Introducción

A finales del mes de marzo del año 2009, en una fecha que coincidía con el inicio de un brote epidémico causado por un nuevo serotipo de virus de influenza, que había sido detectado en el Distrito Federal (hoy Ciudad de México), uno de los autores de este texto, en un evento dedicado a analizar la problemática demográfica del país y los avances y retos de la política de población en el sexenio 2006-2012, ante una pregunta específica sobre las acciones de salud pública que se podrían visualizar para evitar una epidemia, dadas las condiciones demográficas de México, respondía que, lo más probable es que se promovieran medidas para evitar los contagios y que, en el extremo significaban que todas las personas se deberían quedar en su casa, porque la sociedad no se había preparado adecuadamente para enfrentar este tipo de problemas de salud y que, para poner un ejemplo didáctico, equivalía a tratar de incidir sobre la mortalidad asociada a los accidentes viales haciendo que los vehículos automotores no circularan, cuando no se han tomado otro tipo de medidas preventivas para incidir en la mortalidad por esta causa. Medida esta última que, por cierto, se aplica para tratar de disminuir la contaminación ambiental en la Ciudad de México. Algunos asistentes a la reunión consideraron exagerada esta opinión. Sin embargo, en el mes de abril, después de que el gobierno entregara millones de cubrebocas a la población en el Distrito Federal, las escuelas, desde el nivel básico hasta las universidades, fueron cerradas “hasta nuevo aviso” y las unidades económicas de diversos sectores, cambiaron sus rutinas de trabajo para disminuir las probabilidades de contagio. Era la primera vez en la historia del país que la gente, por recomendación de las autoridades, “se quedaba en casa” para enfrentar una epidemia. Se promocionó además la necesidad de que las personas se lavaran las manos varias veces al día como medida de higiene que, aunque es obvia no es una costumbre arraigada en la sociedad.

Las medidas descritas, que se tomaron de manera inicial, tuvieron efectos sobre la incidencia de la enfermedad asociada al virus y la mortalidad. Se contabilizaron según cifras oficiales poco más de 100 defunciones entre marzo y junio de 2009 por esta causa¹ (^{Gutiérrez-Gómez et al., 2009}; ^{González et al., 2011}).

Esta experiencia obligó a volver a pensar seriamente en los riesgos a los que está expuesta la población por sus actuales condiciones demográficas, cuando un nuevo virus afecte su salud. Sin embargo, a pesar de lo que se afirme en la actualidad en sentido contrario, y por situaciones que tienen diversos orígenes, la visión estratégica que, de manera explícita o implícita, debe formar parte de la planeación de las acciones de las organizaciones encargadas del cuidado de la salud, no ha tomado en cuenta estos riesgos y junto con los objetivos de largo plazo, no se incorporan las posibles acciones coyunturales para enfrentarlos.

Para el diseño e implementación de las políticas públicas para enfrentar este tipo de riesgos, el conocimiento del estado actual de la población y su evolución desde el punto de vista demográfico, es primordial y lo es también, para otros sectores de la sociedad que incluyen a las empresas, las organizaciones de la sociedad civil y las familias.

La atención de los especialistas desde el inicio de la pandemia en el año 2019, ha estado centrada en el envejecimiento de la población, al considerar la edad avanzada como factor de riesgo, que incrementa la probabilidad de morir cuando una persona se ve afectada por el nuevo virus. Sin embargo, los factores demográficos asociados al avance o contención de la pandemia, son múltiples y deben hacerse evidentes para que los individuos encargados de tomar decisiones tengan fundamentos científicos para hacerlo. Desde luego, la edad de las personas es una variable demográfica básica relacionada con la morbilidad y la mortalidad de las personas, igual que el sexo; pero además, deben ser consideradas características de las unidades sociales básicas como la familia y los hogares desde el punto de vista demográfico, por el efecto que las medidas de política pública para enfrentar una pandemia tendrán sobre las personas que forman parte de estas unidades dadas las diferencias entre ellas en su estructura y el rol individual de quienes las integran.

También, la distribución de la población en el territorio es una característica demográfica fundamental para tenerse en cuenta, porque la concentración y dispersión de la población no sólo está asociada a la interacción diferencial de las personas en las áreas urbanas y en las áreas rurales, también a las condiciones sanitarias y al acceso a los servicios de cuidado a la salud, a la información y a las comunicaciones.

Otro factor que debe tomarse en cuenta, es la movilidad de la población, que incluye, tanto a la migración representada por el cambio de lugar de residencia, como la que se produce de manera recurrente cuando las personas se trasladan día con día desde sus hogares a su lugar de trabajo, de estudio o incluso para recibir tratamiento médico. Estas acciones incrementan los riesgos de contagio por el virus, pero no puede recomendarse o imponerse a las personas, la permanencia en casa o la salida excepcional desde ésta, para realizar algunas actividades, sin conocer lo que puede implicar esta acción a partir de las características de las personas y las organizaciones de las que forman parte, como ya se mencionó, desde el punto de vista demográfico, pero también de salud, económico, cultural y político, cuyo análisis en profundidad con excepción del primero, supera los objetivos de este texto.

El conocimiento demográfico exige contar con información que lo haga posible, en el caso de México, es indispensable hacer evidente la potencialidad del sistema nacional de información sociodemográfica, así como sus limitaciones y las necesidades de contar con cierto tipo de datos demográficos, para la definición de las políticas y programas específicos que tengan como objetivo enfrentar una pandemia.

Planeación estratégica y respuestas coyunturales en una pandemia. La administración de riesgos. Gestión del riesgo y demografía

Una de las ventajas de que en el diseño de una política pública, se utilice el conocimiento de la evolución demográfica del país es que, además de hacer evidentes los escenarios que pueden presentarse en el futuro y por tanto, fundamenta la visión estratégica que debe ser inherente a toda acción de gobierno, posibilita la identificación de situaciones coyunturales asociadas a las características de la población, que generen riesgos significativos para la sobrevivencia y desarrollo de la sociedad y que, por tanto, deben formar parte de planes de acción de corto y mediano plazo.

Para una visión de largo plazo, las proyecciones de población, son la herramienta para estimar su volumen y su estructura en una serie de cortes transversales definidos en el tiempo y en el espacio geográfico en que las personas residen a partir de las hipótesis que, sobre los componentes del cambio poblacional elaboran los especialistas basados en el conocimiento de sus determinantes. Este conocimiento hace que las proyecciones de población sean cada vez más precisas siempre y cuando, una situación extraordinaria no considerada, modifique el comportamiento de cierta variable. Por esta razón las proyecciones más utilizadas en la actualidad, definen escenarios que se pueden presentar con cierta probabilidad, si determinadas condiciones se cumplen. Los sistemas de información modernos hacen posible que la lista de las condiciones extraordinarias que se identifican, sea cada vez más amplia.

Es en el marco general de la evolución demográfica que se inserta la planeación estratégica y en el cual deben estimarse los riesgos asociados a sus características.

La noción de riesgo constituye un elemento central en este análisis y para el caso de las respuestas institucionales a una pandemia, resulta indispensable diferenciar entre riesgos sociales y riesgos individuales.

A partir de la publicación de La Sociedad del Riesgo de ^{Beck (1986)}, la reflexión sobre la noción de riesgo se amplió para hacer evidente que, paradójicamente, el propio desarrollo de la sociedad, la “modernización” en la conceptualización de Beck, que incide sobre el peligro y la vulnerabilidad, como componentes de la ecuación que define el riesgo, genera a su vez nuevos peligros y vulnerabilidades y, lo que es más importante, hace que grupos sociales que se consideraban exentos de riesgo o con un riesgo mínimo de enfrentar eventos catastróficos por tener garantizado el acceso a recursos económicos estructuralmente disponibles, se vean inmersos en situaciones que previamente no se presentaban.

Vale la pena recordar que, en el caso de México, al surgir la pandemia, hubo políticos del partido gobernante que se refirieron a que, sólo los ricos serían víctimas de la enfermedad. Por ejemplo, el Sr. Gobernador del Estado de Puebla, en un evento público declaró: “¿Quiénes están contagiados ahorita?... La mayoría son (sic) gente acomodada eh. ¿Sí lo saben o no? Si ustedes son ricos, tienen el riesgo. Si ustedes son pobres, no. Los pobres estamos inmunes” (Conferencia de prensa del gobernador del Estado de Puebla, realizada el 25 de marzo de 2020²). También, el Presidente de la República, consideró que: “en el caso del agravamiento de la crisis (del coronavirus) “el escudo protector… es el detente”,… “detente enemigo que el Corazón de Jesús está conmigo… y no lo traje…..es un trébol” (Conferencia diaria correspondiente al 17 de marzo de 2020³). No parece que las autoridades mencionadas, tuvieran conciencia del riesgo de sufrir el contagio del virus.

Se mencionan estás referencias, porque la minimización del riesgo de que una persona pudiera ser contagiada del virus, por parte de personalidades que tienen gran influencia entre diversos sectores de la población, pudo haber tenido impacto sobre las conductas de la población y en última instancia, sobre la propagación del virus e incluso, sobre la letalidad asociada, al conducirse sin la debida protección.

Aunque el riesgo se encuentra asociado a las características individuales de los seres humanos, existen una serie de condiciones que influyen sobre cada uno de sus componentes; de manera central, condiciones estructurales, derivadas de la posición que se ocupa en la sociedad y que pueden ser modificadas por determinados arreglos institucionales que afectan las relaciones entre los propios individuos, o entre los individuos y las organizaciones creadas para satisfacer sus necesidades.

Los seres humanos al identificar los riesgos que ponen en peligro su existencia, o cuando crecen los niveles de incertidumbre derivados del escaso conocimiento sobre la evolución de los acontecimientos que le afectan, perciben que la mejor manera de enfrentarlos es la vida en sociedad. Incluso, puede decirse, que cualquiera que sea la explicación teórica sobre el origen de la sociedad, es la necesidad de seguridad y de disminución de los riesgos, la que da origen al contrato social y la forma de enfrentarlos es la que a su vez genera los tipos de gobierno que guían a una sociedad. Un sistema democrático garantiza que los intereses de todos los grupos sociales se tomen en cuenta, al definir las acciones que busquen su seguridad, cuando existe el conocimiento suficiente para ello.

Si se parte del hecho de que el riesgo es una función de los peligros y la vulnerabilidad, tratar de disminuirlo requiere identificar cada uno de los factores que inciden sobre sus componentes, asociados a las características de la población y es el Estado, el que debe responder a la necesidad de lograr el bienestar de sus miembros disminuyendo peligros o vulnerabilidades.

Además del Estado, la historia reciente de la humanidad muestra que las constantes etapas de crisis que las sociedades nacionales vivieron en el siglo XX, hicieron indispensable la intervención de la sociedad civil organizada para regular procesos que de otra manera se convertían en obstáculos al desarrollo. La naturaleza de las intervenciones ha sido diversa, junto con su grado de intensidad, pero se puede afirmar que en los países en donde está participación es real y está garantizada por el Estado, se han alcanzado los mayores niveles de bienestar y las menores inequidades, lo que permite suponer que una sociedad democrática en la que participan las organizaciones de la sociedad civil, permite atender de mejor manera las necesidades de los individuos. Es, por cierto, en estas sociedades en las cuales los sistemas de seguridad social están más desarrollados y en las que la estabilidad política es una de sus características.

Nuestra existencia transcurre en un entorno en el cual enfrentar el riesgo es una constante. Riesgo de la pérdida del patrimonio, o que éste sufra algún un daño, riesgo de adquirir una enfermedad o tener un accidente, riesgo de perder las fuentes de ingreso, riesgo incluso, de perder la vida.

La intensidad que adquiere el riesgo depende de la exposición a los peligros que se derivan de las actitudes y prácticas que asuma la población, del grado de vulnerabilidad individual y del entorno institucional que incida sobre peligro y vulnerabilidad.

Si bien cada individuo asume comportamientos particulares para enfrentar los riesgos, hay en ellos elementos comunes que se derivan de sus propias características o del ambiente social en el que se encuentra inserto y que le son propias a cada grupo social. Sin embargo, la idea de que los riesgos están asociados a la inserción estructural de los individuos se ha modificado ante las evidencias de que la vulnerabilidad es cada vez menos diferencial, porque los peligros adquieren una condición universal asociada precisamente con procesos demográficos, como son el crecimiento de la población, la concentración en ciertas áreas, la movilidad y desde luego, el envejecimiento al que todos aspiramos.

Un análisis de las formas de enfrentar el riesgo hace evidente la capacidad que se tiene para ello. La educación y el acceso a recursos materiales juegan un papel fundamental en la generación de esta capacidad.

Una respuesta colectiva a los riesgos además de que es una decisión económicamente sostenible, es socialmente justificable, porque la sociedad no es homogénea y esto se manifiesta en la dimensión de los riesgos que se derivan al hecho de pertenecer a determinado grupo social. Es el reconocimiento de las condiciones diferenciales de vulnerabilidad, el origen de la gestión pública del riesgo a través de la seguridad social.

Vivimos en una sociedad en la cual los riesgos se multiplican (^{Beck, 2006}). Sólo desde el punto de vista demográfico y sin que esto signifique la adopción de una posición maltusiana, el crecimiento poblacional genera una demanda de bienes que debe ser satisfecha intensificando la explotación de los recursos naturales, creando nuevos materiales o modificando procesos de producción que afectan al medio ambiente y a las personas y por tanto, generando nuevos peligros para la supervivencia humana.

La globalización, al incrementar la movilidad de mercancías y personas permite la transmisión de nuevas enfermedades y la reaparición de otras que se creían eliminadas en algunas regiones del planeta; pero, paradójicamente, el incremento del riesgo social va acompañado de una respuesta cada vez menor de la acción estatal para enfrentarlo. Si bien es cierto que la ciencia ofrece respuestas a muchos de los nuevos peligros de la vida moderna, los recursos de que se dispone sólo están en el mercado al alcance de un sector cada vez más reducido de la sociedad. Por lo tanto, se hace indispensable la intervención estatal para evitar que un número creciente de individuos se vean condenados a sufrir enfermedades o carencias a lo largo de su vida ante la dificultad de contar con recursos propios para sobrevivir.

La incidencia diferencial de los riesgos entre los grupos sociales en un país particular, se reproduce en el mundo entre países y no sólo son las condiciones naturales las que hacen que la población de algunas naciones esté expuesta a mayores peligros que otras, son las vulnerabilidades asociadas a condiciones socioeconómicas las que explican la existencia de mayores o menores riesgos entre las naciones.

Las catástrofes que en las décadas recientes se han producido con elevados costos en pérdidas humanas y materiales, muestran la vulnerabilidad de determinados sectores sociales, asociada tanto a la disponibilidad de recursos como a la ausencia de un marco normativo que disminuya su impacto. Las normas que deberían reducir la vulnerabilidad son inexistentes o no se cumplen, por incapacidad de las autoridades encargadas de vigilar su cumplimiento o de manera deliberada, para favorecer intereses particulares, a pesar de los efectos negativos que sus resultados puedan tener sobre la población.

En este escenario general, nuevos peligros aparecen y se universalizan, multiplicando sus efectos entre todos los grupos sociales por los procesos demográficos que se viven en la sociedad moderna.

La obligación del Estado de planear sus acciones con una visión estratégica para dar viabilidad a una sociedad, no lo exime de identificar los riesgos que pueden presentarse en el corto, mediano y largo plazo al diseñar una política pública, condición poco frecuente en el ámbito estatal y que, sin embargo, podría suponerse generalizada en las organizaciones del mercado; es decir, las empresas, para las cuales, la administración del riesgo debe formar parte de la visión gerencial, pero en la actual coyuntura no parece ser el caso ya que la sobrevivencia de una proporción significativa de éstas no está garantizada o cuando menos se percibe difícil, según lo muestran para México, los datos recientes de la Encuesta sobre el Impacto Económico Generado por Covid-19 en las Empresas (ECOVID-IE) 2020, realizada por el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI).

En cualquier organización, la gestión de riesgos obliga a responder de manera sistemática a una serie de preguntas: ¿Qué sucede si ocurre un evento que ponga en riesgo la sobrevivencia de la organización?, ¿Qué probabilidad hay de que tal evento ocurra? y, ¿Cómo enfrentar tal evento para minimizar sus consecuencias negativas?

Cómo es fácil observar, para responder a estas preguntas se requieren recursos que pueden ser clasificados en dos grupos: a) conocimiento y b) recursos materiales para enfrentar el evento.

Según la complejidad de la organización, el conocimiento puede demandar mayor especialización y un monto de recursos también mayor. En el caso de una organización como la familia, los eventos negativos están asociados a pérdidas materiales o humanas, relativamente sencillas de visualizar para un estudioso del tema, pero difíciles de identificar, o más específicamente, de aceptar, para sus miembros, porque es común la negación de su probable aparición ante la falta de recursos para enfrentarla. Lo que sucede en la familia cuando, ya sea que se visualizan o no los riesgos o no se está en capacidad de enfrentarlos, se ve amplificado en la sociedad. La respuesta organizacional a una pandemia como la Covid-19, es una muestra de la mala gestión del riesgo, tanto por falta de conocimientos como por falta de recursos.

En México, desde el inicio de la pandemia y durante varios meses, las autoridades de salud estuvieron insistiendo en que la población que presentara síntomas propios de las personas que hubieran sido contagiadas por el coronavirus SARS-CoV-2, se mantuvieran en sus hogares para no colapsar las clínicas y hospitales, sin haber aplicado pruebas para confirmar o descartar el contagio, lo que muestra de manera didáctica la mala gestión del riesgo, por desconocimiento y falta de recursos, en este caso, desconocimiento sobre la letalidad del virus, la escasa aplicación de pruebas y la limitada capacidad de atención hospitalaria.

Trasladada esta situación a nivel de la familia es evidente que los riesgos se multiplican ante la falta de conocimiento que los individuos tienen porque no son especialistas en salud, pero sobretodo, por la carencia de recursos, en un país en el cual una proporción importante de la población no tiene acceso a servicios de salud.

La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 2018, mostró, según la variable “Población total por condición de acceso a servicios médicos e institución”, que uno de cada cinco mexicanos no está afiliado o cuenta con este tipo de servicios y lo más relevante es que, en el periodo de realización de la encuesta, el mayor porcentaje de la población afiliada a un servicio médico estaba cubierta por el Seguro Popular (37.4) y en las localidades de menos de 2,500 habitantes, este porcentaje era superior a ¡65 por ciento!

La desaparición del Seguro Popular y su sustitución por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) a partir del 1 de enero de 2020 mediante el cual se pretende lograr la cobertura universal en servicio de salud y que en el Artículo 2º, al hacer referencia al derecho a la protección de la salud y sus finalidades, en su Fracción V, establece que esto significa: “Tratándose de personas que carezcan de seguridad social, la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados” y en el Artículo 77 bis 1, que:

Todas las personas que se encuentren en el país que no cuenten con seguridad social tienen derecho a recibir de forma gratuita la prestación de servicios públicos de salud, medicamentos y demás insumos asociados, al momento de requerir la atención, de conformidad con el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, sin importar su condición social (Artículo 77 bis 2).

Ésta, sin duda, ha sido una buena iniciativa que se instrumenta, a través del INSABI, de tal manera que,

La Secretaría de Salud, con el auxilio del Instituto de Salud para el Bienestar, organizará las acciones para la prestación gratuita de los servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados que requieran las personas sin seguridad social, cuando así lo haya pactado con las entidades federativas mediante la celebración de los acuerdos de coordinación (Artículo 77 bis 2).

En línea con las ideas previas, la necesidad de dar cobertura universal a la población sin seguridad social muestra que se reconocen los riesgos que enfrentan las personas en esta condición y se genera una respuesta institucional para enfrentarlos; sin embargo, no es suficiente con su reconocimiento si no se tienen los recursos organizacionales y económicos para cumplir con esta tarea.

En la práctica, ante la Covid-19, la limitación de recursos para atender a la población estaría detrás de la decisión de mantener en su hogar a quien tuviera síntomas de estar contagiado y evitar que asistiera a un centro de salud y de no realizar pruebas de detección temprana, que harían evidente el desequilibrio extremo entre demanda y oferta de servicios médicos, como efectivamente sucedió. El reconocimiento de esta situación objetiva, explica también que el índice para determinar el “Semáforo de Riesgo Epidemiológico Covid-19” en las entidades federativas, originalmente integrado por cuatro componentes, con igual peso en la conformación del índice (25 por ciento), le otorgó a partir de junio de 2020, el mayor peso a uno de sus componentes, el denominado Ocupación Hospitalaria de la Red IRAG (Red de Infección Respiratoria Aguda Grave) a quien se le asignó 50 por ciento de ponderación.⁴ Los otros tres componentes del índice original y sus respectivas ponderaciones son: i) porcentaje de positividad al coronavirus, calculado con base en el número de pruebas realizadas en la semana epidemiológica analizada, diez por ciento; ii) tendencia de casos hospitalizados, derivado del número de personas que ingresan a un hospital por Covid-19, 20 por ciento y, iii), Tendencia del síndrome Covid-19, según la elevación o disminución del número de casos sospechosos registrados, 20 por ciento.

Lo descrito en el párrafo anterior muestra como la percepción del riesgo se modifica con la evolución del peligro y el reconocimiento de la vulnerabilidad asociada a los recursos disponibles, como lo reconoce el funcionario encargado de encabezar las acciones para enfrentarlo. Al decir que la ocupación hospitalaria representa “la mitad de la calificación”, “porque es la capacidad que tiene cada estado para dar respuesta a los casos graves que se estén diagnosticando en sus estados”.⁵

La relación entre Demografía y salud pública

Para abordar problemas de salud pública, la demografía y el análisis institucional, son herramientas para tomar decisiones que fundamenten políticas y programas que pretendan incidir sobre el bienestar de la población.

Entre los factores que afectan directamente el estado de salud de una población se encuentran las condiciones demográficas, la estructura de los hogares y los arreglos familiares.

Aunque la relación entre las condiciones demográficas y el estado de salud de la población parece obvia, no necesariamente se reconoce al enfrentar problemas de salud de los seres humanos y se deja de lado el papel de la estructura social y los factores que la integran para comprender la génesis de muchas enfermedades y su incidencia diferencial entre grupos poblacionales a través del tiempo.

En el caso de México, una de las transformaciones más importantes en su demografía, se produce en la distribución por edad de su población y que se gesta a partir de los años 40 del siglo pasado, y se acelera en la segunda mitad del mismo. Este proceso, que en los países desarrollados se produce en periodos extremadamente largos, en México transcurre en tan sólo unas décadas y da lugar a un envejecimiento poblacional que obliga a la transformación de las instituciones que deben responder a las demandas de una población en la que las personas de edad avanzada constituyen una proporción en crecimiento y que no se produce por la velocidad del cambio y por incapacidad.

Identificar los factores que han dado origen a los cambios poblacionales, permite comprender la manera en que el papel de las instituciones impacta el estado de salud de los individuos, a través de su incidencia en la transformación las condiciones materiales de su existencia, los hábitos de higiene, el cuidado de la salud en el espacio familiar, en la escuela y en el trabajo, el comportamiento sexual y reproductivo que incorpora la anticoncepción moderna y la oferta de servicios de cuidado de la salud en los sectores público, privado y social. Pero al mismo tiempo, el incremento de la sobrevivencia, la disminución del tamaño de las familias, el crecimiento de los hogares unipersonales y la movilidad de la población demandan nuevos arreglos institucionales que respondan a una realidad en constante transformación en la que la tecnología de la información y comunicación juega un papel cada vez más relevante.

La historia de la humanidad muestra con claridad cómo la estructura social, es decir, la forma en que se organiza y que le permite responder colectivamente a sus necesidades, incide sobre su estado de salud. En el pasado, el efecto de los fenómenos naturales se reflejaba en elevados niveles de mortalidad, producto de las hambrunas y de situaciones climatológicas extremas que se presentaban de manera recurrente en muchas naciones, pero también debe reconocerse que desde que los seres humanos se organizaron en grupos que crecían en complejidad organizacional y en número de individuos, las enfermedades contagiosas fueron un riesgo para su sobrevivencia. Las epidemias constituyen eventos catastróficos que hasta el siglo XX modificaron la estructura demográfica de varios países, sin que hubiera capacidad de respuesta institucional ante estas situaciones, tanto por desconocimiento de los mecanismos de transmisión de las enfermedades como por falta de recursos para curarlas.

La observación de las etapas en que se produce un crecimiento de la población a tasas elevadas, muestra que los avances en el conocimiento médico, el establecimiento de hospitales, el incremento en la provisión de agua y medidas de higiene y mejoras en las condiciones de las viviendas, junto con el abatimiento de las crisis de subsistencia, explican la disminución de la mortalidad en el pasado, lo cual implica transformaciones en la estructura productiva de la sociedad que, sin embargo, ha sido insuficiente para generar condiciones de bienestar general ya que la morbilidad y mortalidad de la población sigue siendo un factor de diferenciación social.

Es en el siglo XX cuando se reconocen situaciones de vulnerabilidad asociadas a las características socioeconómicas de los individuos y se identifican condicionantes de la probabilidad de sufrir una enfermedad, e incluso la muerte, como resultado de la interacción del individuo con el ambiente social del cual forma parte. Esto hace que, en la estrategia para incrementar la esperanza de vida y el bienestar individual, se incorporase una visión del bienestar colectivo.

La seguridad social, junto con las políticas públicas en materia de salud, constituyen la institucionalización de las acciones para enfrentar los riesgos que atentan contra la salud y la sobrevivencia de la población, con un objetivo que va más allá de la lucha en contra de las enfermedades, ya que se propone el bienestar integral y se considera un medio para garantizar la viabilidad de la sociedad.

Al observar a través de la historia como se ha producido el incremento de la sobrevivencia, es claro que éste ha sido el resultado del desarrollo de la ciencia y sus aplicaciones médicas y de la creación de un marco institucional y una estructura organizacional, que ha posibilitado el acceso de la población a servicios de salud.

Para la salud pública, una aproximación fructífera para identificar los determinantes sociales de la salud la constituye el análisis de los procesos demográficos que permite observar las modificaciones que en la dimensión espacial y temporal se producen en la población. Adquieren especial significación como factores del ambiente social relacionados con la salud de los seres humanos: i) el tamaño de la localidad de residencia, relacionada con la posibilidad de contar con acceso a servicios de salud en la propia localidad; ii) las características de la vivienda en cuanto a material usado en su construcción y la disponibilidad de servicios, entre los que sobresale el acceso al agua potable, al incidir sobre la exposición al riesgo de contraer determinadas enfermedades y iii) la estructura del hogar, su tamaño y su jefatura, que afectan el uso de recursos en el hogar y las decisiones relativas al cuidado de la salud de sus miembros. En cuanto a las características individuales que definen su inserción estructural se encuentran fundamentalmente: a) el nivel de escolaridad, b) la actividad económica y c) el origen racial o la pertenencia étnica.

Debe destacarse como factor determinante de las condiciones de salud de una población su nivel de escolaridad, pero en especial la escolaridad de la mujer. La modificación del estatus social de la mujer a lo largo de la historia de la humanidad, parece estar relacionado con el incremento de la sobrevivencia de mujeres y hombres. La escolaridad modifica el estatus de la mujer; por tanto, una vía fructífera para explicar las diferencias en la salud de la población según nivel de escolaridad, es incorporar el papel de la educación en la modificación del estatus de la mujer. Esto, porque las mujeres son las responsables de los cuidados de los hijos en casi todos las culturas humanas y por tanto su rol es fundamental en el incremento de su sobrevivencia.

En el análisis de los determinantes sociales de la salud asociados a las transformaciones demográficas, destacan los hábitos alimenticios que inciden sobre el estado nutricional de las personas y los estilos de vida que se relacionan con condiciones de riesgo para desarrollar algunas enfermedades, la disponibilidad de servicios sanitarios como agua potable, drenaje, recolección de basura y el acceso a servicios de salud que actúan de manera preventiva o curativa y que incluyen la protección a las enfermedades a través de la vacunación, servicios de consulta médica y hospitalarios y adquisición de medicamentos.

Estos factores sociales, además de estar relacionados con la disponibilidad de recursos a nivel de la comunidad, interactúan con los efectos de las transformaciones demográficas que determinan la distribución y dispersión de la población y los arreglos domésticos en los hogares, que, a partir de la disponibilidad de recursos, el tamaño medio de las familias y las características individuales de sus miembros, inciden sobre la salud de la población. La simple existencia de servicios de salud no asegura el acceso a ellos; el rol de las instituciones es fundamental y esto incluye a la familia.

No sólo la medicina ha tenido un papel relevante en la disminución de la mortalidad en el mundo, también lo han sido los gobiernos que, a través de decisiones políticas para promover medidas de salud pública, multiplicaron los efectos de la aplicación de acciones curativas para abatir las enfermedades. En México, la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social y las campañas implementadas por la Secretaría de Salubridad y Asistencia para abatir enfermedades como el paludismo son un claro ejemplo.

En este proceso, junto con las transformaciones estructurales, un aspecto relevante de la modernización al que contribuye la ciencia médica es el que hace que los individuos abandonen actitudes fatalistas, o de conformidad, que los llevan a pensar que si una persona se enferma o está en peligro de morir es porque “Dios quiere” o que la probabilidad de sufrir una enfermedad disminuye por usar amuletos que actúan como escudo protector.

Además, en el caso de las condiciones de salud de las poblaciones humanas, la movilidad espacial de la población constituye un aspecto fundamental, que debe ser considerado en las acciones para protegerla. Es claro, en la coyuntura actual, que la movilidad espacial de la población, se convierte en un factor que incide no sólo en la transmisión de enfermedades, así la incorporación del migrante a la sociedad que lo recibe, tiene consecuencias sobre su estilo de vida y la forma en que se inserta en la estructura social, tiene efectos sobre su propia salud y la de las personas que le rodean.

Esta pandemia ha mostrado que la migración resulta ser un factor cada vez más relacionado con los determinantes de la salud porque, aunque las personas que migran generalmente tienen mejores condiciones de salud, cualquier persona que viaja es un potencial vector de transmisión de una enfermedad viral.

El conocimiento demográfico para dar una respuesta no farmacológica a una pandemia

En México, la declaración del funcionario gubernamental encargado de coordinar las acciones para enfrentar la pandemia producida por el virus SARS-CoV-2, hecha en una de sus conferencias de prensa que diariamente se realizaron desde el mes de marzo de 2020, expresa con toda claridad lo que representa la respuesta no farmacológica a este evento y permite analizar cada uno de las condiciones a las que se verá enfrentada esta respuesta, a partir de una serie de características de la población ubicada en las viviendas en las que residen, los hogares que conforman y los roles que les toca desempeñar en aspectos sustantivos de la vida cotidiana y que incluso, pueden incidir en el mayor o menor éxito de esta estrategia.

Cuando entramos a una pandemia como ésta, a una situación extraordinaria no previsible, es una enfermedad emergente, genuinamente emergente, nos encontramos con un dilema, la manera de controlar la epidemia es mediante acciones que reducen la movilidad en el espacio público, la manera más efectiva conocida para mitigar, es decir, reducir los contagios de una enfermedad infecciosa de interés epidemiológico como es Covid-19. Esto, habida cuenta que no existen, ni tratamientos, ni vacunas, ni otros recursos que puedan modificar el curso de la epidemia, el único instrumento o conjunto de instrumentos para modificar el curso de la epidemia consiste en reducir la movilidad (énfasis añadido). Para reducir la movilidad se toman una serie de disposiciones por parte de la autoridad sanitaria que en el caso mexicano le llamamos la sana distancia…y que implican la suspensión temporal de actividades laborales que no sean esenciales, la suspensión temporal de actividades escolares y la suspensión de congregaciones en espacio público, que son los tres elementos que motivan mayormente a las personas a salir de casa.⁶

Con esto se reconoce que la propagación del virus y la afectación que produce sobre la salud no sólo depende de condiciones biológicas, también de la conducta de la población y de la respuesta a las recomendaciones de la autoridad sanitaria que pueden seguirse o ignorarse, dependiendo de diversos factores como el tipo de mensaje que transmite la autoridad, la conciencia de la gravedad del problema, la confianza que se tenga en el mensaje y en su emisor, y el costo que representa la inmovilidad, es decir, “quedarse en casa” o “guardar la sana distancia” y que puede ser claramente diferencial entre grupos sociales según sus características sociodemográficas.

Parece evidente que en el caso de México hemos tenido un claro ejemplo de lo que se puede hacer y lo que no se puede hacer, pero también de lo que se debe hacer y de lo que no se debe hacer. En el primer caso, las palabras del Dr. López Gatell lo ilustran:

Si sólo existiera la epidemia de Covid-19 y nada más, lo idóneo sería seguirse (sic) en confinamiento por meses hasta que posiblemente no existiera un solo caso en el mundo, pero eso sería quizá un par de años. En el otro lado hay que reactivar la vida pública incluyendo que las personas que viven al día tengan ingresos, que se active el país por todas las razones del bienestar”.⁷

Lo que se debe o no se debe hacerse, esto se observa en las acciones tardías de detección de las personas contagiadas y no aplicar las pruebas en forma masiva y también en la generación de mensajes contradictorios que, entre otras cosas, ignoraron las recomendaciones de agencias internacionales para usar el cubreboca aunque había evidencias científicas de su efectividad a nivel internacional (ver, por ejemplo, ^{Brienen and Teunis, 2010}); incluso, las experiencias que se vivieron en México en años recientes, como es el caso de la epidemia por una mutación del virus de la influenza (A H1N1) mostraron su efectividad.

Además, una decisión errónea cada vez más evidente, ha sido obligar a la población que presenta síntomas de enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 a permanecer en su casa para no saturar las instalaciones hospitalarias, lo que ha provocado que, en muchos casos, las personas enfermas lleguen de forma tardía a recibir los tratamientos disponibles y la enfermedad tenga consecuencias fatales.

Las decisiones de política pública, deben basarse cada vez más en el conocimiento científico y el político debe ser asesorado por especialistas que tengan la capacidad de ser “identificadores de riesgos” para disminuir la probabilidad de que se presente “una situación extraordinaria no previsible,” para usar el lenguaje del funcionario citado en un párrafo previo.

Es indispensable adelantarse a los acontecimientos y una vez que se presentan, las acciones para enfrentarlos deberán considerar las condiciones objetivas de la población.

Mortalidad, su efecto visible

Por ser su efecto extremo, la cantidad extraordinaria de defunciones provocadas por el virus SARS-CoV-2 ha estado en el centro de la atención pública, pero el proceso que lleva a este desenlace y sobre el cual deben actuar los especialistas para evitarlo, ha estado sujeto a decisiones políticas que pueden haber tenido efectos en su incidencia y su letalidad y que sólo será posible estimar con el paso del tiempo y con mayor conocimiento de su evolución y sus determinantes, porque hasta el momento de la redacción de este texto, la información sobre las muertes directamente asociadas con los efectos de este virus no se conoce con precisión.

Hasta el 31 de diciembre del año 2020, la cifra oficial de defunciones en México es de 125,807 y estas “defunciones totales de Covid-19,… se integran por: defunciones confirmadas a SARS-CoV-2 por laboratorio… y defunciones por asociación o dictaminación clínica-epidemiológica”, según lo dispuesto por la Secretaría de Salud a partir del 5 de octubre de 2020.⁸ Al sumar otro grupo significativo de defunciones que parecen asociadas a los efectos de este virus, pero que estaban “en espera de resultados de una prueba PCR y/o casos sospechosos”, sin contar con las pruebas que lo confirmen se estimaban un total de 17,762.

Especialistas nacionales y organizaciones internacionales consideran que esta cifra subestima el verdadero número de defunciones asociadas al virus porque, aunque se hayan considerado casos asociados o que se atribuyen a esta causa, hay un número desconocido de muertes de personas que fallecieron sin haber pasado por un dictamen que identificara al virus y sus efectos como causa de la muerte (^{Hernández, 2020}; OMS, 2020⁹).

Con las limitaciones derivadas de un probable registro incompleto de las defunciones, las bases de datos que la Dirección General de Epidemiología ha puesto a disposición del público,¹⁰ permiten conocer el perfil de las personas cuya muerte está asociada con el virus SARS-CoV-2.

Estructuras demográficas básicas

El análisis de la estructura de las defunciones según algunas de sus características, nos obliga a conocer las estructuras demográficas básicas de la sociedad y los factores que pueden generar situaciones de vulnerabilidad ante una pandemia como la Covid-19 para implementar acciones que limiten su impacto.

Conclusiones

La demografía, como una disciplina que permite explicar la evolución de cada una de las variables que constituyen su objeto de estudio, a partir de su cuantificación, la observación de sus regularidades y la identificación de sus determinantes, es una herramienta fundamental para tomar decisiones estratégicas para todas las organizaciones de la sociedad y también para responder a eventos coyunturales que afectan negativamente a la población.

La regularidad de los fenómenos demográficos ha permitido elaborar proyecciones de su evolución con gran nivel de certidumbre a través de modelos cada vez más sofisticados, alimentados con insumos cada vez más detallados y sujetos a procesos de análisis que ahora son posibles con las herramientas tecnológicas con las que actualmente cuentan los especialistas, lo que les permite procesar volúmenes de información cuyo manejo en el pasado reciente era sencillamente impensable.

El desarrollo instrumental que se ha descrito, responde a los avances teóricos que desde diversas perspectivas intentan explicar los fenómenos demográficos a partir de sus condicionantes sociales y sus determinantes directos, “a través de los cuales y sólo a través de los cuales”, para usar el lenguaje clásico de especialistas como K. ^{Davis y J. Blake (1956)}, la sociedad influye sobre la demografía en una sociedad concreta.

Todo esto ha permitido entender la complejidad de la sociedad moderna, a cuya complejidad contribuye la demografía por una combinación de los efectos de su crecimiento, la transformación de la estructura por edad, la mayor movilidad espacial y el incremento de la esperanza de vida.

Esta complejidad hace necesario que, en la actualidad, las decisiones de gobierno deban ser tomadas por los líderes políticos con la asesoría de especialistas en cada campo del conocimiento. Los gobernantes ejercen el poder, pero requieren del conocimiento científico para tomar decisiones de corto, mediano y largo plazo, si lo que pretenden es contribuir al desarrollo de la sociedad.

Ya los economistas clásicos advertían de los riesgos que representa el elevado crecimiento de la población si no se promovía el desarrollo tecnológico que permitiera producir los satisfactores que la gente demanda. Sus ideas fueron el origen de las políticas de población dirigidas a reducir las tasas de crecimiento demográfico a través de la anticoncepción que, como resultado, modificaron la condición de muchas mujeres al darles la posibilidad de decidir cuándo y cuántos hijos tener. La información proveniente de las encuestas especializadas realizadas en las décadas de los años 70 y 80 del siglo XX, mostraron que las mujeres deseaban tener menos hijos que los que habían tenido las mujeres de generaciones anteriores y las agencias gubernamentales actuaron en consecuencia. Aunque las políticas controlistas en sus orígenes fueron promovidas por los centros hegemónicos, no hay duda que su efecto transformó el comportamiento reproductivo y modificó la condición social de la mujer. La información sociodemográfica sirvió para fundamentar las políticas de población.

Los demógrafos advertimos de los riesgos del proceso acelerado de envejecimiento en los países ahora denominados emergentes, en los cuales este proceso se ha producido en unas cuantas décadas, sin que las organizaciones se adapten a las necesidades que produce este cambio, pero nuestras advertencias han sido sólo parcialmente tomadas en cuenta. Aunque los intereses del mercado se han impuesto, la información sociodemográfica muestra, por ejemplo, el riesgo que el envejecimiento representa para la sociedad en su conjunto en caso de que no se modifiquen los arreglos institucionales y se creen las condiciones para enfrentarlo.

Los riesgos que enfrenta la sociedad moderna son una función de los peligros y las vulnerabilidades; la demografía aporta al conocimiento de estos dos componentes y este conocimiento debería ser tomado en cuenta por los líderes organizacionales en el gobierno y el sector privado.

La búsqueda y cuantificación de riesgos debería ser una constante en todas las organizaciones de la sociedad. La coyuntura actual ha hecho evidente esta necesidad y ha sido nuestra intención al elaborar este texto.

El deterioro de la salud se convierte en la principal amenaza para una sociedad que ha sido exitosa en ampliar la esperanza de vida de los individuos, pero que eventos como los que se han vivido en el año 2020, pueden reducirla. No sólo es indispensable garantizar la sobrevivencia de las personas en condiciones saludables, enfrentamos el peligro de que la propia esperanza de vida se reduzca si el conocimiento no se usa para detectar los riesgos crecientes que enfrentará la humanidad como producto de su propio desarrollo.

Las enfermedades crónico-degenerativas han sido objeto de atención de las políticas públicas en décadas recientes; sin embargo, las infecciones de origen bacterial o viral, siguen siendo una amenaza para la humanidad y el peligro que representan creemos que no ha sido suficientemente atendido.

Una llamada de atención la constituyen los brotes epidémicos relacionado con el virus del ébola que se identificó en 1976 en África y que ha reaparecido en varias ocasiones siendo el más reciente y significativo en 2014. En este caso, aunque los huéspedes naturales del virus, son los murciélagos, la transmisión más importante se produce de persona a persona. Si bien se han desarrollado vacunas, los estilos de vida y las carencias materiales de la población que reside en los países que muestran mayor incidencia del ébola, limitan el efecto de las medidas farmacológicas para enfrentarlo.

Otra llamada de atención en décadas recientes sobre el riesgo de enfrentar una enfermedad contagiosa con efectos mundiales y que, aunque con incidencia diferencial afectó a diversos sectores de la sociedad, lo constituyó el Virus de Inmunodeficiencia Humana, causante del SIDA, que ha terminado con la vida de entre 30 y 40 millones de personas desde que se inició la epidemia hasta 2019 según la agencia de la Organización de las Naciones Unidas, encargada de atenderla (ONUSIDA). Desde el descubrimiento del virus hasta el desarrollo de los antirretrovirales, la recomendación vigente, ha sido y sigue siendo evitar los contagios porque, aunque la ciencia ha creado tratamientos efectivos, su acceso es aún limitado para millones de personas en el mundo.

La experiencia actual con la Covid-19 ha sido, lamentablemente, un ejemplo didáctico de lo que se debe y de lo que no se debe hacer, así como de lo que se puede o no se puede hacer, para enfrentar esta crisis sanitaria y el conocimiento de las condiciones sociodemográficas de cada país, debió ser un insumo importante para adelantar las consecuencias de la enfermedad y estimar el efecto que tendrían las medidas para disminuir su incidencia.

La sociedad mexicana cuenta con un sistema de información que permite el conocimiento detallado de la sociedad, por lo que no se puede decir que la carencia de datos justifica las malas decisiones de política pública o en extremo la inacción.

A pesar del surgimiento de la pandemia, México será uno de los pocos países en el contexto internacional, que contará con datos de un censo de población realizado en 2020. A reserva de evaluar este censo y reconociendo de antemano los problemas que en la actual coyuntura pudieron afectar al censo, no hay otra fuente de datos que permita conocer la situación del país con el nivel de desagregación geográfica y socioeconómica que el censo hace posible.

La evolución de la pandemia implica combinar una respuesta no farmacológica y una respuesta farmacológica para enfrentarla. En una primera fase, la inmunización a través de las vacunas disponibles ha requerido la identificación de los grupos de población vulnerables.

Además del personal médico, desde el punto de vista demográfico, aunque la población de edad avanzada constituye una prioridad por las condiciones asociadas precisamente con su edad, los datos presentados en este texto, han hecho evidente que el mayor riesgo de muerte por el coronavirus está asociado a la existencia de comorbilidades en todos los grupos de edad, lo cual no debe ignorarse.

Los datos censales muestran el crecimiento significativo en los hogares unipersonales y en una proporción importante de éstos viven personas de edad avanzada y con discapacidades, por lo que debe diseñarse una estrategia permanente para que puedan acceder a la vacunación. Esto tampoco debe ignorarse.

La respuesta farmacológica será posible implementarla a partir de los desarrollos de la química y la física aplicada, pero la demografía debe contribuir al diseño de una estrategia de atención a los problemas de salud poniendo en el centro a las personas, al reconocimiento de sus características, necesidades y en especial los recursos de que disponen.

En la sociedad mexicana las soluciones a los problemas además de tener efectos limitados, carecen de oportunidad y simplemente esto último, tiene efectos desastrosos que, en el caso de la pandemia, se ven reflejados en el número de muertes. Las defunciones al terminar el año 2020, superaron los pronósticos extremos. Nuestras estimaciones permiten suponer que en el año mencionado las defunciones registradas se reflejarán en la disminución en la esperanza de vida de mexicanas y mexicanos que la demografía debe documentar puntualmente.

Para finalizar, debemos ser enfáticos en afirmar que la necesidad del conocimiento demográfico para tomar decisiones en el ámbito de la salud pública, hace indispensable el mantenimiento y ampliación de un sistema de encuestas sero-epidemiológicas, que en el pasado reciente se había puesto en marcha.