Introducción

En Colombia los estudios sobre indicadores conjuntos de la enfermedad, la discapacidad y la muerte son limitados. Los estudios de la carga de la enfermedad, a través del cálculo del indicador de los Años de Vida Saludable Perdidos (AVISA), conciben una manera de establecer las relaciones entre lo lesivo y lo benéfico, por lo que sirven a los investigadores y a quienes toman las decisiones para cuantificar la magnitud de los eventos mórbido mortales, fijar las prioridades en los servicios de salud y en consecuencia para enfocar, planificar y evaluar las intervenciones, los programas del sector salud y en general la funcionalidad y la calidad de vida (^{Murray y López, 1996, 1436-1442}); es por ello que el uso de estos indicadores se ha posicionado en el ámbito internacional y han sido adoptados para diferentes países (^{Ministerio de Salud Pública de Chile, 1996}). Los AVISA fueron estudiados inicialmente en la Escuela de Salud Pública de Harvard, en colaboración con el Banco Mundial (BM) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). En los años 1993, 1996 y 2000, se calcularon los AVISA por regiones y países, lo que permitió comparar la magnitud de las enfermedades, lesiones y factores de riesgo, estimando la valoración no solo de las consecuencias mortales, sino también teniendo en cuenta aquellas no mortales (^{Ministerio de Salud Pública de Chile, 1996}; ^{Valdez et al., 2008, 104-111}). Las principales causas de mortalidad en el mundo son la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular que ocupan el mismo sitial desde hace 15 años. A renglón seguido se ubicaron las infecciones de las vías respiratorias , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los cánceres de pulmón, tráquea y de bronquios. La diabetes entró a la tabla de las principales causas y se convirtió en la sexta causa de muerte en el mundo. Asimismo, las atribuibles a la demencia se duplicaron. En cuanto a la morbilidad, las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumonía y el Alzheimer se situaron, en este orden en los primeros puestos. Las lesiones por accidentes de tráfico se situaron como la primera causa de fallecimiento no derivada de enfermedades, situándose por encima del SIDA, la diabetes o la tuberculosis (The Lancet, 2016). En conclusión, los diversos estudios han revelado que la carga de la enfermedad se concentra en las enfermedades no transmisibles, especialmente en países de ingresos bajos y medios, con mayor carga aportada por los hombres (^{Ministerio de Salud Pública de Chile, 1996}).

En Colombia, donde las desigualdades sociales han sido profundas, han variado los patrones de mortalidad y natalidad. La globalización, la transición demográfica y los progresivos cambios en los determinantes, ha permitido que Colombia experimente, de diferente forma, la transición epidemiológica, de un lado, con el aumento de las enfermedades infecciosas y por otro con ídem comportamiento por parte de las enfermedades crónicas y degenerativas. Esto exige, a través de los análisis de situación de salud, la comprensión de esta compleja situación de una manera holística que permita identificar las redes entre estas problemáticas y así intervenirlas de mejor manera, reto que fue visible en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y cobra mayor fuerza en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) (^{Yepes et al., 2017}).

En el contexto Americano, países como Chile, Argentina, Perú, México y Colombia han realizado estimaciones completas de la carga de la enfermedad utilizando metodologías similares (^{Dantés et al., 2011, 72-77}). En Colombia se han realizado cuatro estudios de estimación de la carga de la enfermedad en 1994, 1985-1995, 2005 y 2010 (Escobar, 1994, ^{Rodríguez et al., 1998}, ^{Rodríguez, Acosta, 2008}, ^{Peñaloza et al., 2010}, Rodríguez) y en la ciudad de Medellín un estudio (^{Londoño et al., 1999, 63-92}).

El presente estudio calcula la pérdida de años de vida saludable por la población de la ciudad de Medellín, entre los años 2006 y 2012, considerando la Clasificación del estudio Global de la Carga de Enfermedad (GBD). Los hallazgos de este estudio aportarán información para que los tomadores de decisiones en salud pública diseñen estrategias de intervención para aquellos eventos que se consideren prioritario de intervención en salud pública, de modo que se puedan plantear metas en la reducción de la mortalidad prematura y la implementación de una política integral de atención que defina rutas atención y políticas públicas en temas educativos y de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio descriptivo con enfoque empírico analítico, que toma como población objeto los habitantes del municipio de Medellín, Colombia entre los años 2006 y 2012, tomando fuentes de información secundaria. Para el cálculo de los indicadores de la carga de la enfermedad, se consideraron los aspectos teóricos definidos en el estudio GBD debido a ^{Murray y López (1996, 1436-1442)}, el cual tiene orientación etiológica de transición epidemiológica (^{Valdez et al., 2008, 104-111}) y que utiliza los tres grandes grupos de causas, los cuales son exhaustivos y excluyentes, a saber: Grupo I: Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y problemas derivados de la malnutrición; Grupo II: Enfermedades No transmisibles; y Grupo III: Accidentes y lesiones (^{Murray, 1995, 221-242}). Cada grupo se divide en categorías mayores, veinte subgrupos en total entre los tres grupos. El tercer nivel de desagregación, subcategorías o causas de enfermedad, puede modificarse en función de la frecuencia e importancia de las distintas enfermedades en las poblaciones estudiadas.

Se realizó la homologación y ajuste entre las listas de mortalidad y morbilidad utilizadas por la Secretaria de Salud de Medellín y la OMS (2001), de modo que fueran consistentes para la estimación de la carga de la enfermedad en la ciudad. De este modo, las enfermedades del grupo I se clasificaron en cinco subgrupos, las del grupo II en catorce y las del grupo tres en dos, los cuales correspondieron a enfermedades endémicas y con información disponible para su cálculo. . Como fuentes de información se utilizaron las proyecciones poblaciones por edad y sexo de Medellín para cada uno de los años de estudio junto con el censo nacional del año 2005 y para el cálculo de los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP), se utilizó la base de datos de defunciones suministrada por la Secretaría de Salud de Medellín. Para el cálculo de los Años de Vida ajustados por Discapacidad (AVD) se hizo uso de la información de morbilidad del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública de Medellín-(SIVIGILA), de los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) de consulta externa, hospitalización y urgencias, del Registro Poblacional de Cáncer de Antioquia y de Cali y algunas encuestas poblacionales como la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN, 2005 y 2010), el Estudio Nacional de Salud Mental (ENSM) (2003), la Encuesta Nacional de Salud (ENS) (2007), el Estudio Nacional de Demografía y Salud (ENDS) (2010) y el Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB) (2013-2014), primer estudio poblacional de salud mental, Medellín 2011-2012; necesarias para las estimaciones de las prevalencias e incidencias de las enfermedades.

Antes del cálculo de los APVP, se valoró la exhaustividad del registro de mortalidad mediante el método de Preston-Coale (^{Preston et al., 1980, 179-202}). El nivel de subregistro de mortalidad fue estable en el periodo de estudio obteniendo 2.5 por ciento. Si bien, un subregistro deseable debe ser muy cercano a cero o incluso cero, consideramos que en este estudio los datos presentan un subregistro bajo (2.5 por ciento).Las causas de muerte mal definidas, se distribuyeron en las categorías de causas en las que teóricamente deberían estar según estudios previos de la carga de enfermedad (^{Peñaloza et al., 2014}; WHO, 2001).

Para la obtención de los APVP, se utilizó la metodología estándar (^{Murray, 1994, 72}) la cual considera una esperanza de vida al nacer para diferentes edades, derivada de una tabla de vida estándar (Modelo Oeste de Coale y Demeny) (^{Coale et al., 1983, 3-7}) donde 82.5 años es la esperanza de vida al nacer para las mujeres y 80 años para los hombres, igual a la de Japón; una función de ponderación de los años vividos a las edades por los que hubiese vivido la persona fallecida, la cual le da mayor importancia a los años que corresponden a la edad media productiva; una tasa de descuento de las pérdidas de años de vida futuros, que muestra que las sociedades valoran más las pérdidas que ocurren en un periodo cercano al presente, que aquellas que ocurren en un futuro distante y que se ha considerado de tres por ciento.

Para la obtención de los AVD, donde la estimación de la incidencia y valoración de la discapacidad juegan un rol importante, se tuvieron las siguientes consideraciones: Primero, para algunas enfermedades se analizó la definición de caso y su relación con otras enfermedades de acuerdo con la historia natural de la enfermedad; segundo, para estimar la incidencia de las enfermedades de notificación obligatoria se utilizó la base de datos del sistema de vigilancia epidemiológica de la ciudad, SIVIGILA; tercero, para algunas enfermedades (como Diabetes Mellitus) se contrastaron los datos de cuentas de alto costo con los RIPS de consulta externa y para otras causas de morbilidad y externas (como Accidentes de tránsito) se utilizaron los RIPS de consulta externa, de hospitalización y de urgencias; cuarto, en las causas de enfermedad donde no fue posible obtener la incidencia, se recurrió a utilizar las prevalencias de estudios nacionales; quinto, en la estimación de la incidencia de los diferentes tipos de cáncer, se utilizó la información del Registro Poblacional de Cáncer de Antioquia (RPCA) el Registro Poblacional de Cáncer de Cali (RPCC) y los RIPS de consulta externa, de hospitalización y de urgencias; sexto, los RIPS de urgencias y de hospitalización fueron empleados para la estimación de las incidencias de las lesiones, excepto las de vigilancia epidemiológica que se obtuvieron del SIVIGILA; séptimo, se ingresó la información completa al programa DisMod II (WHO, s.f.) con el objetivo de obtener estimaciones internamente consistentes de la incidencia y otros indicadores los cuales fueron validados por expertos en cada área; octavo, se calcularon los AVD teniendo en cuenta la estimación validada de la incidencia, la duración promedio de la enfermedad desagregada por sexo y grupos etarios, el peso de la discapacidad generada por cada causa (WHO, 2001), la función de ponderación del tiempo vivido a diferentes edades y una tasa de descuento de tres por ciento.

Para la obtención de los AVISA, se sumaron los APVP y los AVD por cada una de las desagregaciones consideradas (grupos de enfermedades y/o lesiones, subgrupos de enfermedades y/o lesiones y causas específicas por año, sexo, grupos de edad u otra).

Las fórmulas para los cálculos de los indicadores fueron las siguientes:

Donde los parámetros son:

La siguiente es la expresión para el cálculo de los AVD:

Donde D es el valor ponderado de la discapacidad (entre 0 y 1), a = edad de inicio de la discapacidad y L = duración de la discapacidad.

Nótese que ambas expresiones son similares; sin embargo a y L son valores diferentes. El cálculo de los AVISA para una enfermedad o condición de salud se realiza a través de la sumatoria de los APVP y los AVD: AVISA = APVP + AVD

Resultados

La población de Medellín entre 2006 y 2012 presentó 7 512 405 de AVISA, lo que equivale a una tasa de 463.1 AVISA por cada mil habitantes siendo 2 317 336 habitantes el estimador general de la población de Medellín para el periodo. En el septenio y en cada uno de los años, las enfermedades no transmisibles fueron las responsables de la mayor cantidad de AVISA, seguidas de las Lesiones (91.8 y 5.9 por ciento, respectivamente) (Tabla 1). Llama la atención el significativo incremento (38.5 por ciento) de los AVISA en la población de Medellín entre 2006 y 2012 donde pasó de una tasa de 343.8 AVISA por mil habitantes en 2006 (población total, 2 239 003) a una tasa de 558.6 AVISA por mil habitantes para 2012 (población total, 2 393 011). Una importante diferencia se observó en la contribución de cada componente (discapacidad o mortalidad) sobre los AVISA: mientras que 13 por ciento de los AVISA se explicaron por muerte prematura, las lesiones explicaron 98.2 por ciento. Por otra parte, 87 por ciento de los AVISA se debieron a la discapacidad, y de estos, las Enfermedades No Transmisibles fueron responsables de 93.6 por ciento. Se encontró, en el grupo de las Lesiones, una variación importante entre 2009 y 2012, de 1.6 a 6.2 por ciento en los AVD.

De los 19 subgrupos de causas estudiados, siete contribuyeron más a los AVISA por discapacidad que por mortalidad, entre los que se destacan las enfermedades dentales y de los órganos de los sentidos que contribuyeron con 100 por ciento de los AVISA debido a las pérdidas por discapacidad. Las muertes prematuras por tumores malignos representaron 93.5 por ciento de los AVISA y 87.6 por ciento las enfermedades de la piel. Las muertes prematuras por enfermedades infecciosas y parasitarias y por Infecciones respiratorias agudas, ambas del grupo I, fueron responsables del 76.6 y 67.2 por ciento de los AVISA, respectivamente. Esto contrastó con los restantes tres subgrupos, donde la mayor contribución a los AVISA se debió a discapacidad por causas maternas 54.9 por ciento, Ciertas afecciones originadas en el per.odo perinatal 65.8 por ciento y deficiencias de la nutrición 61 por ciento (Tabla 1).

En el periodo de estudio se destacó que los subgrupos de causas conformados por las enfermedades cardiovasculares, mentales y del sistema nervioso, respiratorias crónicas, del sistema músculo esquelético del grupo II y las lesiones intencionales del grupo III, fueron responsables de 87.8 por ciento de los AVISA (Tabla 1). Los cinco primeros subgrupos de causas fueron los mismos en cada año de estudio, y no hubo mayor variación en el resto de subgrupos.

En general, la distribución de AVISA por sexo fue similar en cada uno de los años y en cada grupo de causas, observándose en los tres grupos tendencias diferentes para el periodo 2006-2009 y para el periodo 2010-2012. En hombres de todas las edades, y en todo el septenio, se perdieron 460 AVISA por mil hombres (estimador general del periodo, 1 091 252 hombres), mientras que las mujeres perdieron 466 AVISA por mil mujeres (estimador general del periodo, 1 226 084 mujeres). El total de AVISA de los hombres fue mayor que el de las mujeres en los grupos de enfermedades transmisibles y en el de Lesiones (88.9 por ciento).

Lo contrario ocurrió en el grupo de enfermedades no transmisibles, donde las mujeres presentaron una mayor pérdida de años de vida saludables (56.1 por ciento).

Se observó que, en aproximadamente siete de los 19 subgrupos de enfermedad, los hombres tuvieron una contribución a los AVISA superior al de las mujeres, siendo las lesiones intencionales, los accidentes y las enfermedades infecciosas y parasitarias, en su orden, los subgrupos donde mayor AVISA se presentaron, superior a 60 por ciento. Entre tanto, los trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso, deficiencias de la nutrición y enfermedades del sistema musculo-esquelético fueron los subgrupos de enfermedad donde las mujeres tuvieron mayor contribución a los AVISA. Al realizar el análisis en cada uno de los siete años, no se encontró variación en la distribución de los tres principales subgrupos de causas en hombres, pero en las mujeres se encontró una leve variación, principalmente en los años 2008 y 2012, donde las enfermedades de la piel cobraron importancia, así como las enfermedades dentales en 2011 (Figura 1).

Fuente: elaboración propia a partir de los datos de defunciones de la Secretaría de Salud de Medellín y de morbilidad del SIVIGILA y RIPS.

Figura 1: Distribución de los años de vida saludable perdidos por subgrupos de causas y sexo. Medellín, 2006-2012 

Cuando se consideraron las causas específicas de AVISA, las responsables de más del 70 de ellos en cada grupo fueron: Asfixia y trauma al nacer (27.3 por ciento; Incidencia: 2.3 por mil), Infecciones de vías respiratorias bajas (26.6 por ciento ; Incidencia: 24.3 por mil), VIH / SIDA (13.9 por ciento; Incidencia: 0.2 por mil) y bajo peso al nacer (8.8 por ciento; Incidencia: 2.8 por mil) para el grupo I; cardiopatía hipertensiva (60.2 por ciento; Incidencia: 71.9 por mil), trastorno depresivo unipolar (14.5 por ciento; Incidencia: 4.8 por mil) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (5.1 por ciento; Incidencia:9.8 por mil), para el grupo II; finalmente agresiones (71.8 por ciento; Incidencia: 0.2 por mil) y accidentes de tránsito (16.7 por ciento; Incidencia: 0.4 por mil) para el grupo III. El comportamiento fue similar para ambos sexos en el grupo II y III, pero en el grupo I se encontró que la tuberculosis (Incidencia: 0.6 por mil) fue la cuarta causa más importante, responsable de 10.3 por ciento de AVISA en hombres y de 5.8 por ciento en mujeres.

En la Tabla 2 se presentan las principales causas de más de 75 por ciento de AVISA en cada grupo de causa y por cada grupo de edad. Nótese la importancia que tuvieron, en la carga de la enfermedad, las infecciones respiratorias de vías bajas, en los grupos extremos de edad, y la cardiopatía hipertensiva en casi todos los grupos etarios. La tuberculosis fue responsable de un poco más de la sexta parte de los AVISA de las personas entre 15 y 69 años y el trastorno depresivo unipolar fue protagonista especialmente en la población menor de 59 años.

Por último, un alto porcentaje de AVISA en el grupo de lesiones fueron atribuidos a los accidentes de tránsito encontrándose una relación directa entre la edad y la contribución a los AVISA por esta causa (Tabla 2).

Desde una mirada comparativa con los dos años extremos considerados en el estudio (Figura 2), hubo algunos cambios significativos en las 20 principales causas de AVISA en la población de Medellín: Mientras las seis principales causas de AVISA se mantuvieron estables en los años extremos en estudio, hubo un cambio en el orden de nueve de las 20 principales causas, siendo la diabetes mellitus y las Infecciones de vías respiratorias bajas las que presentaron mayor descenso. Por otra parte, el asma (puesto 18), el cáncer de tráquea (puesto 19) y la cirrosis del hígado (puesto 20) desaparecieron en el 2012 de las principales causas de carga de la enfermedad. En contraste con lo anterior, algunas enfermedades que en 2006 no figuraban entre las principales causas de carga de la enfermedad, pasaron a ocupar rangos importantes en la explicación de la pérdida de los AVISA en 2012: los trastornos por consumo de drogas (del 23 al 15), el glaucoma (del 24 al 10) y la epilepsia (del 25 al 20) fueron los casos más llamativos, pero se resalta también el cambio que tuvieron el Alzheimer, la caries dental y las cataratas.

Nota: La figura relaciona las 20 primeras causas de enfermedad en el año 2006 con las primeras 20 del año 2012, mostrando el cambio en la posición de cada una. Las causas que están después del salto, se ubican para indicar que de las 20 primeras de 2006 tres de ellas pasaron en 2012 a una posición por fuera de los 20 de interés, la 23, 24 y 35. Lo mismo ocurre, con el año 2012, ya que tres causas, la 23, 24, 25, no se encontraban para 2006 dentro del rango de interés.

Fuente: elaboración propia a partir de los datos de defunciones de la Secretaría de Salud de Medellín y de morbilidad del SIVIGILA y RIPS.

Figura 2: Cambio en el orden de los avisas debido a las 20 principales causas de enfermedad. Medellín, Colombia, 2006-2012 

Obsérvese la importancia que en los dos años extremos considerados han tenido tanto las enfermedades mentales, como las crónicas, en la carga de la enfermedad en la población de Medellín, cobrando un mayor protagonismo las primeras como consecuencia probablemente de las dinámicas sociales y demográficas de la población (Figura 2).

Discusión

Los resultados del presente estudio refieren la experiencia de la carga de la enfermedad en Medellín entre los años 2006 y 2012, un diagnóstico poblacional donde se socializa la pérdida en años por muerte prematura y por discapacidad producto de las diferentes enfermedades, lo que ofrece elementos a las instituciones sanitarias para un abordaje integral de la vigilancia epidemiológica y para la interpretación del proceso salud-enfermedad que se da en la ciudad de Medellín.

Entre 2006 y 2012, la población de Medellín perdió 7 512 405 años de vida saludable, cifra que equivale a un promedio de 168.4 días de vida saludable por habitante por año, lo que representa un aumento de 40 por ciento con respecto al año 1996 donde se encontró una pérdida de 100.9 días de vida saludable por habitante.

El 87 por ciento de los AVISA, corresponde a la discapacidad que producen las diferentes enfermedades y lesiones como las enfermedades cardiovasculares, del sistema nervioso, musculo esquelético y dentales y los trastornos mentales; y 13 por ciento restante se debió a mortalidad prematura, principalmente por lesiones intencionales, accidentes y tumores malignos; estos hallazgos están por encima del porcentaje de AVD estimado en los estudios de la carga de la enfermedad en Colombia en los años 2005 (^{Rodríguez y Acosta, 2008}) y 2010 (^{Peñaloza et al., 2014}) en 13 y 8.8 puntos porcentuales y contrastó con el predomino que hacia el año 1996 tuvieron los años perdidos por muerte prematura sobre la discapacidad, de 56.6 y 43.4 por ciento, respectivamente.

Lo anterior se puede explicar por la situación de la violencia que vivió Medellín en 1996 (^{Londoño et al., 1999, 63-92}) donde gran parte de la mortalidad prematura se debió a las lesiones, situación que para el periodo escogido en este estudio se revertió hacia las enfermedades no transmisibles.

Durante todo el periodo de estudio, se presentaron más años perdidos por muerte prematura en los hombres, especialmente por la contribución de eventos relacionados con la causas externas, en personas entre 15 y 44 años de edad, similar a lo encontrado en estudios realizados en Argentina, 2005, Perú 2004-2007 (^{Borruel et al., 2010}), Chile 2004 (Ministerio de Salud y Subsecretaría de Salud Pública de Chile, 2008), Medellín, 1999 (^{Londoño et al., 1999, 63-92}) y Colombia (2005 y 2010) (^{Rodríguez y Acosta, 2008}; ^{Peñaloza et al., 2014}).

Se encontró que las enfermedades No transmisibles fueron las responsables de la mayor cantidad de AVISA, seguidas de las Lesiones. Siendo las enfermedades cardiovasculares, los trastornos mentales y las enfermedades del sistema nervioso las que prevalecieron en el periodo de estudio sobre los demás subgrupos, lo que guarda afinidad con los resultados del estudio de la carga de la enfermedad en Colombia en el año 2010 (^{Peñaloza et al., 2014}). Hallazgos que deben ser tenidos en cuenta dado los costos, en términos de los tratamientos y la prestación de los cuidados apropiados para quienes tienen enfermedades no transmisibles. En esta línea, en el Foro Económico Mundial del año 2009, los líderes mundiales y los tomadores de decisiones asociaron las pérdidas económicas al incremento exponencial de las enfermedades no transmisibles (^{World Economic Forum, 2009}).

Este comportamiento en la Ciudad, similar a lo que sucede en el país, podría explicarse por la dinámica poblacional colombiana en general y de Medellín en particular que tiende al envejecimiento, tal como lo postuló ^{Thompson (1929)} en las etapas de la transición demográfica.

En general, en los años del estudio, tanto en el Grupo I (Enfermedades transmisibles, perinatales, maternas y de la nutrición) como en el Grupo II (Enfermedades no transmisibles), hubo mayor aporte de los AVISA por parte de las mujeres, en contraste con el Grupo III (lesiones), donde los hombres, tuvieron su mayor aporte, resultados que guardan coherencia con los encontrados en los estudios de la carga de la enfermedad Medellín en 1996, en Colombia en los años 2005 y 2010 y en Perú del año 2004 al 2007 (^{Peñaloza et al., 2014}; ^{Londoño et al., 1999, 63-92}; ^{Rodríguez y Acosta, 2008}; ^{Ministerio de Salud y Dirección general de epidemiología, 2009}).

Los resultados de este estudio, sumados al efecto de la transición demográfica deben ser tenidos en cuenta por quienes toman las decisiones en salud pública, considerando que el envejecimiento de la población implica comorbilidades de alto costo con sus respectivas complicaciones por el tiempo de diagnóstico de la enfermedad crónica, ya que usualmente no tienen carácter curativo y además incrementa el riesgo de empeorar, alcanzar la discapacidad y la dependencia más rápidamente (^{Ward et al., 2011}). Además de orientar la construcción de políticas públicas que permitan favorecer una vida más saludable, considerando la intervención de los determinantes de la salud asociados a las enfermedades crónicas no transmisibles y las lesiones.

Valga advertir que aunque la estimación de la carga de la enfermedad en este estudio tuvo como fuentes de información los registros de prestaciones de servicios y de estadísticas vitales, que aunque son una fuente de información de importante uso para la vigilancia en salud pública, presenta algunos inconvenientes y limitaciones especialmente en cuanto a la disponibilidad, oportunidad y consistencia. Por lo que se recomienda, que las entidades que tienen a su haber el manejo de la información de morbimortalidad mejoren la calidad de los datos lo que se traduciría en la obtención de estimaciones fiables y plausibles.

Finalmente es necesario considerar, con base en eventos que aportaron mayores AVISA, llevar a cabo estudios de la carga de la enfermedad por los mismos con el fin de realizar comparaciones temporo-espaciales y además estimar el costo beneficio de las intervenciones que se hayan efectuado para valorar el impacto de las medidas tomadas. Se sugiere realizar estudios similares al presente para los periodos posteriores, con el fin de establecer los cambios en los indicadores de la carga de la enfermedad para población medellinense.

Una subestimación de la real carga de la enfermedad por cáncer es una de las limitaciones de este estudio. Solo fue posible tener la estimación de la incidencia de los principales tipos de cáncer (estómago, colon y recto, tráquea, bronquios y pulmón, pecho y próstata) y no de todos los considerados en la lista de causas por parte de la fuente oficial, el Registro Poblacional de Cáncer de Antioquia (RPCA). Se creó una metodología que permitiese hacer la estimación de la incidencia y de la prevalencia de todos los tipos de cáncer a través de la homologación y estandarización de los registros de consulta externa, hospitalización y urgencias de los RIPS. Estas estimaciones fueron comparadas con las incidencias del Registro Poblacional de Cáncer de Cali (RPCC) así como con las incidencias de las principales causas de cáncer en Antioquia, y se encontró mayor concordancia entre lo estimado por RIPS y el RPCA que con lo reportado en el RPCC. Adicionalmente, las incidencias fueron modeladas a través del software DISMOD (WHO, s.f.) y posteriormente validadas por un panel de expertos.

La estimación de la carga de la enfermedad debido a causas externas implicó el cálculo de las incidencias por la naturaleza de la lesión. Esta información, que debería estar consignada en los RIPS de urgencias o de hospitalización, no fue posible encontrarla para el periodo 2006-2008, ya que las variables para contrastarlo no estaban presente para dichos años; sin embargo, se optó por utilizar dicha fuente de datos dada la escasez de estas para hacer el análisis, por ello, el cálculo de los AVD en los eventos considerados en el grupo de Lesiones quedó reducido al periodo 2009-2012, exceptuando los envenenamientos accidentales, cuyos datos se obtuvieron del SIVIGILA.