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Introducción
En México, el aumento progresivo en números absolutos y porcentuales de la población en edades de 65 años o más (P65+) denota el proceso de envejecimiento demográfico. Los datos de la Encuesta Intercensal estiman que en el año 2015 la P65+ alcanzó 8.5 millones y representó 7.2 por ciento de la población total. Mientras que las proyecciones más recientes del Consejo Nacional de Población (CONAPO) anticipan que en 2050 la P65+ aumentará a 24.4 millones y significará 16.2 por ciento de la población total. Se prevé que la relación de dependencia debido a la vejez sea 37.2 por cada 100 personas en el grupo intermedio 15-64, es decir, superior a la dependencia debido a los jóvenes, que será de 35.8. Estas cifras e indicadores proponen una reflexión sobre cuáles son los retos del envejecimiento ante la rapidez del fenómeno.
El proceso de envejecimiento implica un mayor riesgo de presentar discapacidades y enfermedades crónicas y no transmisibles. En este cambio aumenta la necesidad de enfrentar padecimientos más costosos, que son progresivos, difíciles de controlar y que se presentan simultáneamente (Ham, 2003 y Gutiérrez, 2015). Esta investigación parte de considerar que uno de los desafíos más importantes de una población que envejece se relaciona con los gastos de bolsillo en salud, sobre todo en un contexto donde los sistemas de salud son insuficientes y desiguales (Laurell, 2016). El gasto en salud per cápita anual en México es de los más bajos de los países que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), con 1,080 dólares; limitado ante el promedio de 4,003 dólares de la OCDE, para 2016. A su vez, el gasto de bolsillo en México es el segundo mayor para la OCDE, con 41 por ciento del gasto general en salud, el cual representa más del promedio (20 por ciento) que tienen los países de esta organización (OECD, 2017). Estos elevados gastos pueden representar barreras financieras en la atención de la salud, sobre todo en las edades avanzadas.
La preocupación por el estudio de los Gastos Catastróficos por Motivos de Salud (GCS) surge, entre otros factores, por la presión para los hogares, sobre todo los más pobres, de incurrir en gastos de salud que superan su capacidad financiera. El gasto de bolsillo en salud implica una carga para la población de menor ingreso y profundiza las disparidades regionales y entre la población, elementos que inciden en el desarrollo humano (Sesma-Vazquez et al., 2005 y Santos, 2006).
Esta investigación tiene como objetivo analizar los GCS en los hogares con integrantes en edades de 65 o más años en México, en especial se busca identificar los factores explicativos de la ocurrencia de gastos catastróficos. La metodología involucra la estimación de modelos de regresión logística sobre la probabilidad de incurrir en GCS, con base en los microdatos de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2008-2014. En la operacionalización de los GCS se sigue la definición y medición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según la cual un hogar incurre en GCS cuando los gastos de bolsillo en salud representan 30 por ciento o más de la capacidad de pago de los hogares.
Este documento parte de considerar que los hogares con personas mayores tiene un mayor riesgos de incurrir en GCS (Sesma-Vázquez et al., 2005, Cruz et al., 2006 y Knaul et al., 2007a). Por lo tanto, surgen las siguientes preguntas de investigación ¿Cuáles son los factores explicativos de la presencia de GCS entre los hogares con personas mayores? ¿Cómo influyen las características de la salud? La hipótesis que se plantea es que entre los hogares con personas mayores, los factores que más inciden sobre los GCS son aquellos relacionados con la salud. La presencia de alguna discapacidad entre los integrantes del hogar incrementa la probabilidad de ocurrencia de estos gastos. Por el contrario, el acceso a servicios de salud la reduce.
El documento se divide en tres secciones. En la primera sección se presentan los principales antecedentes en la literatura sobre GCS en México, dedicando especial atención a las investigaciones que analizan la magnitud, distribución y determinantes asociados a la ocurrencia de gastos catastróficos. La segunda sección incluye los elementos metodológicos de la investigación, particular atención se dedica a la operacionalización del gasto catastrófico y las variables explicativas. La tercera sección describe los resultados de la investigación, se revisa el perfil de los hogares, el gasto de bolsillo en salud y el GCS y los resultados del modelo de regresión logística.
Principales antecedentes sobre gasto catastróficos por motivos de salud en México
Las investigaciones que han analizado los GCS en los hogares de México, se han enfocado en estudiar su magnitud, distribución y determinantes. En lo referente con la magnitud de los GCS, un estudio pionero fue realizado por la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud, 1994), titulado Economía y salud: propuesta para el avance del sistema de salud en México, el cual identifica a partir de la ENIGH 1992 que 2.3 por ciento de los hogares presentaron gastos catastróficos en servicios de salud. Años más tarde, Funsalud estimó los GCS con base en la metodología de la OMS y tomando como referencia un valor umbral de 30 por ciento,1 el resultado fue que aproximadamente tres y cuatro por ciento de los hogares incurrieron en estos gastos entre 1992 y 1998 (Sesma-Vázquez et al., 2005).
Por su parte, Knaul et al. (2005) y Knaul et al. (2013) encuentran que en las últimas tres décadas, en general los GCS han experimentado una tendencia a la baja. Si bien es cierto que a finales de 1994 y como consecuencia de la crisis económica que experimentó el país, se registró un deterioro en la protección financiera, los años posteriores se caracterizaron por una recuperación sostenida. Los autores identifican dos etapas, la primera se registró en los años posteriores a la crisis, mientras que la segunda comenzó con la implementación del Seguro Popular de Salud (SPS).2 Este mejoramiento se refleja en las cifras de los GCS, mientras que en 1998, 3.5 por ciento de los hogares presentaron GCS, para 2008 el porcentaje de hogares se redujo a 2.4 por ciento y en 2010 fue de dos por ciento.
Respecto a la distribución de los GCS, Sesma-Vázquez et al. (2005) identifican que en los hogares más pobres los eventos catastróficos tienen como causa principal la compra de medicamentos. Mientras que en los hogares más ricos el gasto catastrófico es atribuible al costo de la hospitalización. Estos resultados por nivel de ingresos muestran que los GCS se vinculan con la capacidad de pago de los hogares.
En relación con los determinantes de los GCS en la literatura usualmente se incluyen como factores explicativos las características de la jefatura como el sexo, la edad y la educación. Los hogares encabezados por un hombre, a edades más jóvenes y con mayores niveles de escolaridad presentan menor riesgo de incurrir en GCS. Hernández-Torres et al. (2008) agregan la actividad del jefe y encuentran que los hogares donde el jefe trabaja presentan una probabilidad menor de gastos catastróficos, en comparación con los jefes que realizan actividades no remuneradas.
El ingreso aparece como otra variable que influye en el riesgo de incurrir en GCS. Cuando los hogares de estratos socioeconómicos bajos enfrentan costos por enfermedad de alguno de sus integrantes, su capacidad para gastar en otras necesidades se reduce y es altamente probable que los recursos para solventar los gastos en salud resulten insuficientes. Por lo tanto, los hogares más pobres padecerán en mayor medida estos gastos, en comparación con los estratos más altos que pueden solventarlos mejor al utilizar sus ahorros o vender sus bienes. De acuerdo con Sesma-Vázquez et al. (2005) y Knaul et al. (2007a) los hogares que pertenecen a los quintiles de ingreso más altos presentan menor riesgo de GCS.
Otros de los factores que se agregan en el análisis son los terciles de consumo disponible (Hernández-Torres et al., 2008), el grado de marginación (Pérez-Rico, 2005) y el índice de marginación municipal (Knaul et al., 2007a). También, Knaul et al. (2012a) analizan el impacto de las remesas sobre la probabilidad de enfrentar gastos catastróficos. Los autores encuentran que la emigración de algún integrante del hogar es un medio de inversión en capital humano que promueve la obtención de ingresos. Por lo tanto, las remesas son un mecanismo que permiten hacer frente a los riesgos financieros generados por los problemas de salud.
Como parte de las variables explicativas de los GCS se ha puesto especial énfasis en el aseguramiento, Sesma-Vázquez et al. (2005) y Cruz et al. (2006), encuentran que los hogares asegurados por el jefe de familia presentan una menor probabilidad de incurrir en GCS. Al analizar los GCS y la seguridad social en México un aspecto particular es el SPS. Se trata de un seguro médico, público y voluntario que tiene como objetivo brindar acceso y servicios de salud a la población que no está afiliada a los servicios de seguridad social convencionales y que busca reducir los gastos catastróficos. La literatura ha mostrado particular interés por analizar el impacto del SPS, en esta dirección Knaul et al. (2007a) encuentran que existe una asociación entre la ampliación de la cobertura del SPS y la reducción de los gastos catastróficos. Las investigaciones posteriores presentaron evidencia empírica que permitió atribuir una causalidad en esta asociación. Por ejemplo, Hernández-Torres et al. (2008) analizan las entidades de Colima y Campeche y encuentran que la probabilidad de incurrir en GCS fue ocho por ciento menor en los hogares afiliados al SPS, en comparación con los no afiliados. De acuerdo con Sosa-Rubí et al. (2011) en el mediano plazo el SPS registró un efecto protector sobre los GCS. Por otro lado, Grogger et al. (2015) encuentran que el SPS reduce drásticamente los GCS de los hogares urbanos, mientras que en las localidades rurales sólo presenta un efecto positivo cuando los hogares tienen acceso a instalaciones de atención de salud grandes, con personal suficiente y capacitado.
La ubicación geográfica es otro factor explicativo generalmente incluido en las investigaciones en el tema de GCS, por su vinculación con la capacidad de pago de los hogares. Las áreas urbanas (Sesma-Vázquez et al., 2005) y metropolitanas (Knaul et al., 2007a) presentan menor riesgo de incurrir en GCS. Adicionalmente Grogger et al. (2015), encuentran que los gastos catastróficos se ven influenciados no solamente por la ubicación de la persona beneficiara, sino por el tamaño y la dotación del centro de atención médica al que tenga acceso. Así, los gastos catastróficos disminuyen en el caso de los beneficiarios urbanos y rurales atendidos en instalaciones grandes y relativamente bien dotadas con personal, en cambio los beneficiarios rurales que se atienden en instalaciones lejanas o con poco personal, no registran reducciones significativas.
En cuanto a los factores de la salud que aumentan el riesgo de incurrir en GCS, la mayoría de los estudios identifican como variable explicativa la discapacidad, ya sea la presencia de integrantes en el hogar con alguna discapacidad (Sesma-Vázquez et al., 2005) o el número de discapacitados (Cruz et al., 2006). También, la ocurrencia de un parto incrementa el riesgo de gastos catastróficos (Sesma-Vázquez et al., 2005 y Hernández-Torres et al., 2008). Al respecto, Hernández-Torres et al. (2008) encuentran evidencia que corrobora el efecto positivo sobre los GCS, derivado de la presencia de enfermos crónicos, la utilización de control prenatal, de parto y de hospitalización.
En relación con las características de los hogares, el tamaño incrementa la ocurrencia de gastos catastróficos (Knaul et al., 2007a). Respecto a la composición de las unidades familiares, los hogares con índices de dependencia demográfica más altos incurren en mayores GCS (Hernández-Torres et al., 2008). Referente a la dependencia debido a la niñez, Cruz et al. (2006) encuentran que la proporción de menores de dos años registra un efecto positivo. Los hallazgos de Knaul et al. (2007a) al considerar la presencia de niños menores a cinco años confirman estos resultados. Sobre la dependencia debido a la vejez, Sesma-Vázquez et al. (2005) consideran como factor explicativo la presencia del jefe de hogar mayor de 60 años. Por su parte, Cruz et al. (2006) agregan la proporción de mayores de 65 años y Knaul et al. (2007a) la presencia de personas en edades 65 o más. Los autores coinciden en que los hogares con estas características presentan un mayor riesgo de incurrir en gastos catastróficos.
Dado los objetivos de esta investigación es importante señalar que la bibliografía que incluye como variables explicativas a los integrantes en edades avanzadas, encuentra evidencia significativa y positiva de esta variable sobre los GCS. Con base en estos antecedentes se plantea la necesidad de revisar con mayor detalle la relación entre gastos catastróficos y vejez. Para el caso de México, únicamente Knaul et al. (2007b) analizan los determinantes de los GCS con énfasis en la presencia de los personas mayores en los hogares. Los autores encuentran que la presencia de personas en edades de 65 o más aumenta la probabilidad de sufrir un gasto catastrófico en el hogar.
Con este panorama, adquiere amplia relevancia investigar sobre los gastos catastróficos de los hogares con personas mayores en México.3 Este es precisamente el contenido de este documento.
Metodología
Fuente de información
La base de datos que se utiliza es la ENIGH, que levanta el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). La elección de la ENIGH se debe a la detallada desagregación de las variables que miden la salud y permiten contar con mayor precisión en la estimación de los GCS. Además, es la encuesta que tradicionalmente se utiliza en la literatura sobre gastos catastróficos en los hogares mexicanos.
La encuesta comenzó en 1984, pero es a partir de 1992 que se realiza con una periodicidad bianual.4 Es una encuesta de corte transversal, con representatividad nacional y para el conjunto de las áreas urbanas (2,500 o más habitantes) y rurales (menos de 2,500 habitantes) del país.5
El objetivo central de la encuesta es proporcionar información sobre el monto, procedencia y distribución de los ingresos (incluye 100 variables) y gastos de los hogares (contempla más de 700 variables).6 En relación con los gastos en cuidados de la salud, la encuesta incluye 72 variables agrupadas en tres grandes rubros: i) Atención primaria o ambulatoria (consulta externa no hospitalaria, ni embarazo; servicios médicos; medicamentos recetados; control de peso; y atención hospitalaria, no incluye parto). ii) Atención hospitalaria (cuidados de la salud y servicios médicos durante el parto; servicios médicos y medicamentos durante el embarazo; y seguro médico). iii) Medicamentos sin receta (medicamentos sin receta y material de curación; material de curación; medicina alternativa; aparatos ortopédicos y terapéuticos; y seguro médico). Además, ofrece información sobre las características e infraestructura de la vivienda, el equipamiento y los servicios del hogar, la condición de actividad y las características ocupacionales y sociodemográficas de los integrantes del hogar.
En esta investigación se trabaja con los microdatos de la ENIGH 2008, 2010, 2012 y 2014, periodo en el que se incorporan nuevas variables en la encuesta y se mantiene la comparabilidad de la información. El tamaño de muestra osciló entre las 10 mil 62 viviendas seleccionadas en 2012 y las 35 mil 146 viviendas en 2008. El levantamiento de la información se realizó en los meses de agosto y noviembre de cada año, en relación con los gastos en cuidados de la salud, éstos se obtienen a partir de los gastos en el trimestre anterior al mes en el que se realiza la entrevista. La selección de los cuatro cortes transversales permite incrementar el tamaño de la muestra en subgrupos de variables de interés (Knaul et al., 2018). Además, la presencia de personas mayores en los hogares aumenta en el tiempo, producto del proceso de envejecimiento demográfico, por lo que se recomienda incorporar varios años en la estimación del modelo de regresión.
Modelo de regresión logística
Se estiman modelos de regresión logística sobre la probabilidad de que los hogares incurran en gastos catastróficos. El modelo general adopta la siguiente especificación:
Donde P i toma el valor de 1 si el hogar incurrió en GCS y 0 si el hogar no incurrió en GCS. CarSoc se refiere a las características sociodemográficas de los hogares y el jefe(a) del hogar, CarEco a las características económicas de los hogares, CarSal a las características de salud de los integrantes del hogar, CarOtr a otras características y μ i es el término de error.
Gastos catastróficos por motivos de salud (variable dependiente)
La estimación de los GCS se realiza a partir de la metodología propuesta por la OMS (WHO, 2005). Un hogar incurre en GCS cuando los gastos de bolsillo en salud (GBS) representan 30 por ciento o más de su capacidad total de pago (CTP). La variable GCS es una dicotómica con valor de 1 cuando el hogar incurre en GCS y 0 en caso contrario:
El GBS se define como los gastos en cuidados de la salud que realizan los integrantes del hogar, estos engloban gastos en atención primaria o ambulatoria, gastos en atención hospitalaria y gastos en medicamentos.
La CTP se refiere a los ingresos efectivos del hogar que se ubican por encima del nivel de subsistencia. Cuando los hogares reportan un valor de gastos en alimentación menor o igual a su gasto en subsistencia se utiliza el gasto no alimentario:
El gasto de consumo (GC) son todas las compras monetarias de bienes y servicios para los integrantes del hogar. Además, se considera el gasto no monetario por remuneraciones en especie y el gasto no monetario procedente del autoconsumo.
El gasto en alimentación (GA) incluye las compras monetarias en alimentos y bebidas para los integrantes del hogar. También, contiene el gasto no monetario procedente del autoconsumo en alimentos. El GA excluye el gasto en bebidas alcohólicas, en alimentos y bebidas consumidas fuera del hogar y tabaco.
El gasto de subsistencia (GS) se refiere al gasto mínimo necesario para garantizar un nivel de vida básico, en este caso se calcula una línea de pobreza (LP) con base en la proporción del GA. La LP se define a partir de la proporción del gasto medio per cápita en alimentación, en relación con el gasto total de los hogares en los percentiles 45 y 55. Es importante mencionar que la estimación del gasto medio per cápita, se realiza con base en economías a escala del consumo del hogar:
Factores explicativos de la ocurrencia en GCS
La descripción de las variables independientes y su operacionalización aparecen en la Tabla 1. El primer modelo de regresión, que se estima para todos los hogares, incluye los siguientes factores:
Tabla 1 Operacionalización de variables explicativas
| Variable | Definición | |
|---|---|---|
| Características sociodemográficas | ||
| Sexo del jefe del hogar (jefatura femenina) | Variable dicotómica 1= sí 0 = no |
|
| Educación del jefe del hogar | Variable categórica 1= sin escolaridad (referencia) 2= primaria 3= secundaria 4= preparatoria y más |
|
| Presencia de niños (0 a 4) | Variable dicotómica 1= sí 0 = no | |
| Presencia de personas en edades avanzadas (65 años o más) |
Variable dicotómica 1= sí 0 = no | |
| Composición del hogar | Variable categórica: 1= unipersonal (referencia) 2= pareja sola 3= nuclear con hijos, 4= otro (ampliado, compuesto y corresidente) |
|
| Características económicas | ||
| Quintil de ingreso corriente per cápita del hogar | Variable categórica 1= quintil I (referencia) 2= quintil II 3= quintil III 4= quintil IV 5= quintil V |
|
| Presencia de integrantes con ingresos por pensión (jubilaciones, pensiones e indemnizaciones por accidente de trabajo despido y retiro voluntario) | Variable dicotómica 1= sí 0 = no | |
| Presencia de integrantes con ingresos por beneficios gubernamentales (OPORTUNIDADES, actualmente PROSPERA; PROCAMPO, Programa 65 y más, otros) | Variable dicotómica 1= sí 0 = no | |
| Características de salud | ||
| Presencia de integrantes con alguna discapacidad (limitación para moverse, caminar, usar sus brazos o piernas, persona ciega, sorda o muda, retraso o deficiencia mental) | Variable dicotómica 1= sí 0 = no | |
| Presencia de integrantes afiliados o inscritos a alguna institución que proporciona atención médica en el hogar (IMSS, ISSSTE, ISSSTE Estatal, PEMEX, otro) | Variable dicotómica 1= sí 0 = no | |
| Presencia de integrantes afiliados o inscritos al Seguro Popular | Variable dicotómica 1= sí 0 = no | |
| Otras características | ||
| Año de la encuesta | Variable categórica 1= 2008 (referencia) 2= 2010 3= 2012 4= 2014 |
|
Fuente: elaboración propia.
Características sociodemográficas:
Sexo y educación del jefe(a) del hogar. Ambas variables se relacionan con la capacidad de pago del hogar (Hernández-Torres et al., 2008). Así, se espera que ser mujer y presentar menores niveles de escolaridad tengan un efecto negativo sobre la probabilidad de presentar GCS.
Presencia de niños menores a cinco años en el hogar. Al tratarse de un grupo de la población que presenta estados de salud más vulnerables y estar expuestos a distintos factores de riesgo (Cruz et al., 2006; Knaul et al., 2007a; Díaz-González y Ramírez-García, 2017), se espera que la variable incremente la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos.
Presencia de personas en edades avanzadas (65 años o más). Se reconoce que las enfermedades crónicas y no transmisibles afectan mayormente a la población envejecida y que son más costosas de tratar (Cruz et al., 2006 y Knaul et al., 2007a). Por lo tanto, la hipótesis es que la P65+ aumenta la probabilidad de presentar GCS.
Características económicas:
Quintil de ingreso corriente per cápita del hogar. Los hogares de estratos socioeconómicos bajos presentan menor capacidad de gasto en rubros como la salud (Sesma-Vázquez et al., 2005 y Knaul et al., 2007a). Así, se anticipa un incremento de los GCS en los primeros quintiles.
Características de salud:
Presencia de integrantes en el hogar con alguna discapacidad. Esta condición se vinculan con la necesidad de atención de cuidados de la salud en los grupos de población más vulnerables (Sesma-Vázquez et al., 2005 y Cruz et al., 2006). Se espera que la variable presente una relación positiva sobre la probabilidad de tener GCS en el hogar.
Presencia de personas afiliadas o inscritas a alguna institución que proporciona atención médica y presencia de personas afiliadas o inscritas al SPS. Se trata de variables que otorgan protección y contribuyen a evitar que los hogares incurran en gasto de bolsillo para autofinanciar el cuidado de la salud (Sesma-Vázquez et al., 2005 y Cruz et al., 2006). El efecto protector del SPS adquiere significancia en grupos vulnerables de la población (Sosa-Rubí et al., 2011, Grogger et al., 2015). Se prevé un efecto negativo de la afiliación a servicios de salud sobre la probabilidad de presentar GCS.
Después de probar que la presencia de personas en edades avanzadas tiene un efecto positivo y significativo sobre la probabilidad de incurrir en GCS, se estima un segundo modelo de regresión logística donde sólo se considera a los hogares con alguna persona de 65 años o más y las variables explicativas se mantienen. En un tercer modelo se agregan nuevos factores determinantes, relacionados con las características sociodemográficas (configuración de los hogares) y económicas (presencia de integrantes en el hogar con ingresos por pensión y con ingresos por beneficios gubernamentales) propias de los hogares con P65+:
Composición de los hogares. Los arreglos familiares resultan relevantes en la vejez por las estrategias de apoyo entre generaciones (Garay, Montes de Oca y Mancinas, 2012). Se espera que los hogares con presencia de otros integrantes, además de la persona mayor, puedan favorecer y contribuir en la reducción de la ocurrencia de GCS.
Presencia de integrantes en el hogar con ingresos por pensión y con ingresos por beneficios gubernamentales. Ambas variables representan una transferencia de ingresos hacia las personas mayores, por lo tanto contribuyen a la capacidad de pago (Nava, Ham y Ramírez, 2016). Se espera que el efecto de las transferencias por pensiones y por programas de gobierno sea negativo sobre los gastos catastróficos.
Hogares con personas mayores y gastos catastróficos7
Los datos descriptivos que aparecen en la Tabla 2 muestran la importancia del análisis de la P65+ en la estimación de los GCS. Entre 2008 y 2014 en 20.9 por ciento de los hogares algún integrante tiene 65 años o más de edad, se espera que esta cifra aumente en las siguientes décadas y que alcance porcentajes superiores a la participación de los niños, en el periodo analizado en 27 por ciento de los hogares hay un menor en edades 0-4. El porcentaje se reduce en los hogares con p65+, sólo en 12.2 por ciento reside algún infante.
Tabla 2 Características de los hogares según presencia de personas mayores. México, 2008-2014
| Características | Total de hogares | Hogares sin P65+ | Hogares con P65+ | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | Des. Est. | Media | Des. Est. | Media | Des. Est. | |
| Características sociodemográficas | ||||||
| Jefatura masculina | 74.9 | 0.434 | 77.6 | 0.776 | 64.7 | 0.478 |
| Jefatura femenina | 25.1 | 0.434 | 22.4 | 0.224 | 35.3 | 0.478 |
| Jefe(a) sin escolaridad | 8.9 | 0.285 | 5.2 | 0.052 | 22.9 | 0.420 |
| Jefe(a) con primaria | 37.2 | 0.483 | 33.2 | 0.332 | 52.2 | 0.500 |
| Jefe(a) con secundaria | 26.5 | 0.441 | 30.2 | 0.302 | 12.3 | 0.328 |
| Jefe(a) con preparatoria y más | 27.4 | 0.446 | 31.3 | 0.313 | 12.6 | 0.332 |
| Presencia de menores | 27.0 | 0.444 | 31.0 | 0.310 | 12.2 | 0.327 |
| Ausencia de menores | 73.0 | 0.444 | 69.0 | 0.310 | 87.8 | 0.327 |
| Presencia de mayores | 20.9 | 0.407 | ||||
| Ausencia de mayores | 79.1 | 0.400 | ||||
| Hogar unipersonal | 16.9 | 0.375 | ||||
| Pareja sola | 17.4 | 0.379 | ||||
| Nuclear con hijos | 20.8 | 0.406 | ||||
| Otro tipo de hogar | 44.9 | 0.497 | ||||
| Características económicas (integrantes del hogar) | ||||||
| Quintil I | 20.0 | 0.400 | 19.9 | 0.199 | 20.6 | 0.404 |
| Quintil II | 20.0 | 0.400 | 20.2 | 0.202 | 19.3 | 0.394 |
| Quintil III | 20.0 | 0.400 | 20.2 | 0.202 | 19.2 | 0.394 |
| Quintil IV | 20.0 | 0.400 | 19.8 | 0.198 | 20.7 | 0.405 |
| Quintil V | 20.0 | 0.400 | 19.9 | 0.199 | 20.3 | 0.402 |
| Con pensión | 35.3 | 0.478 | ||||
| Sin pensión | 64.7 | 0.478 | ||||
| Con beneficios gubernamentales | 47.9 | 0.500 | ||||
| Sin beneficios gubernamentales | 52.1 | 0.500 | ||||
| Características de salud (integrantes del hogar) | ||||||
| Presencia de discapacidad | 7.0 | 0.196 | 3.5 | 0.035 | 20.1 | 0.314 |
| Ausencia de discapacidad | 93.0 | 0.419 | 96.5 | 1.000 | 79.9 | 0.314 |
| Con atención médica | 43.4 | 0.441 | 42.8 | 0.428 | 45.7 | 0.435 |
| Sin atención médica | 56.6 | 0.430 | 57.2 | 1.000 | 54.3 | 0.435 |
| Con SPS | 31.6 | 0.419 | 32.0 | 0.320 | 30.0 | 0.405 |
| Sin SPS | 68.4 | 0.440 | 68.0 | 1.000 | 70.0 | 0.405 |
| Otras características | ||||||
| 2008 | 23.1 | 0.421 | 23.2 | 0.232 | 22.8 | 0.419 |
| 2010 | 24.5 | 0.430 | 24.5 | 0.245 | 24.3 | 0.429 |
| 2012 | 26.2 | 0.439 | 26.1 | 0.261 | 26.2 | 0.440 |
| 2014 | 26.2 | 0.440 | 26.1 | 0.261 | 26.7 | 0.442 |
| No. hogares (muestra) | 85,604 | 67,633 | 17,971 | |||
| No. hogares (factor de expansión) | 120,661,778 | 95,395,297 | 25,266,481 | |||
Fuente: elaboración propia con base en microdatos de la ENIGH 2008-2014. INEGI
En relación con las características sociodemográficas predomina la jefatura masculina, aunque con una mayor participación de la jefatura femenina en los hogares con P65+. El aumento de las jefaturas femeninas conforme se envejece se explica por la mayor esperanza de vida de las mujeres, el aumento de la viudez y los hogares unipersonales. Los niveles de instrucción formal alcanzada por los jefes de hogar son menores entre los hogares con P65+, incluso hay una marcada participación de población sin escolaridad. Como señala Ham, Rojas y Gudiño (2015), la menor escolaridad en las personas mayores se asocia con efectos cohorte que reflejan la paulatina expansión del sistema educativo en el país, durante el siglo pasado.
Una variable a destacar es la composición de los hogares con personas mayores, las cifras muestran la dominancia de las familias ampliadas y compuestas (aparece como otro tipo de hogar). Este tipo de arreglos familiares puede resultar benéfico por el apoyo económico y financiero, la compañía y el cuidado, sobre todo en situaciones de pérdida de la salud (Huenchuan, 2009). La menor participación corresponde a los hogares unipersonales, aunque se espera que aumente en las siguientes décadas. Montes de Oca y Garay (2009) señalan que para el caso mexicano existe una tendencia a que la población de estratos socioeconómicos más bajos se encuentre en este tipo de estructuras. Además, la unipersonalidad se asocia con mayor vulnerabilidad frente a la ausencia de redes familiares, mayor desprotección económica y desprotección de la salud (Garay, Montes de Oca y Mancinas, 2012).
Respecto a las características económicas, entre los hogares con P65+ sobresale la ausencia de integrantes con pensión o jubilación, sólo 35.3 por ciento reporta ingresos por esta vía. Los recursos provenientes de programas gubernamentales tienen una mayor presencia, en 47.9 por ciento de estos hogares alguno de los miembros recibe ingresos por esta vía. Estas cifras dan cuenta del acceso limitado a la seguridad económica en la vejez y la escasa capacidad de disponer de ingresos regulares en la vejez, determinante para atender las necesidades básicas de la vida, como la salud (Huenchuan y Guzmán, 2007).
Cuando se observan las características de salud, sobresale que en los hogares con P65+ hay una importante presencia de población con discapacidad, en comparación con los hogares sin P65+. El aseguramiento aparece como una de las principales variables que contribuye a mitigar los gastos de bolsillo en salud (Grogger et al., 2015). Sin embargo, en más de la mitad de todos los hogares predomina la ausencia de afiliación de integrantes del hogar a instituciones que proporcionan atención médica. En relación con el SPS, mecanismo que brinda protección financiera y busca mitigar riesgos en el gasto de salud, aproximadamente en tres de cada diez hogares algún integrante está afiliado o inscrito a éste. Así, lo que predomina es la carencia de acceso a servicios de salud.
Cuando se analiza el total de hogares, sin identificar alguna característica poblacional, se observa que un porcentaje importante gasta en salud, en especial en 2008 más de la mitad de los hogares reportó gastos de bolsillo en salud. Si bien es cierto que se identifica cierta tendencia a disminuir en los siguientes años, la participación de los hogares se mantiene cercana a 50 por ciento. En relación con los hogares con P65+, se registra una tendencia semejante al caso del total de los hogares, pero con proporciones menores en 2008 y 2014 (Figura 1).
Destinar una proporción importante del gasto en atención médica disminuye el gasto de consumo en otros bienes y servicios, el cual incide en la perdida de bienestar. También, el agotamiento de los ahorros y los activos, puede llevar hacia un espiral de deudas (Kim y Hong, 2015). Asimismo, se reconoce que el gasto privado en salud puede ser un factor de empobrecimiento para los hogares (OMS, 2000; Xu et al., 2003; Torres y Knaul, 2003; Knaul et al., 2006; Cavagnero et al., 2006; Baeza y Packard, 2006; Van Doorslaer et al. 2007; Knaul et al., 2012a; Arsenijevic et al., 2013; Narci et al., 2015). La mayoría de las ocasiones, se trata de población que se encuentra excluida del sistema de protección de salud y con regularidad se ve obligada a vender su patrimonio o disminuir su inversión en educación o sus gastos en alimentación y vivienda (Knaul, et al., 2007a).
Además, las implicaciones de esta participación significativa del gasto de bolsillo en salud es que deriven en gastos catastróficos y representen un problema para los hogares mexicanos. Cabe destacar, el GCS no se debe asociar exclusivamente con la atención médica de alto costo, servicios de urgencias, hospitalización, tratamiento de enfermedades crónicas o discapacidades, ya que se trata de un concepto relativo a la capacidad de pago de los hogares. Así, una familia pobre puede tener GGS con la simple compra de medicamentos (Sesma-Vázquez et al., 2005).
Resalta que los hogares con presencia de P65+ tienen mayor proporción de GCS, en relación con el total de hogares en el país. Esta disparidad en los GCS entre hogares con presencia de personas mayores y el total de hogares se enfatiza en el año 2008. No obstante, en los siguientes años revisados se mantienen las disparidades, ya que el GCS en hogares con P65+ representa más del doble del que incurren el total de hogares (Figura 2).
Lo anterior, se puede explicar porque la población envejecida tiene mayor probabilidad de padecer enfermedades crónicas y, consecuentemente, incurrir más frecuentemente en GCS (García-Peña y González, 2013). La Figura 3 ilustra, para los hogares que incurren en gastos catastróficos, la distribución de gastos en cuidados de la salud. Entre aquellos con personas mayores, es notoria la mayor participación del gasto en atención primaria o ambulatoria, incluye: consultas externas (servicios médicos y medicamentos recetados) y atención hospitalaria. Si bien es cierto que en los hogares sin personas mayores también predominan los gastos en atención primaria, como causa del GCS; las brechas entre ambos hogares sugieren la mayor vulnerabilidad de aquellos con P65+, en consecuencia la necesidad de buscar factores protectores contra estos gastos.
Fuente: elaboración propia con base en microdatos de la ENIGH 2008-2014. INEGI
Figura 3 Composición del gasto en cuidados de la salud en hogares con GCS, según presencia de P65+. México, 2008-2014
Factores determinantes de los GCS
Los resultados previos plantean los siguientes cuestionamientos: ¿Cuál es el efecto de la presencia de P65+ sobre los GCS? ¿Cuáles son los factores explicativos de la ocurrencia de GCS en hogares con P65+?
Para identificar el efecto de distintas variables sobre los GCS se estiman tres modelos de regresión logística. El Anexo 2 sintetiza los principales resultados y la Figura 4 ilustra los efectos marginales.8 En relación con el modelo 1, que incluye a todos los hogares, el resultado más relevante es que después de controlar por variables sociodemográficas, económicas y de la salud, la presencia de personas mayores en el hogar incrementa la probabilidad de registrar gastos catastróficos, estos resultados coinciden con la bibliografía previa (Knaul et al., 2007a y Knaul et al., 2007b). La variable con el mayor efecto positivo fue la presencia de integrantes con discapacidad, mientras que el menor efecto corresponde a la educación preparatoria y más; esto implica que la probabilidad de incurrir en GCS en los hogares donde el jefe(a) cuenta con este nivel de instrucción se reduce, tomando como categoría de referencia los hogares jefaturados por personas sin instrucción.
Fuente: cálculos propios.
Figura 4 Efectos marginales de la probabilidad de incurrir en GCS. México, 2008-2014
Con base en estos resultados, se estiman otros dos modelos de regresión logística donde solamente se incluyen los hogares con personas mayores, ya que se válida la relevancia de indagar a este grupo de población, sobre todo en un contexto donde las futuras estructuras de población apuntan hacia un envejecimiento demográfico.
En relación con el modelo 3, al analizar las características sociodemográficas se encontró que la jefatura femenina y la presencia de menores no tienen un efecto significativo sobre los GCS. Se corrobora el efecto negativo de la escolaridad del jefe del hogar sobre la probabilidad de registrar GCS, con un efecto más significativo en el nivel preparatoria y más, tomando como referencia a quienes no cuenta con alguna instrucción. El resultado denota el efecto diferenciador del nivel de instrucción formal sobre el bienestar de las personas mayores (Ham, 2003).
En la composición de los hogares, las parejas solas presentan una mayor probabilidad de experimentar GCS, en comparación con los hogares unipersonales. Por el contrario, las familias nucleares con hijos presentan un efecto significativo y negativo. Algo similar ocurre con las familias ampliadas y compuestas. Como se planteó en la hipótesis, la presencia de otros integrantes favorece y contribuye con acciones de apoyo y cuidado que disminuyen los gastos en salud.
Respecto a las características económicas, aparece que la probabilidad de incurrir en GCS se reduce en los quintiles I a IV, en comparación con el estrato de ingresos más alto. Se esperaba que los hogares en los primeros quintiles registraran mayores GCS. Estos resultados coindicen con los de Knaul et al. (2012b), los autores plantean que el efecto marginal puede estar capturando la falta de gasto de los hogares más pobres que no pueden pagar la atención médica, sobre todo en países con altas tasas de pobreza. Otro efecto no esperado es el de la presencia de miembros en el hogar con programas de gobierno, en estas unidades aumenta la incurrencia de gastos catastróficos. Además, como se esperaba la presencia de integrantes en el hogar con pensión o jubilación reduce la probabilidad de GCS.
En las características de la salud, resalta que los hogares donde algún integrante tiene alguna discapacidad, la probabilidad de caer en GCS es mayor. La hipótesis planteada se cumple, incluso es el factor que más contribuye a registrar gastos catastróficos, aquí se requiere una revisión más exhaustiva sobre el tipo de discapacidad y su relación con otros padecimientos. Los resultados de la regresión muestran que la presencia de personas afiliadas o inscritas a alguna institución de salud, tanto de los servicios convencionales (IMSS, ISSSTE, PEMEX), como del SPS reduce la probabilidad de presentar GCS, aunque el efecto es más importante en los primeros. De hecho, la afiliación a la atención médica es la variable que más contribuye a la reducción de gastos catastróficos.
En la revisión de los resultados del modelo 3, un resultado a destacar es el efecto significativo y negativo del SPS sobre los GCS. Sin embargo, en los modelos 1 y 2 la variable no resultó significativa. Este resultado es congruente con otras investigaciones (Knaul et al., 2007a; Hernández-Torres et al., 2008; Sosa-Rubí et al., 2011; Grogger et al., 2015 y Knaul et al., 2018). Knaul et al. (2018), identifican que la afiliación del hogar al SPS se vincula con la reducción del gasto de bolsillo en salud y con la menor probabilidad de incurrir en gastos catastróficos, asimismo los autores reconocen al SPS como un mecanismo de protección financiera en salud para los hogares mexicanos afiliados a sus servicios.
Con base en los resultados de la regresión logística se estiman escenarios donde se identifica la probabilidad de incurrir en GCS. En el primer escenario se consideran las características sociodemográficas, económicas y de la salud que prevalecen en los hogares con P65+ que incurren en GCS: el perfil típico es el de un hogar unipersonal, dirigido por un hombre, con nivel de instrucción primaria, sin menores, sin pensión, con beneficios gubernamentales, sin discapacidad, sin atención médica y sin SPS (Anexo 2). En estos hogares la probabilidad de incurrir en GCS es 6.1 por ciento. Cuando el hogar conserva las mismas características, pero alguno de sus integrantes está afiliado o inscrito al SPS la probabilidad de tener GCS disminuye a 4.5 por ciento. El efecto es mayor cuando la afiliación corresponde a alguna institución que proporciona atención médica, como IMSS o ISSSTE, ya que la probabilidad de experimentar GCS se reduce hasta 2.4 por ciento. Por el contrario, la presencia de discapacidad en alguno de los integrantes del hogar incrementa la probabilidad de gastos catastróficos de manera significativa, a 19.6 por ciento.
Las personas en edad avanzada enfrentan mayores riesgos de salud, consecuentemente en los hogares donde habitan se pueden incurrir en mayores gastos, por ello, la importancia de contar con fuentes financieras ante choques externos que impacten en la economía del hogar. Los resultados muestran que las afectaciones en el estado de salud representan mayores riesgos ante la ausencia de protección social. Cuando la población está afiliada a servicios médicos, se limitan los altos costos en salud. Asimismo, se identifica que el mayor nivel educativo y los ingresos conllevan mejores oportunidades para solventar riesgos de gastos catastróficos, ya que se vinculan con mejores opciones en el ciclo de vida y de posición social, así representan factores de solvencia ante problemas de salud en la vejez. Por el contrario, se acumulan condiciones de riesgo cuando las personas ya tienen alguna limitante física para realizar sus actividades cotidianas, como el caso de las personas con discapacidad en edad avanzada, quienes pueden incurrir en gastos catastróficos.
Resulta relevante destacar el efecto positivo que tiene el SPS en reducir la probabilidad de tener gastos catastróficos, sin embargo, se encuentra que por sí mismo contar con alguna afiliación a servicios de salud disminuye el riesgo de incurrir en estos gastos. En este sentido, se reconoce que es más relevante, para el caso de la población envejecida, contar con servicios del IMSS o del ISSSTE como respaldo financiero. Así, se puede asegurar que el SPS incide de forma positiva para contingencias de salud, pero no presenta el mismo efecto que mantienen los servicios médicos del IMSS y del ISSSTE para reducir la probabilidad de tener gastos catastróficos.
Conclusiones
Esta investigación, a diferencia de otros estudios, aborda el análisis de los GCS dedicando especial atención a los hogares con personas mayores. Como parte de los resultados se encuentra la reducción de hogares que incurren en GCS en el periodo 2008-2012. Sin embargo, resalta que el porcentaje de hogares con gastos catastróficos es mayor en aquellas unidades con P65+ (4.2 por ciento), en comparación con el resto de los hogares (1.7 por ciento). El modelo de regresión logística confirma el efecto significativo y positivo de la presencia de integrantes mayores sobre la probabilidad de incurrir en GCS. Así, la incidencia de estos gastos representa un reto por atender, sobre todo si se toma en cuenta que se trata de un grupo de población que se ha incrementado y seguirá esta tendencia en los próximos años, como resultado del proceso de envejecimiento demográfico.
Como parte de la estimación de los factores explicativos de los GCS en los hogares con P65+ se destaca el efecto de las características relacionadas con la salud. Tal como se planteó en las hipótesis, se constata que la presencia de discapacidad en los integrantes del hogar aparece como el factor que más contribuye a la ocurrencia de GCS. Por el contrario, la afiliación a servicios de salud reduce significativamente los GCS. Estos resultados sugieren la necesidad de diseñar medidas y acciones de política que otorguen protección social en salud efectiva a grupos de personas mayores vulnerables.
Es notorio que la afiliación al SPS no resultó significativa en el resto de los hogares, pero sí en el modelo que sólo incluye a hogares con personas mayores. Lo cual, evidencia un avance en la implementación de este programa de salud para las personas mayores y destaca su utilidad para este grupo de la población. El reto de los próximos años será el incremento de la población en edades avanzadas y la capacidad financiera, de infraestructura y personal necesarios para que el SPS se mantenga como un respaldo financiero para la población envejecida.
Estos resultados dan lugar a proposiciones para futuras investigaciones, está pendiente agregar el efecto de las enfermedades que padece la población sobre los GCS. Más allá de la afiliación, se debe revisar el acceso efectivo y la calidad de los servicios de salud. También, deben considerarse los cambios en las formas de las enfermedades, vinculados con la transición epidemiológica.
