenzimaMB (CK–MB) mediante inmunoensayo enzimático. En 9 pacientes se hicieron pruebas rápidas para la determinación cualitativa de troponina T cardíaca (cTnT, TROPT Sensitive^TM, Roche) y en 2 casos troponina I cardíaca, (cTnl, Cardiac STA–Tus^TM, Spectral). Se obtiene un resultado positivo cuando el nivel de cTnT y cTnl es > 0.1 µg/L.

 

Análisis estadístico

Todas las variables continuas son expresadas como la mediana o la media ± DE. Para determinar las variables independientes asociadas con la cardioversión transtorácica convencional se realizó un análisis de regresión logística progresiva usando las variables clínicas: peso corporal del paciente, tiempo de evolución de la FibA y el tamaño de la aurícula izquierda. Se calcularon intervalos de confidencia, IC del 95% para cada riesgo relativo. Para todas las comparaciones, una p < 0.05 se consideró estadísticamente significativa.

 

Resultados

Características de los pacientes. (Tabla I).

 

La edad media de los pacientes fue 64 ± 11 años de edad (intervalos 32 a 84 años), de los cuales 18 (86%) fueron hombres con un tiempo de evolución en FibA >48 h y < 3 meses 12 (57%) y en clase funcional INYHA 17 (81%). Peso corporal 97 ± 19 kg (intervalos 49 a 112 kg). Una cardiopatía estructural estuvo presente en 12 pacientes predominando la cardiopatía hipertensiva en 8 (38%) y en 4 (19%) enfermedad valvular mitral reumática. Siete pacientes fueron catalogados con FibA "lone". El diámetro de la aurícula izquierda fue 4.5 ± 0.7 cm (intervalos 3.5 a 6.0cm).

De veintiún pacientes refractarios a la cardioversión eléctrica transtorácica convencional, en 19 se utilizaron choques consecutivos con forma de onda monofásica y dos pacientes fueron refractarios a choques consecutivos con forma de onda bifásica uno a 200, 300 y 360 J y el otro a dos de 360 J.

La FibA tuvo una evolución menor de 3 meses en el 76%, y en sólo 4 pacientes entre 3 y seis meses (19%). Estos últimos cuatro pacientes fueron los únicos que tomaban agentes antiarrítmicos antes de la cardioversión convencional. En este grupo de pacientes el método de doble choque eléctrico secuencial transtorácico fue exitoso en 19 de los 21 pacientes (90.4%). Los choques secuenciales tuvieron una diferencia entre 10 y 20 ms.

La energía acumulada con el método de cardioversión convencional, la energía acumulada fue mediana 790 J (720 a 860 J) y la energía acumulada para el doble choque secuencial fue mediana 1,050 J (660 a 1,440 J).

De los diecinueve, 2 requirieron dos choques consecutivos con 720 J en la misma sesión para lograr la conversión y en 2 pacientes, ambos con un primer fracaso al choque monofásico, no se logró la conversión a ritmo sinusal incluso después de un segundo intento con doble choque secuencial (dosis acumulada de cardioversión convencional 720 J y dosis acumulada con doble choque, 1,440 J). De éstos, el primer paciente tuvo una FibA paroxística postoperatoria y pasó a ritmo sinusal 11 horas después de 0.75 mg de digoxina endovenosa en dos dosis. El segundo paciente tuvo historia de cardiopatía hipertensiva y FibA persistente y se logró restablecer el ritmo sinusal en 43 minutos después de un bolo de amiodarona (5 mg/kg) seguido de infusión endovenosa.

Los 19 pacientes con cardioversión exitosa fueron egresados en ritmo sinusal y se les hizo un seguimiento medio de 6 meses (intervalos 1 a 12 meses) con recaída en FibA en 5 pacientes (26%) en un tiempo medio de 90 días, todos bajo tratamiento profiláctico con agentes antiarrítmicos. Las recaídas fueron más frecuentes en los pacientes con enfermedad valvular reumática y menor en FibA "lone".

El análisis de regresión logística de multivariables identificó al tiempo de evolución de la fibrilación auricular, >90días, p = 0.02 (riesgorelativo 0.96, IC 0.95–0.98) y al peso corporal como las variables asociadas con el fracaso de la cardioversión transtorácica convencional. En el análisis univariable el peso corporal del paciente (101 ± 11 kg) comparado con 10 sujetos control, (75 ± 9 kg)/> = 0.002 fue el predictor de mayor poder del fracaso de la cardioversión eléctrica convencional y el mayor tiempo de evolución de la FibA mostró tendencia con un éxito menor (p = 0.08), el diámetro de la aurícula izquierda y la fracción de expulsión no tuvieron significancia.

El pretratamiento con antiarrítmicos no tuvo influencia, ya que fueron administrados crónicamente antes del fallo de la cardioversión convencional.

No hubo evidencia clínica o ecocardiográfica de alteraciones hemodinámicas o de la contracción auricular o ventricular. Sólo la paciente de 84 años (112 kg) con valvulopatía mitral y manifestaciones de insuficiencia cardíaca clase III NYHA precipitada por FibA paroxística y que fracasó previamente a 3 choques bifásicos consecutivos convirtieron a ritmo sinusal inicial pero con ritmo nodal intermitente e hipotensión moderada después del doble choque secuencial transtorácico. Esta paciente recibió previamente dosis terapéuticas de digoxina IV (dosis total 0.75 mg, en dosis de 0.50 y 0.25 mg). La administración de atropina intravenosa (dosis total de 1.5 mg en ties dosis) y el uso de cristaloides fueron suficientes sin necesidad de marcapaso temporal. Siete de los 19 pacientes (37%) presentaron extrasístoles auriculares, > 10/min (habituales después de cualquier procedimiento de cardioversión) que indicaron el uso de antiarrítmicos para evitar la recurrencia aguda. Ningún paciente desarrolló bloqueos de rama transitorios y 5 de los 21 pacientes (23.8%) presentaron elevación transitoria del segmento ST con regresión en menos de 20 segundos (Fig. 3). La CK total incrementó en todos los pacientes, mediana 120 UI/L (intervalos 52 a 468). La CK total incrementó, mediana 220 UI/L (100 a 1,110) en los pacientes con una energía acumulada, mediana 1,050 J. En todos el nivel de CK–MB fue menor de 9%, excepto en dos pacientes con valores de 25 y 38. No obstante, todas las determinaciones rápidas cuantitativas de cTnT y cTnl fueron negativas.

Ningún paciente manifestó choques dolorosos relacionados con la aplicación de dosis de alta energía. No se documentaron complicaciones vasculares cerebrales agudas o en el seguimiento de los pacientes y en un solo caso hubo depresión respiratoria por anestésicos.

 

Discusión

El principal resultado de este estudio es que el doble choque eléctrico secuencial transtorácico resultó exitoso en la gran mayoría de los pacientes con fibrilación auricular paroxística de reciente inicio o persistente refractaria a la técnica de cardioversion eléctrica convencional utilizando choques conforma de onda monofásica o bifásica. Usando dos desfibriladores, dos choques secuenciales aplicados con una diferencia máxima de 20 milisegundos resultaron en cardioversion exitosa a ritmo sinusal en el 81% al primer intento y en el 90.5% en el segundo intento.

En la técnica de cardioversion eléctrica la mayoría de los centros hospitalarios utilizan equipos desfibriladores externos que proporcionan un choque eléctrico con forma de onda monofásica sinusoidal amortiguada (Edmark). La eficacia clínica reportada con esta técnica para la cardioversion de la FibA ha variado ampliamente reflejando las diferencias en las características de los pacientes y el protocolo utilizado en los candidatos a la cardioversion.^7,10,15–19

El método óptimo para la cardioversion eléctrica de la FibA incluye la selección apropiada del paciente, anticoagulación, selección cuidadosa y monitoreo del tratamiento antiarrítmico y una técnica de cardioversion eléctrica apropiada. La importancia relativa de los diferentes factores que determinan la tasa de éxito y los requerimientos de energía para la cardioversion de FibA no han sido establecidos de manera definitiva.

Los factores que han sido implicados en el éxito de la cardioversion eléctrica externa incluyen aquéllos relacionados con: 1) El trastorno del ritmo per se: la presencia de cardiopatía, la duración de la FibA, el diámetro de la aurícula izquierda, la presión auricular izquierda, la velocidad del flujo sanguíneo en la orejuela izquierda y venas pulmonares;^10,20,21 2) aquéllos relacionados con el habitus corporal del paciente: el peso total en kg o el índice de masa corporal, la amplitud del tórax;^22,23 3) los relacionados con la energía proporcionada: el tamaño, tipo (palas metálicas o parches adhesivos), posición (antero–lateral vs antero–posterior) y presión de contacto de las palas–electrodos, la selección del nivel inicial de energía y el número de choques consecutivos con energía creciente,^19,22–34 la polaridad del choque (anódico vs catódico),³⁵ 4) la forma de onda eléctrica proporcionada: pulsos de onda monofásica (sinusoidal amortiguada, sub–amortiguada tipo Lown,³ exponencial) vs bifásica (exponencial truncada o rectilínea, simétrica o asimétrica);³⁷–⁴⁰ y 5) misceláneas: la influencia de la fase respiratoria y en algunos casos la edad del paciente.^41,42

Todos estos factores finalmente tendrán influencia en la aplicación de una corriente eléctrica suficiente; el flujo de corriente estará determinado por el choque de energía. A su vez, el principal determinante del flujo de corriente es la resistencia o impedancia transtorácica (ITT). Esta densidad de corriente eléctrica suficiente que atraviesa la aurícula es el factor crítico más importante que determina que la cardioversion sincronizada sea efectiva.

Se sabe que el flujo de corriente a través del tórax describe de manera más precisa el umbral de desfibrilación.⁴³ Debido que, a un nivel de energía seleccionado la corriente real emitida de manera efectiva (no la energía acumulada) es dependiente de la impedancia transtorácica, entonces, un flujo de corriente insuficiente puede ser aplicado a pacientes con una alta impedancia que resultará en una disminución de la eficacia del procedimiento de cardioversion.³⁰

 

Papel de la impedancia transtorácica y el peso corporal

En el estudio de Mittal, et al³⁸ la eficacia de la cardioversion fue afectada de manera significativa por la impedancia transtorácica de base de los pacientes.

En pacientes con una impedancia > 70 Ohms la eficacia acumulada con choques con forma de onda tipo Edmark fue del 68%; p = 0.004. Comparado con pacientes con una impedancia < 70 Ohms (60 ± 8 Ω.), los pacientes con impedancia > 70 Ohms (86 ± 12 Ω.) tuvieron un mayor peso corporal (98 ± 24 contra 78 ± 12 kg, p < 0.0001). En nuestra serie, 19 de 21 pacientes fueron sometidos a cardioversión con forma de onda tipo Edmark y aunque no se determinó la impedancia transtoracica, el análisis univariable encontró al peso corporal como el de mayor poder predictivo de cardioversión no exitosa. Por otro lado, en los 2 pacientes que fracasaron a choques con forma de onda bifásica exponencial truncada el mismo equipo desfibrilador proporcionó automáticamente la medición de la impedancia transtoracica y ésta fue de 79 y 83 Ohms, la ITT en el segundo paciente fue también el de mayor peso corporal del grupo, 112 kg.

García et al²⁷ encontró una relación lineal significativa de la impedancia transtoracica con el área de superficie corporal (ASC, m²) de los pacientes independientemente de la posición de las palas–electrodos. Al mismo tiempo la impedancia transtoracica fue significativamente mayor cuando fue subdividida por el ASC y la edad del paciente con un efecto en pacientes mayores de 42 años y ASC > 1.8 m² probablemente por cambios en el habitus corporal con un incremento en el diámetro antero–posterior del tórax apoyando estudios previos de Kerber et al²² quien demostró que la impedancia es dependiente del ASC.

Finalmente, Yi Zhang et al²³ realizaron un estudio prospectivo de desfibrilación transtoracica en un modelo animal porcino con diferente peso corporal investigando la tasa de éxitos de choques con forma de onda bifásica exponencial truncada (70 a 360 J). El estudio demostró que tres variables, el peso corporal, la impedancia y corriente eléctrica tuvieron individualmente una asociación significativa con la tasa de éxito de la desfibrilación a niveles bajos de energía. Sin embargo, a niveles de energía de 150 J o mayores, el éxito del choque bifásico no varió con el peso corporal. Los choques de alta energía proporcionaron la corriente suficiente para desfibrilar con un mayor éxito en este modelo animal experimental implicando que debe considerarse el efecto del peso corporal sobre la tasa de éxito cuando se aplican choques bifásicos de baja energía.

 

Mecanismo del éxito o fracaso de la cardioversión eléctrica

El mecanismo mediante el cual el doble choque eléctrico transtorácico secuencial resultó ser eficaz en la fibrilación auricular refractaria a la técnica de cardioversión convencional no se conoce con certeza. Sin embargo, la información disponible permitiría hacer una analogía con el éxito en la desfibrilación ventricular. De acuerdo al concepto de una masa crítica de miocardio necesaria para sostener la fibrilación ventricular, la "hipótesis de masa crítica",⁴⁴ asume que un choque exitoso termina la fibrilación debido a que extingue los frentes de activación dentro de una masa crítica de músculo terminando los frentes de onda sólo en una porción del miocardio fibrilante. No obstante, el papel de la hipótesis de la masa crítica es controversial.

La hipótesis del "límite superior de vulnerabilidad" (LSV)⁴⁵ asume que para que la desfibrilación sea exitosa deben no sólo terminarse los frentes de onda mediante la prolongación de la refractariedad en el miocardio por delante de esos frentes de onda sino que el choque no debe crear nuevos frentes de ondas en los bordes de la región despolarizada por el choque que podrían reiniciar la fibrilación. El LSV correlaciona estrechamente con el umbral de desfibrilación.

La hipótesis de "polarización virtual del electrodo" (PVE)⁴⁶ describe una compleja polarización miocárdica global caracterizada por la presencia simultánea de áreas positivas y negativas de polarización adyacentes unas con otras (excitaciones post– choque) que se pueden propagar a través de gaps excitables y que si alcanzan el LSV formarán un nuevo circuito de re–entrada. Por lo tanto, con estas bases, un choque monofásico exitoso debe ser de suficiente intensidad (Ej. aplicar una corriente suficiente) para inducir una fuerte polarización positiva como fuerza predominante y una fuerte polarización negativa para permitir un gradiente de voltaje al final del choque que favorezca una rápida propagación de la excitación post–choque y por tanto un potencial de acción fuerte que eliminaría la PVE.⁴⁷ Un choque de intensidad insuficiente fallaría para inducir un gradiente de voltaje lo suficientemente fuerte para generar un frente de onda de reexcitación que extinguiría la PVE, formando entonces un circuito de re–entrada que perpetuaría la fibrilación.

 

El papel de los choques secuenciales

Los primeros estudios en animales⁴⁸ sugirieron que la aplicación de dobles o triples choques secuenciales rápidos pueden reducir el umbral de desfibrilación reduciendo tanto la energía total como el voltaje pico requerido para terminar la fibrilación.

Estos resultados fueron apoyados en los estudios iniciales en humanos en protocolos de desfibrilación cardíaca interna.^49–51 En la mayoría de los estudios los choques secuenciales estuvieron separados por 1 a 10 ms.

El estudio de Johnson et al⁵² en perros con aplicación de choques entre catéteres–electrodos internos y palas–electrodos externos concluyó que la separación óptima entre dos choques secuenciales de onda bifásica es entre 10 y < 75 ms, aunque, con una separación de 25 a 75 ms el umbral de desfibrilación incrementa requiriendo mayor energía que para los choques únicos. En nuestra serie, en ningún caso el choque secuencial fue superior a 20 ms. Por lo tanto, el mecanismo del alto éxito asociado a los dobles choques secuenciales se infiere es mixto, por un lado, por la alta densidad de corriente aplicada y por otro a la disminución del umbral de desfibrilación facilitado por los choques consecutivos.

El primer reporte clínico de Hoch et al⁵³ con el uso de dos equipos desfibriladores para aplicación de doble choque secuencial externo (720 J) utilizó la combinación de palas–electrodos estándar y autoadhesivos en posición anterior–apical y apical–posterior (subescapular derecha) durante un estudio electrofisiológico en 4 pacientes (70 a 130 kg e índice de masa corporal, IMC 22.9 a 37.9) con fibrilación ventricular refractaria a múltiples choques (11 ± 3, intervalos de 7 a 20) y en 1 paciente (155 kg e IMC 50.6) con fibrilación auricular asociada con síndrome de Wolff–Parkinson–White sin cardiopatía que fue refractaria a 9 choques previos usando en todos los casos de 200 a 360 J de onda monofásica en configuración anterior–posterior. En todos se restableció el ritmo sinusal al primer intento del doble choque secuencial.

El primer reporte de un abordaje agresivo para convertir la fibrilación auricular resistente fue en un paciente de 36 años y 110 kg de peso sometido a 10 intentos fallidos de cardioversion con choques de onda monofásica con energías entre 200 y 360 J incluso con pretratamiento con antiarrítmicos de clase IA y IC hasta que dos aplicaciones consecutivas usando 2 desfibriladores con una dosis total de 720 J fue exitosa.⁵⁴ Bjerregaard et al⁵⁵ del mismo grupo, publicaron la primera serie de 15 pacientes con un éxito del 67% de conversión a ritmo sinusal con doble choque. Saliba et al⁵⁶ y Marrouche et al⁵⁷ confirmaron la seguridad y eficacia del método de cardioversion eléctrica externa con choques sincronizados de alta energía con éxitos del 74 y 84% respectivamente. La mayor casuística incluyó a 55 pacientes sometidos a cardioversion con 720 Joules con un peso medio de 117 ± 23 kg con un tiempo de evolución de la FibA mayor de 3 meses en el 55% y con cardiopatía estructural en el 76% de los pacientes.

El método que se ha estudiado más ampliamente para el tratamiento de la FibA resistente a la cardioversion eléctrica externa es la cardioversion eléctrica interna con choques de alta o baja energía con un éxito del 78 al 91% por las diferencias entre la selección de los pacientes.^58–60 Los riesgos relacionados son además de la manipulación de los catéteres por vía endovenosa e intracardíaca por barotrauma y arritmias, no obstante, son mínimos cuando se utiliza baja energía y electrodos de gran superficie por lo que en la actualidad esta técnica representa una alternativa eficaz, aunque en nuestro medio sólo un centro especializado reportó su primer caso.⁶¹

En los últimos años apoyado por la intensa y creciente investigación en la desfibrilación ventricular externa e interna se dice que los choques conforma de onda bifásica exponencial truncada o rectilínea están asociados con una mayor eficacia cuando se comparan con los choques con forma de onda monofásica sinusoidal amortiguada.³⁸ Ricard et al⁴⁰ sugirieron que al mismo nivel de energía de 150 J, los choques con forma de onda bifásica compensada para la impedancia son superiores a los choques monofásicos para cardioversion de la FibA.

Estudios prospectivos y al azar han confirmado los resultados iniciales, específicamente los choques bifásicos con pulsos de < 200 J convirtieron la FibA (97 vs 38%) con menos corriente máxima, menos energía, menos energía acumulada y menos descargas. Aunque, el porcentaje acumulado de éxitos (97 vs 86%) con 360 J fue mejor con choques bifásicos, no se alcanzó significancia estadística.^62,63 Nuestra casuística reporta por primera vez el fracaso en dos pacientes sometidos a choques con forma de onda exponencial truncada bifásica refractarios a dosis de energía acumulada de 860 y 720 J respectivamente en quienes se restableció el ritmo sinusal con un solo intento con doble choque secuencial con forma de onda monofásica de 720 y 660 J respectivamente, la única diferencia fue en el segundo caso el mayor peso corporal. Después de cardioversión con corriente directa puede encontrarse un incremento en la CK total en aproximadamente la mitad de los pacientes, así como un incremento moderado de la isoenzima CK–MB. La CK–MB representa menos de 1 a 3% de la actividad de CK total del músculo normal, entonces, después de una lesión muscular, la CK–MB puede alcanzar hasta el 15 a 20% de la actividad de CK total. Por lo tanto, la asociación del incremento de CK total y CK–MB que aumenta después de cardioversión con alta energía es consistente con la lesión muscular y está estrechamente relacionado a la energía acumulada aplicada. La cTnT es un componente proteico cardioespecífico del complejo troponina/tropomiosina. Un incremento en la concentración de troponina T es específico de daño miocárdico. La cTnl nunca está expresada en el músculo esquelético, su cardioespecificidad se mantiene en casos de lesión muscular.

En nuestra casuística la evaluación de cTnT y cTnl fueron normales en todos los casos indicando ausencia de lesión miocárdica detectable post–cardioversión con alta energía cualquiera que haya sido la dosis acumulada aplicada. Conclusiones apoyadas por diversos estudios controlados.^64–72

 

Limitaciones

Una de las limitaciones al procedimiento del doble choque eléctrico secuencial transtoracico en nuestra serie está relacionado con lo poco práctico que resulta el uso de palas–electrodos convencionales, esta limitación se supera con el uso de palas–electrodos autoadhesivos útiles tanto como monitor, como para cardioversión y en su defecto para estímulo de marcapaso percutáneo. Por otro lado, se permitiría la variación del vector de la corriente aplicada, ejemplo: choques secuenciales anterior–lateral y apical–posterior aplicados por un solo operador.

 

Conclusión

El doble choque eléctrico secuencial transtoracico aplicado a través de dos equipos desfibriladores con dosis total de 720 J es seguro y altamente efectivo en pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente en pacientes refractarios a la cardioversión eléctrica transtorácica convencional. El mecanismo de su eficacia es múltiple, a saber, se asegura el paso de un flujo de corriente óptimo superando la limitación que impone la impedanciatranstorácicay se disminuye el umbral de desfibrilación a través de la aplicación secuencial facilitadora.

En nuestro medio, la gran mayoría de los equipos desfibriladores proporcionan choques con forma de onda monofásica sinusoidal amortiguada y si no se cuenta con otras formas de onda altamente efectivas como la bifásica o la técnica de cardioversión interna transcatéter, el método de doble choque secuencial transtoracico ofrece una opción confiable que puede realizarse por cualquier persona calificada en el procedimiento de cardioversión.

 

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