Investigación clínica

 

Taquicardia reciprocante permanente de la unión AV (tipo Coumel)

 

Permanent auriculo-ventricular junctional reciprocating tachycardia

 

Diego Andrés Rodríguez,* Fernando Rosas,* Luis Alfredo Jumbo,* Víctor Manuel Velasco*

 

* Departamento de Electrofisiología y Marcapasos. Fundación Clínica A. Shaio. Bogotá, Colombia.

 

Correspondencia

Diagonal 110 # 53-67, Bogotá, Colombia.

Teléfono: 57-1-6243211 Ext: 2261 Fax: 57-1-2717064.

E-mail: diegoand@yahoo.com

 

Aceptado: 6 de septiembre de 2000

 

Resumen

La taquicardia reciprocante permanente de la unión aurículo-ventricular es una forma especial de taquicardia usualmente incesante, secundaria a una vía accesoria de conducción lenta retrógrada.

Objetivo: Establecer las características clínicas, electrofisiológicas y resultados del tratamiento en pacientes con este diagnóstico.

Método: Estudio descriptivo.

Resultados: Nueve pacientes con edad 28.1 ± 19.2 años, seis mujeres. Siete pacientes manifestaron disnea o palpitaciones. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 43.3 ± 19.5%. Los hallazgos electrocardiográficos fueron: frecuencia 139.2 ± 16.71pm, QRS 78.9 ± 16.2 ms y la relación RP'/ P'R 1.8 ± 0.5. La localización de las vías fue: postero-septal derecha siete (77.7%), lateral izquierda una (11.15%) y postero-lateral izquierda una (11.15%). Ocho pacientes fueron sometidos a ablación por radiofrecuencia que fue exitosa en el 87.5%, dos casos a cirugía con éxito, uno por falla en la ablación. Aquellos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo recuperaron la función en el seguimiento. Ningún caso ha tenido recurrencias.

Conclusiones: En nuestro centro la taquicardia reciprocante permanente de la unión aurículo-ventricular es una arritmia infrecuente, con predominio en mujeres y asociada a disfunción reversible del ventrículo izquierdo. La localización más frecuente de la vía fue postero-septal derecha. La ablación con energía de radiofrecuencia fue exitosa en el 87.5% de los pacientes.

Palabras clave: Taquicardia supraventricular. Ablación con catéter. Sistema de conducción cardiaco.

 

Abstract

Permanent auriculo-ventricular junctional reciprocating tachycardia is a special form of tachycardia usually incessant, secondary to an slow retrograde conduction pathway.

Objective: To establish the clinical, electrophysiological characteristics and therapy results in patients with this diagnosis.

Method: Descriptive study.

Results: Nine patients with average age 28.1 ± 19.2 years, six women. Seven patients presented with dyspnea or palpitations. The left ventricular ejection fraction before treatment was 43.3 ± 19.5%. The electrocardiographic findings were: heart rate of 139.2 ± 16.7 bpm, QRS 78.9 ± 16.2 ms and RP'/P'R relation of 1.8 ± 0.5. The location of the accessory pathways was: right postero-septal in seven (77.7%), left lateral in one (11.15%) and left postero-lateral in one (11.15%). Radiofrequency ablation was performed in eight patients with an 87.5% success rate, two cases were taken to surgery with successful treatment, one of them after percutaneous ablation failure. Those with systolic left ventricular dysfunction recover their function in the follow-up. Any case has recurred.

Conclusions: In our center, permanent auriculo-ventricular junctional reciprocating tachycardia is an infrequent arrhythmia, predominantly in women and associated with reversible left ventricular dysfunction. Right postero-septal was the most frequent localization of the pathway. Radiofrequency ablation was performed successfully in 87.5% of cases.

Key words: Reciprocating supraventricular tachycardia. Catheter ablation. Heart conduction system.

 

Introducción

La taquicardia reciprocante permanente por reentrada de la unión aurículo-ventricular (TRPU), descrita por Coumel en 1967,¹ es una forma infrecuente de taquicardia que se asocia a una vía accesoria con propiedades de conducción lenta retrógrada.² El electrocardiograma muestra una taquicardia regular de complejos QRS angostos con un intervalo RP' largo (RP' > P'R) y una onda P' usualmente negativa en las derivaciones de la pared inferior (DII, DIII, aVF).² En la mayoría de los casos se presenta como una taquicardia incesante aunque ocasionalmente se encuentra en episodios paroxísticos.^3,4 Se diagnostica generalmente en la infancia como un hallazgo incidental mientras que en otros casos se presenta con un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo secundaria a la taquicardia incesante.^5,6 Otras manifestaciones son palpitaciones, síncope y en algunos casos muerte súbita por fibrilación ventricular relacionada con la taquicardia.⁷ La vía accesoria se localiza con más frecuencia en la región postero-septal derecha, en las vecindades del ostium del seno coronario.^8.9 En esta zona se puede realizar ablación con energía de radiofrecuencia o en caso de falla, resección y/o crioablación quirúrgica.

El objetivo del presente estudio es determinar las características clínicas, electrocardiográficas, los hallazgos del estudio electrofisiológico y los resultados del tratamiento efectuado en pacientes con diagnóstico de TRPU.

 

Material y métodos

Fueron incluidos los pacientes con diagnóstico confirmado por estudio electrofisiológico de TRPU evaluados en la Fundación Clínica A. Shaio en Bogotá, Colombia. Se revisaron sus historias clínicas, electrocardiogramas y los registros del estudio electrofisiológico, mapeo endocárdico y de la ablación con energía de radiofrecuencia. Se tabularon en una base de datos las variables clínicas, las características de la taquicardia y el tratamiento realizado. Finalmente, se efectuó un seguimiento telefónico para evaluar la respuesta al tratamiento.

Estadística

Las variables clínicas se presentan de forma descriptiva mientras que las continuas con medidas de tendencia central, desviación estándar y rangos.

 

Resultados

En el período comprendido entre febrero de 1991 y junio del año 2000 se realizaron en el Departamento de Electrofisiología y Marcapasos de la Clínica A. Shaio un total de 2,480 procedimientos de electrofisiología, nueve de ellos coincidieron con el diagnóstico de TRPU (0.36%). Del total de ablaciones realizadas en el mismo período, 1.7% se efectuaron por TRPU.

El promedio de edad de los pacientes fue de 28.1 ± 19.2 (5 a 64) años, seis de ellos mujeres y los restantes hombres (Tabla I). El tiempo promedio de evolución de los síntomas o desde la realización del diagnóstico fue de 52.8 ± 74.1 meses (1 mes a 17 años). Al interrogatorio dos pacientes fueron asintomáticos (diagnóstico realizado durante examen de rutina). En cuatro, el síntoma principal fue palpitaciones y en tres disnea. Al momento de ser llevados al estudio electrofisiológico cinco pacientes se encontraban en clase funcional I, tres en clase II y uno en III. Ocho pacientes recibieron tratamiento farmacológico antiarrítmico sin respuesta adecuada, cinco de ellos con Amiodarona y tres recibieron más de un antiarrítmico. El ecocardiograma transtorácico bidimensional basal mostró una fracción de eyección promedio del ventrículo izquierdo de 43.3 ± 19.5%. Cuatro enfermos tenían una función ventricular sistólica izquierda conservada, uno disfunción leve (FEVI 47%) y cuatro una disfunción severa (FEVI < 40%) (Tabla I).

Las características electrocardiográficas de la TRPU fueron: frecuencia cardiaca 139.2 ± 16.7 lpm (longitud de ciclo 435 ± 49.5 ms), QRS 78.9 ± 16.2 ms, RP' de 276 ± 29.6 y P'R 173.3 ± 41.2 ms. En todos los casos la relación RP'/P'R fue mayor de 1 (1.8 ± 0.5). La onda P' fue negativa en las derivaciones de la pared inferior (DII, DIII y aVF) excepto un caso con una vía accesoria postero-lateral izquierda en el que se observó una onda P' positiva en DII y negativa en DIII y aVF (Tabla II). Todos los casos presentaron en aVL y V1 una onda P' positiva o isodifásica (Fig. 1).

Al momento de realizar el estudio electrofisiológico ocho pacientes se encontraban en taquicardia incesante (Fig. 2) y uno en ritmo sinusal. Se confirmó un mecanismo de reentrada que comprometía el nodo aurículo-ventricular, con la administración de Adenosina (Fig. 3). La presencia de la vía accesoria fue demostrada mediante la introducción de un extraestímulo durante el período refractario del haz de His, con captura auricular y avance en el ciclo de la taquicardia (Fig. 4). La localización confirmada por mapeo endocárdico de las vías accesorias fue: postero-septal derecha en siete (77.7%), lateral-izquierda en uno (11.15%) y postero-lateral izquierda en uno (11.15%) (Fig. 5). Una vez establecido por mapeo endocárdico el sitio de activación auricular más precoz en taquicardia, ocho pacientes fueron sometidos a ablación mediante energía de radiofrecuencia (Figs. 6 y 7). Se efectuaron un promedio de 7.3 ± 5.3 aplicaciones, con un tiempo medio de 144.3 ± 106.7 segundos (Tabla III). Dos enfermos fueron llevados a cirugía para crioablación y resección endocárdica, en uno de ellos por falla de la ablación con catéter. El éxito de la ablación por radiofrecuencia fue del 87.5% y el de la cirugía fue del 100%. Una paciente no aceptó el procedimiento de ablación y se mantuvo en tratamiento farmacológico con Sotalol con buena respuesta clínica en el seguimiento.

Cinco enfermos (55.5%) presentaron disfunción ventricular izquierda en condiciones basales (FEVI < 50%), con una FEVI promedio de 29.0 ± 13.4%. El seguimiento ecocardiográfico de estos casos mostró una mejoría de la FEVI a 49.0 ± 19.5% en los siguientes seis meses después del tratamiento. En ninguno de los enfermos sometidos a ablación percutánea o quirúrgica se documentó recurrencia en un seguimiento promedio de 36.9 ± 16.1 meses.

 

Discusión

La TRPU es una taquicardia supraventricular infrecuente secundaria a una vía accesoria con características anatómicas y electrofisiológicas particulares. Esta vía que discurre a nivel del surco aurículo-ventricular tiene un trayecto tortuoso con una longitud variable de hasta 3 cm y tejido fibroso a su alrededor, que favorece la conducción lenta y decremental¹⁰ (Fig. 8). En la mayoría de los casos la vía accesoria tiene propiedades de conducción retrógrada, aunque existen casos aislados con conducción anterógrada que se presentan como una pre-excitación y aparente bloqueo aurículo-ventricular de primer grado.¹¹ El circuito de la TRPU se efectúa en forma anterógrada a través del nodo aurículo-ventricular y retrógrada por la vía accesoria.^2,12

La inserción auricular usualmente se localiza en las vecindades del ostium del seno coronario aunque se han descrito otros sitios de inserción menos frecuentes como medio-septal y antero-septal derechas, lateral derecha, antero-lateral izquierda, lateral izquierda, posterior izquierda y atriohisiana.^9,10,13-15 En nuestra serie la inserción más frecuente fue la postero-septal derecha (siete casos). Adicionalmente observamos dos localizaciones no comunes, una lateral izquierda y otra postero-lateral izquierda.

En cinco de nuestros nueve casos (55.5%) el diagnóstico se efectuó de forma tardía en la edad adul ta, lo que podría explicarse por una menor posibilidad de acceso de la población infantil a servicios especializados de salud. En dos casos el diagnóstico se hizo durante exámenes médicos de rutina. Las características electrocardiográficas típicas en la TRPU fueron confirmadas en nuestros pacientes por la presencia de una taquicardia supraventricular regular con un intervalo RP' > P'R. La morfología de la onda P' fue variable de acuerdo a la localización de la inserción auricular de la vía accesoria. Debe destacarse que la frecuencia de la taquicardia puede aumentar durante el ejercicio físico por que tanto la vía accesoria como el nodo aurículo-ventricular son sensibles al estímulo adrenérgico que facilita un aumento de la conducción eléctrica. En estos casos se debe hacer diagnóstico diferencial con la presencia de dos o más vías accesorias con propiedades de conducción similares o cuando una sola vía posee varios sitios de inserción auricular.^2,10,16,17 El electrocardiograma en ritmo sinusal de estos pacientes suele ser normal.¹⁶

Como ha sido descrito, la mayoría de nuestros casos ingresaron a la sala de electrofisiología en taquicardia. El carácter incesante (taquicardia durante el 50% del día en el monitoreo Holter) de la TRPU es secundario a las propiedades de conducción lenta retrógrada de la vía accesoria y de un intervalo AH corto en ritmo sinusal y en taquicardia.³ Esto permite que cuando el sujeto alcance una longitud de ciclo crítica en ritmo sinusal, reaparezca la taquicardia sin requerirse de un extraestímulo para su inicio.

Durante el estudio electrofisiológico se debe hacer diagnóstico diferencial con una taquicardia auricular y una taquicardia por reentrada nodal de la variedad no común. Se confirma la participación de un mecanismo de reentrada al administrar Adenosina que produce bloqueo en el nodo aurículo-ventricular o en la vía accesoria ya que estas vías son sensibles a dicho fármaco. Con la introducción de un extraestímulo ventricular durante el período refractario del haz de His se produce una captura auricular con avance del ciclo de la taquicardia, comprobando la participación de una vía accesoria en el circuito. En el caso de una taquicardia por reentrada nodal no común un extraestímulo con el haz de His refractario no modifica la longitud de ciclo de la taquicardia.¹⁶ Otra alternativa es estimular cerca de la inserción ventricular de la vía accesoria o colocar isoproterenol intravenoso para facilitar la captura auricular.^2,16 Se ha descrito también la presencia de dobles potenciales auriculares durante la estimulación cercana a His, indicio adicional de la presencia de una vía accesoria.¹⁸ Las propiedades de conducción lenta retrógrada se refieren a que la vía posee características electrofisiológicas similares a las del nodo aurículo-ventricular.¹⁶

El tratamiento farmacológico suele efectuarse en estos casos con digital, flecainida, propranolol, sotalol y/o amiodarona con un bajo éxito de respuesta.¹⁹

En la actualidad el tratamiento farmacológico antiarrítmico se reserva para los casos con pocos síntomas, función ventricular izquierda normal y ocasionales episodios de taquicardia,²⁰ como ocurrió en uno de nuestros pacientes. Se ha propuesto también el tratamiento médico para niños menores de 15 kg de peso en los que la ablación implica dificultades técnicas y mayores riesgos.²⁰ Previo al desarrollo de la ablación con energía de radiofrecuencia, el tratamiento se efectuaba con cirugía a corazón abierto con crioablación y/o resección de la vía con tasas de curación cercanas al 100%.²¹ Otras alternativas de tratamiento fueron la ablación con corriente directa y la ablación del haz de His con implante posterior de un marcapaso definitivo.¹⁰ El primero de nuestros casos fue diagnosticado y sometido a resección quirúrgica y crioablación como primera alternativa porque en ese momento no se disponía de la ablación con catéter.²¹

En la actualidad se considera la ablación con energía de radiofrecuencia como la terapia de elección,^2,12,22,23 en especial cuando falla el tratamiento médico, en presencia de síncope o de disfunción ventricular izquierda.^24,25 La efectividad del procedimiento es cercana al 100% con un tiempo bajo de fluoroscopia.²⁵ En los enfermos sometidos a ablación por radiofrecuencia, en nuestra serie se obtuvo un éxito del 87.5%. Un caso fallido fue llevado a cirugía para crioablación y resección de la vía accesoria. En otras series las TRPU son la causa de ablación con energía de radiofrecuencia en menos del 3%, en la nuestra fue del 1.7% en un período de 9 años.^22,26

Después de la ablación con energía de radiofrecuencia en pacientes con TRPU se ha recomendado monitoreo electrocardiográfico continuo porque se ha descrito una prolongación del intervalo QT en ausencia de bradicardia, trastornos electrolíticos o de fármacos que prolonguen este intervalo, con el riesgo inherente de taquicardia ventricular polimorfa, fibrilación ventricular y muerte súbita.²⁷

En nuestro grupo de pacientes no se documentó ninguna recurrencia en el seguimiento a largo plazo. Series con un mayor número de casos han informado recurrencias del 16% al 22%.^14,15 Mediante la ecocardiografía transtorácica bidimensional, en los casos con disfunción ventricular, se documentó una mejoría de la función en el seguimiento. De acuerdo con la literatura, un 22% de pacientes con TRPU presentan una disfunción ventricular que es aparentemente secundaria a un acortamiento de la diástole, a disminución de los depósitos de adenosin-trifosfato y a una mala recaptación del calcio sarcoplásmico.^10,28 En pacientes con diagnóstico de cardiopatía dilatada es importante considerar el diagnóstico de la TRPU porque esta taquicardia potencialmente curable puede ser la responsable de diagnósticos incorrectos de cardiomiopatía idiopática.²⁹ El tratamiento oportuno de la taquicardia previene la progresión a insuficiencia cardiaca congestiva o induce regresión de la taquicardiomiopatía. Cuando el diagnóstico y tratamiento son efectuados en forma tardía se puede presentar fibrosis miocárdica y falla cardiaca irreversible con el riesgo de posibles complicaciones tromboembólicas.^4,8

 

Conclusiones

En nuestro centro, la taquicardia reciprocante permanente de la unión aurículo-ventricular es una arritmia infrecuente, de predominio en mujeres. La manifestación clínica principal consistió en las palpitaciones. En un 55% de los casos se asoció a disfunción sistólica reversible del ventrículo izquierdo por taquicardiomiopatía. La localización más frecuente de la vía fue la postero-septal derecha en las vecindades del ostium del seno coronario. El tratamiento con ablación mediante energía de radiofrecuencia fue exitoso en el 87% de los pacientes.

 

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