1. División del trabajo en la participación social en salud y las formas en las que se manifiesta

Se encontró una división del trabajo en los procesos y las formas de la participación en salud entre hombres y mujeres. En general, las actividades de la participación se relacionan con los roles que se desarrollan en el hogar, donde el hombre cumple un rol de proveedor y esta función se traslada a su trabajo en la comunidad: él es generalmente quien maneja presupuestos, busca financiamiento y distribuye las inversiones de los grupos y aunque hay mujeres que también se encargan de estas actividades, los hombres predominan. Las mujeres también reproducen sus funciones tradicionalmente asignadas en el hogar, su rol de cuidadora de la familia se visualiza fuertemente en las actividades de colaboración en la participación. Esta división del trabajo dentro de la participación, obedece a los prejuicios relacionados al no cumplimiento de un determinado rol impuesto llamado “femenino” o “masculino” y tiene un peso importante en el actuar de las personas. De acuerdo a estas afirmaciones y respondiendo a su rol impuesto de cuidadora, se pasa de mujer cuidadora de la familia a mujer cuidadora de la comunidad y se ven involucradas en los “quehaceres comunitarios”. De esta manera Renaturalizando (^{Esteban, 2003}) la desigualdad social de las mujeres argumentando de alguna manera que las diferencias biológicas o psicológicas las inclinan hacia las labores de cuidado dentro de la participación, es importante remarcar el hecho que es producto de las inequidades de oportunidad para la participación y la presión social del cumplimiento de roles socialmente impuestos para evitar caer en nuevas explicaciones esencialistas de las diferencias entre hombres y mujeres en el ámbito del cuidado.

No sé cómo llamarle, pero las mujeres somos las que más participamos, los hombres más ajenos a esto usted va ver la mayoría de mujeres entre unas cincuenta mujeres habrán cuatro cinco hombres, entonces por eso yo creo que las mujeres a pesar de todo el trabajo doméstico todo lo que vivimos a diario, la responsabilidad como esposa como madre, entonces en medio de eso nos vamos involucrando en los quehaceres comunitarios, por eso si usted ve aquí las que más participamos somos mujeres. (E10, Mujer de 53 años) Yo sé que los comités (de salud) hay más mujeres, se tienen más confianza entre ellas, otras que necesitan la planificación que porque no le llega la promotora, todo esto siento que tiene que ser parte entre los comités (de salud), fomentando eso, que lo vayan haciendo. (Hombre de 34 años, E14)

A pesar de esto, las mujeres también ejercen puestos directivos en las organizaciones, especialmente en la alianza regional ARSAM y en los Comités de Contraloría Social y de Salud, coordinando redes organizativas a nivel departamental codo a codo con autoridades de salud del mismo nivel. En las asociaciones de desarrollo comunal generalmente son vocales o secretarias, siendo hombres los presidentes aun cuando su nivel académico es más bajo, pero en estas Organizaciones al ser de elección popular, los hombres cuentan con mayor reconocimiento social. En las organizaciones donde las mujeres sí ocupan puestos directivos, se realizan diversas acciones: propuestas de proyectos de ley, convocan marchas e impulsan alianzas regionales. Estas mujeres generalmente tienen un perfil característico, poseen una formación política de base y experiencias organizacionales que se remontan a muchos años atrás. La formación que se adquiere participando juega un papel determinante en el empoderamiento, el aprendizaje es transformador y liberador (^{Rodríguez Beltrán, 2009}).

[...] entonces la federación me ha dado esa oportunidad de formarme, tal vez no con un título académico, sino que tengo todas las experiencias así acumuladas sin tener el título, va, he pasado cursos de computación, de contabilidad, y no me dificulta por tener un grado bajo de escolaridad. (E1, Mujer de 38 años)

Las mujeres que tienen una alta participación en el Comité de Contraloría Social también realizan en sus territorios encuestas de satisfacción usuaria, movilización social, cierran paso de carreteras y se manifiestan en las calles, entregan cartas y solicitan audiencias, son acciones que las personas reconocen no solo como existentes sino como efectivas y que forman parte del proceso que llevan sus demandas. Estas acciones son utilizadas para hacer denuncias, para demandar prestaciones directamente a funcionarios del ministerio a nivel nacional o local, para exigir políticas públicas y leyes al gobierno central y a la asamblea legislativa.

Cuando hay necesidad de manifestarse, también vamos a las manifestaciones, a la calle, exigiendo verdad que el médico, la enfermera, ver que trabaja, que les dé un buen trato a los pacientes. Y que el médico tenga más acercamiento con la gente, que le explique el porqué la enfermedad, el porqué del medicamento. (E05, Mujer de 49 años)

2. Ruptura de roles restrictivos socialmente asignados a las mujeres a través de la participación social en salud

Las mujeres, en su mayoría, se refieren a su trabajo en participación como una manera de romper con lo que culturalmente se espera de ellas, sobre todo cuando son madres y amas de casa dedicadas al trabajo doméstico. Participar es involucrarse en la esfera de lo público y no solamente en la vida privada. A través de la participación, la imagen de sí misma y su influencia en la dinámica de su familia cambia.

Me ayuda a mi autoestima, porque yo me siento bien andar participando, compartir con otras personas experiencias, eso le ayuda a uno personalmente, le ayuda a sentirse bien, contento, porque yo en la casa no me gusta estar en la casa, aunque yo sé que tengo trabajo (en la casa). (E20, Mujer de 33 años)

También fuera del hogar, pasa a ser alguien “importante”,tanto para sus propios ojos como para los de su familia y comunidad. Le devuelve confianza y valor como persona y la empodera, retomando a ^{Rodríguez Beltrán, (2009)} que identifica como estrategias para el empoderamiento desde la dimensión psicológica cultural el abordaje de la autoimagen y la identidad, la posibilidad de redefinir reglas y normas de género y adquirir conocimientos para realizar actividades o metas que antes no pensaba realizar. Por ejemplo: se desenvuelven en actividades de liderazgo y organización, administración de recursos y formulación de proyectos, actividades que no habían tenido la oportunidad de desarrollar en esos ámbitos, ni la oportunidad de ejecución a nivel familiar y comunitario.

Para las mujeres que ejercen participación en salud, las relaciones de poder dentro del sistema patriarcal que conllevan subordinación hacia los hombres de su familia son determinantes. Las entrevistadas usan expresiones como “no les dan permiso”, “las regañan”,“a él no le gusta”,etc. La mayoría de las mujeres considera el solo hecho de tener una pareja como un impedimento para realizar actividades de participación en salud. Las entrevistadas hablan de las restricciones que la figura masculina en su vida les impone para poder “salir” y “andar en la calle”. Esta figura masculina dominante es la pareja, pero este fuerte vínculo de dominación masculina sobre la mujer también se expresa en el caso de no tener pareja, con la presencia de un hermano o el padre.

Yo estoy aquí sola, si yo estuviera con él no anduviera trabajando en las cosas así, en la comunidad, ni saliera quizás, porque solo estar en la casa, ni en una directiva no me dejara trabajar, es que no le gustaba. Y ahora ahí me ve que yo salgo para donde yo quiero. (E11, Mujer de 58 años)

Otro rol que no siempre sufre una ruptura, más bien se extiende en horarios o a terceras, es el que las mujeres cumplen con su presencia en el hogar para hacerce cargo de las responsabilidades exclusiva de las mujeres, cuidado de las/os niñas/ os, adultos mayores e incapacitados, y por supuesto los quehaceres domésticos. Ambas dificultades son expresadas espontáneamente por todas las mujeres a la hora de contar sus experiencias de participación y, particularmente, no son mencionadas como obstáculos por los hombres. Ellas hablan de alargar las horas productivas del día para realizar sus labores en el hogar, iniciando de madrugada con los quehaceres, de forma que hacen evientes dobles y triples jornadas. GarcíaCalvente menciona cómo, a pesar de que las mujeres se involucran en ámbitos públicos, el trabajo de la vida privada no se minimiza, lo que repercute en la salud de las mujeres mismas o se “delegan” responsabilidades siempre en otras mujeres sin romper el ciclo (^{García-Calvente, Mateo-Rodríguez y Maroto Navarro, 2004, pp. 83-91}). Lo que también se evidencia dentro de la participación de las mujeres, cuando algunas mujeres mencionan la figura de la abuela, comadre, vecina u otras figuras femeninas cercanas que son frecuentemente aludidas como la ayuda que les permite ejercer una participación activa, de modo que otra mujer aun sin ser de su familia, es quien da asistencia en sus tareas en este rol de ama de casa y madre. Es relevante mencionar cómo su trabajo con las comunidades y su participación en salud se ve condicionada al previo cumplimiento de su rol en el hogar, es decir, si no se cumple deberá forzosamente retirarse de la vida pública, como es el caso de algunas que mencionan haberse retirado por estas razones o cuando sus niños eran pequeños.

y me rogaron que me quedara (de directiva) y yo no les dije que no quería quedar, yo por estos niños, a veces le toca ir a reuniones uno, yo tengo dos niños chiquitos todavía. (E23, Mujer de 46 años)

[...] bueno a veces... (no participaba) porque como yo tenía los dos niños, mis hermanos, mi mamá pasaba solo enferma y a mí me tocaba todo el quehacer de la casa, todo me tocaba, de ahí cuando vine para acá sí, porque tenía mi niña, pero hay una vecina que ella me ayudó a mí, ella me ayudaba también, con mis niños. (E27, Mujer de 43 años)

Las asignaciones culturales y las imposiciones sociales de lo que es femenino también están inmersas en la cultura participativa de las personas por lo que, cuando ocupan cargos en alguna organización que demanden su tiempo fuera del hogar por más de un día, se presentan sentimientos de ambivalencia alrededor del trabajo en participación que a veces desincentiva a las mujeres a optar por cargos directivos y las empuja a elegir cargos en los que solamente es requerida una presencia local. ^{Sánchez (2018)} menciona que, aunque las mujeres se desarrollen en una vida profesional, sigue siendo buena madre la que dedica tiempo a cocinar a su familia, no ha desaparecido la presión de ser una madre sacrificada y que mantiene un hogar limpio, Sánchez afirma que esta presión repercute en la salud de las mujeres física y mentalmente.

Hay veces que llego a la casa y a veces que no, porque si uno tiene salidas y talleres y va estar semanas y todo eso yo soy madre de tres hijos y gracias a Dios yo he tenido el respaldo de mi familia y me han apoyado que tengo a mi mamá y entonces ellos me han apoyado a que mis hijos pasen casi solo con ella pero sí al final yo me siento mal porque no se le puede dar el tiempo que los hijos requieren, pero también me siento bien como ya se lo expliqué en la forma en cómo he crecido bastante en conocimiento. (E1, Mujer de 38 años)

Participar les permite adquirir conocimientos que de otra manera no podrían adquirir, generalmente por no tener acceso a una formación superior formal y en algunos casos incluso básica. Las mujeres recalcan mucho la importancia de una formación que les permita participar de manera más efectiva, las capacitaciones que puedan recibir acerca de temas como contraloría social, organización comunitaria, formación de comités, elaboración de documentos, atención a enfermos y emergencias, primeros auxilios, etc. facilitan las distintas funciones que desempeñan desde su participación.

Las personas expresan cómo no solo les agrada aprender cosas nuevas, sino les da herramientas que mejoran su vida laboral, social y organizativa:

Siempre he andado sacando talleres de formación, nos hemos capacitado en contraloría social en las políticas públicas en salud, en las políticas públicas donde se pueda hacer contraloría a todas las instituciones públicas, he participado en talleres de formación donde se da el ciclo del proyecto, como se elabora un perfil técnico, entonces eso, andar involucrada en eso creo que me ha ayudado a mí llegar hasta donde ahorita estoy, más que todo lo hice por aprender, y así fue como yo me fui involucrando al final que ya me fue gustando estar metida en tantas cosas, y ahora pues ahora soy presidenta de la consultora de aquí del municipio, presidenta de la Asociación de mi comunidad, o sea tengo varios cargos y sigo siendo promotora voluntaria. (E11, Mujer de 48 años)

Bastante reconocidas son las capacitaciones orientadas al empoderamiento de las mujeres y a la lucha contra las desigualdades de género, son consideradas primordiales para el fomento de la participación de mujeres. Muchas mujeres manifestaron reproducir las capacitaciones de género que distintas ONG imparten y gracias a ellas lograr mayor participación de las mujeres en cargos directivos y en presidencias de organizaciones predominantemente masculinas. Las mujeres en general manifiestan un interés por lograr la participación de otras mujeres, sobre todo jóvenes.

Ahora ya tenemos mujeres que participan en cargos directivos, son presidentas de sus cooperativas no solo por estar ahí, también tienen capacidad de propuestas, entonces lo que nosotros hemos visualizado que para que la mujer ocupe espacio tiene que tener un proceso de formación porque solo así porque es socia de una cooperativa y quererla inducir que tiene que tomar esos cargos no se puede porque tiene que pasar un proceso de formación para que despegue y después se va adaptando y las cosas le van saliendo bien. (E1, Mujer de 38 años)

Existe una asociación de la participación con la liberación de lo impuesto, estar organizado es sinónimo de “no dejarse”, de “no dejar que lo pasen a llevar”, de potenciar la aptitud para ejercer personalmente un derecho y el cumplimiento de una obligación. Ese poder que como persona se ve aplastado cuando el sistema económico le impone subordinación hacia el mayor capital, cuando el sistema patriarcal le impone subordinación hacia los hombres. Entonces se busca una sensación emancipadora que les devuelve colectivamente la autodeterminación que el sistema mismo les despoja, para las mujeres la sensación emancipadora es aún más sentida cuando participar les brinda autonomía y las sitúa en posiciones de poder sobre sí mismas y sobre el grupo que representan, situaciones que frecuentemente les son negadas en el hogar y aún sobre sí mismas y su cuerpo (^{Lagarde, 2001}).

3. Un puesto en la mesa y la demanda de espacios de participación horizontales para las mujeres

La utilidad que una persona tiene para el resto de la comunidad se reafirma al participar en salud. El sentimiento de pertenecer y aportar a su comunidad de forma activa genera una satisfacción personal y autoafirmación. Las personas jóvenes en particular, reflejan esta autodeterminación en sus discursos. Este punto cobra vital importancia en la participación de las mujeres, para quienes ejercer su función como representantes de sus comunidades les devuelve un valor personal agregado donde encuentran que son valoradas fuera de la vida en el hogar. Es necesaria, entonces, una reeducación social que permita trascender los estereotipos de género, pero sobre todo brindar herramientas a las mujeres para vencer los obstáculos que se les imponen con mayor peso a la hora de ejercer ciudadanía. Según ^{Morgan (2007)} las mujeres relacionan su papel en la organización social, como una manera de encontrar “su lugar en el mundo”, muy parecido a las expresiones encontradas en las mujeres de este estudio. Morgan enfatiza la importancia del empoderamiento en el propio universo simbólico y en la cultura política. De igual manera ^{Rodríguez Beltrán (2009)} dice que el empoderamiento no puede ser una mera transmisión de conocimientos o responder a un modelo motivacional, sino que supone un enfoque de cambio, de control de las personas y colectividades sobre sus propias vidas. Por lo anterior, “un puesto en la mesa” no necesariamente significa un real poder de incidencia. Esto sería, como menciona ^{Lagarde, (2001)} valorar equivocadamente la presencia de mujeres como si su mera presencia garantizara igualdad. La apertura facilita, pero no garantiza una transferencia de poder, para construir un modelo de participación democrático del que habla ^{Cunill (2009)} entre estado y sociedad civil; y mucho menos para construir una democracia genérica de la que habla Lagarde, donde se modifiquen y establezcan las relaciones democráticas entre géneros.

En la participación social en salud existe un espejismo que se crea debido a la abundancia de las mujeres, pero que, a pesar de ser mayoría, están alejadas de puestos desde donde se toman las decisiones. Este es uno de los hechos que García Prince plantea como uno de los más significativos en la ilusión de igualdad, la visibilidad presencial de las mujeres en los espacios pese a una existencia de segregación que la mantiene excluida de donde simplemente no es aceptada (^{García Prince, 2006}).

Las mujeres incluidas en el estudio que logran cargos directivos tienen un perfil muy diferente a los hombres en los mismos puestos. En la mayoría de los grupos, son los hombres quienes ocupan puestos de presidencias y directivos. Generalmente un hombre, cualquiera que sea su perfil (joven, viejo, casado, soltero, educación básica o técnica, etc.), llega a situarse en puestos que les permiten tomar decisiones de gran envergadura. Aún si tienen poca instrucción académica. En cambio, las mujeres que logran ocupar cargos directivos tienen en común ciertas características: han tenido estudios medios y/o superiores o complementado sus estudios de manera técnica, además, cuentan con formación política organizativa y generalmente muchos años de experiencia de trabajo con la organización social. Sin excepción, son mujeres que cuentan con apoyo familiar (generalmente su propia madre) para poder ausentarse del hogar y sus hijos ya han crecido lo suficiente para no necesitar su presencia constante. Por lo que ésta distribución de poder es desigual, inequitativa y responde a los patrones culturales de sobrevaloración masculina y subordinación femenina al hogar.

Se manifestó también que si se busca la participación de la mujer a través de asignación de cuotas para puestos directivos, se cubren con mucha dificultad. Esta dificultad está relacionada con inequidades de género más profundas: inequidades estructurales y culturales, como el acceso a la educación formal y a la autonomía económica, puntos que se abordan más abajo. En cambio, fue reconocido por las entrevistadas que las intervenciones en la comunidad directamente relacionadas al fomento del conocimiento y prácticas de la equidad de género inician a una apertura de la participación en salud hacia las mujeres y desde las mujeres para la participación. Estas intervenciones evitan que se limite la participación de las mujeres a las acciones asociadas al cuidado materno infantil y por el contrario las invitan a involucrarse, por ejemplo, al campo del desarrollo social, hasta el momento claramente masculino, o como muchas expresaron, las invita a animarse a postular a cargos directivos. Las intervenciones relacionadas a las prácticas de la equidad de género también abordan a las comunidades para un cambio en la visión de la mujer dentro de los procesos participativos comunitarios.

4. Proyecciones, autonomía y sostenibilidad de la participación social en salud

La valoración del trabajo en participación social, está relacionada con los logros que se han obtenido (de los que han sido parte y de los que han sido históricamente adquiridos) y las proyecciones que se realizan también están basadas en estas experiencias exitosas. Esta valorización permite proyectarse de manera positiva y hasta ambiciosa en el futuro a corto, mediano y largo plazo en la participación y sus implicaciones. Dialécticamente, los logros validan su trabajo, fortaleciendo sus asociaciones y posicionándolas en su comunidad y ante la institución con fuerte reconocimiento social, proyectándolas nuevamente hacia incidencias mayores. Esta auto motivación es renovada por nuevos proyectos e incentivos, sin dejar de ser alimentada también por las historias personales, lo que va enriqueciendo estos procesos para su conservación, defensa y crecimiento a futuro.

Me siento satisfecha porque hemos tenido logros verdad, como alianza regional de salud de Morazán ARSAM o Comités de Contraloría Social en el sentido (que) primero tenemos reconocimiento a nivel del Ministerio de Salud, porque si nosotros enviamos una solicitud, una carta lo que sea, nosotros inmediatamente tenemos respuesta. Eso es uno de los logros, que haiga venido gente de nivel central a supervisar las unidades de salud, laboratorios, el hospital y todo eso, eso ha sido otro de los logros, verdad. El logro es la aceptación que tenemos en las comunidades cuando nosotros queremos dar una información, capacitación o lo que sea, esos son logros que se obtienen, yo creo que ha habido muchos más, la misma subsistencia de la ARSAM, de los comités, de todo eso, creemos que son logros importantes, que hemos logrado que haiga. (E10, Mujer de 53 años)

La sostenibilidad económica para la participación es identificada como un obstáculo por la mayoría de personas, los voluntariados para la participación disminuyen el tiempo de trabajo y por ende disminuyen mensualmente los ingresos familiares. La falta de recursos también toma una distinción de género: para los hombres está ligado a dejar de proveer o aún a pagar a quien realice su trabajo. Para las mujeres está relacionado a un tema no solo de proveer y perder ingresos para su familia al dedicar el tiempo a participar, sino un tema de ausencia de autonomía económica y violencia patrimonial. Esta condición vuelve su involucramiento en la participación dependiente a la “asignación de dinero y aprobación” que sus parejas (o la figura masculina dominante en su vida, jefe de hogar), les proporcionen para sus actividades fuera del hogar.

La cooperación de las ONG facilita especialmente a las mujeres la posibilidad de involucrarse y participar a través de subsidios de transporte y alimentación, pero su intervención está limitada a la temporalidad de los proyectos existentes, sin abordar la limitación estructural de vulneración de sus derechos.

Digamos, mandan a Perquín a una reunión ya se ocupan un par de dólares, entonces hay veces que lo que uno tiene que programar, así su programación económica, tengo que ir a esta reunión y dejar de ir a tal parte. (E14, Hombre de 34 años)

La alianza no tiene fondos para difundir, para trabajar con la base o sea más que todo es coordinarlas, entonces las organizaciones como que, las ONG también tienen que tener esa parte de incidencia porque las ONG y las instituciones les llegan fondos donde también pueden trabajar con la base para hacer un trabajo más social para que la gente participe, para que la gente se motive va, lo otro es que la alianza mejor de los pocos recursos que se ha tenido por medio de FECANM y ASPS cada año elaboramos un plan de acción y de actividades que vamos a realizar y lo logramos ejecutar pues durante el año y al final vemos los resultados de lo que lo que logramos ejecutar de lo que nos dio y no nos dio. (E1, Mujer de 38 años)