Las políticas y sus instrumentos: ¿Cómo captar la complejidad de la acción conjunta?

Este análisis se inscribe en el campo más amplio de la política social, por lo que retomamos los aportes de ^{Danani (2009: 32)} y definimos como política de salud aquellas intervenciones institucionalizadas del Estado orientadas a los problemas de salud, destacando su capacidad para definirlos (en sus contenidos particulares y en los sujetos que los corporizan) y para instituir las reglas de juego desde las cuales serán procesados. Asumir esta definición implica tomar distancia de aquella posición que visualiza la política de salud como reacción o respuesta a los problemas presente en una parte de la literatura sectorial y supone también reconocer su capacidad de producción, sea para definir los problemas o para delinear (y generar) las reglas de juego a través de las cuales serán elaborados.

Así definida la política de salud, el primer desafío que enfrenta la investigación en este campo es dar cuenta de los modos a través de los cuales las decisiones gubernamentales derivan en mecanismos de provisión, financiamiento y regulación de los procesos orientados a garantizar el cuidado de la salud de la población. En contextos de fragmentación, estas decisiones se expresan a través de distintos planes, programas y leyes que discurren por una matriz institucional heterogénea y son ejecutados por actores con visiones, intereses y recursos también diversos. En este contexto, el segundo desafío consiste en captar desde una perspectiva de totalidad la complejidad de la acción conjunta; se trata de un ejercicio de capital importancia en tanto las políticas en acto diluyen las fronteras (virtuales) de planes, programas y leyes y se convierten en recursos, incentivos y regulaciones de distinto tipo que atraviesan la dinámica de las organizaciones, responsables directas o indirectas de la provisión de los servicios de salud.

Frente a estos desafíos, los estudios de políticas de salud proponen distintos enfoques; de manera no exhaustiva y para citar sólo a algunos autores a modo de ejemplo pueden delimitarse tres grupos de investigaciones. En el primer grupo destacan los análisis macro acerca de las orientaciones de las políticas y los modelos de ciudadanía que de ellas emergen (^{Laurell, 2014}; ^{Fleury, 2001}). Existen otros aportes centrados en el estudio de los procesos de implementación que reconstruyen las condiciones particulares y los procesos de transformación o reproducción que se producen en la implementación (^{Almeida, 2008}; ^{Potenza dal Masetto, 2012}; ^{Maceira y Kremer, 2008}). Otras investigaciones analizan los procesos y resultados de las políticas de salud poniendo el foco en la incidencia del marco institucional, con particular énfasis en el federalismo y la descentralización (^{Banting y Corbett, 2002}; ^{Arretche, 2010}).

Cuando las intervenciones en salud se despliegan en contextos caracterizados por una importante fragmentación institucional y por la existencia de muy diversos centros de decisión, recomponer la política pública con perspectiva de totalidad es un ejercicio particularmente difícil. Estas dificultades se agravan cuando no se cuenta con un proceso sistemático de reforma que ayude al analista en la delimitación del objeto de estudio.

Aunque en cada contexto nacional existen planes, programas o leyes que el análisis histórico va develando como relevantes, es preciso contar con una herramienta de análisis menor (y a la vez más general) que permita adentrarse en ellos y ver cómo concurren —más allá de la virtualidad de sus fronteras— construyendo y modelando relaciones en los servicios de salud.

Con este afán por identificar una unidad de análisis que haga posible ver más allá de la particularidad que muestran los planes, programas o leyes (lo que denominaremos de modo general dispositivos), se propone apelar a una alternativa diferente a los tres enfoques aludidos. Recuperando aportes clásicos (^{Hood, 1983} y su revisión más reciente, ^{Hood y Margetts, 2007}; ^{Linder y Peters, 1993}; ^{Vedung, 2005}) y algo más recientes (^{Salamon, 2002}; ^{Ringeling, 2002}; ^{Lascoumes y Le Galès, 2007} y ^2007a; ^{Velasco González, 2007}; ^{Vabo y RØiseland, 2009}), se propone retomar el análisis de políticas por instrumentos para detectar aquellos instrumentos genéricos de los que está compuesto cada dispositivo de políticas.

Ahora bien, ¿qué se entiende por instrumento? La literatura aporta distintas definiciones que abrevan o bien en la teoría de la elección racional o toman la perspectiva de la new governance.

Para Salamon un instrumento de acción pública es un método identificable a través del cual la acción colectiva se estructura para dar respuesta a un problema (^{Salamon, 2002: 19}). Además, este autor destaca las características que distinguen a un instrumento: la existencia de atributos comunes que lo hacen identificable; los modos de institucionalización (en tanto forma de estructurar la acción), y el hecho de que se trata de acción colectiva, esto es, orientada a problemas públicos.

La literatura advierte acerca de la no neutralidad de los instrumentos. ^{Ringeling (2002: 12)} enfatiza el papel que juegan los objetivos y las preferencias de los actores del gobierno al momento de elegirlos, razón por la cual los instrumentos de gobierno terminan siendo tan objeto de disputa como los objetivos de las políticas.

Para Lascoume y Le Galès un instrumento de política pública es un medio de operación tanto técnico como social que organiza las relaciones sociales específicas entre el Estado y aquellos a los que se dirige, de acuerdo con determinadas representaciones y significados. Se trata de un tipo particular de institución cuya finalidad consiste en llevar un concepto concreto de la relación política-sociedad, sostenido, a su vez, por una forma particular de regulación (^{Lascoume y Le Galès, 2007: 4}). Desde esta perspectiva, la instrumentación se refiere al conjunto de problemas planteados por la elección y el uso de los instrumentos a través de los cuales se materializa la acción gubernamental. Se trata no sólo de comprender las razones que llevan a elegir un determinado instrumento y no otro, sino también de prefigurar los efectos producidos por dicha elección (^{Lascoume y Le Galès, 2007a: 104}). Esto es particularmente relevante para el análisis de las políticas de salud, ya que éstas operan sobre organizaciones responsables de la prestación de servicios (centros de salud y hospitales) que no sólo preexisten a cada intervención en particular, sino que tienen por protagonistas a actores con altos niveles de autonomía.

Dado que nos interesa mirar los instrumentos en sus relaciones recíprocas, es necesario hacer algunas precisiones acerca de cómo delimitar sus fronteras. Linder y Peters enfatizan la incidencia que tiene el contexto en los instrumentos, para lo cual ponen el foco en “el surgimiento del marco organizacional dentro del cual tiene lugar la selección del instrumento” (^{Linder y Peters, 1993: 8}). Ahí destacan dos aspectos: por una parte, la cultura organizacional y el sistema de valores y, por la otra, la naturaleza de los contactos externos de quienes adoptan los instrumentos en las características de las clientelas y de la comunidad polí tica más general a la que pertenecen y en la que despliegan su acción (^{Linder y Peters, 1993: 23-24}).

En una línea convergente con la anterior, Vedung es aún más claro cuando distingue entre instrumento y el “contexto organizacional”. Desde su perspectiva, las organizaciones son prerrequisitos para su aplicación, pero no constituyen instrumentos de políticas en sí mismos. En su trabajo prefiere considerar a la organización más como una de las estrategias de gobierno que como un instrumento en estricto sentido (^{Vedung, 2005: 38}). Siguiendo este enfoque, en el campo de salud las organizaciones serían un prerrequisito de la puesta en acto de los instrumentos. En el sector salud, por ejemplo, un hospital o un consejo sociosanitario no sería un instrumento sino una estrategia de provisión de servicios y de celebración de acuerdos y planificación, respectivamente, en cuyo contexto se movilizarían determinados instrumentos.

En el mismo sentido y jerarquizando el carácter político de los instrumentos, Ringeling advierte acerca de que el diseño de un instrumento se da en el contexto más amplio de otros instrumentos, proceso que está afectado, a su vez, por las particulares características de lo que denomina governance models, cuyos atributos expresan aspectos singulares de la configuración político administrativa y de la cultura de un país e inciden en el modo particular en que se toman las decisiones y se escogen los instrumentos de políticas (^{Ringeling, 2002: 11}). Esta observación reviste particular relevancia ya que los nuevos instrumentos “entran en diálogo” en la implementación con otros instrumentos (¿viejos?) que están más arraigados en el marco institucional (y por eso perduran) y cuentan con actores que han aprendido a utilizarlos.

Preocupados por las condiciones que rodean la elección del instrumento, Linder y Peters enfatizan “el significado político de las herramientas y el proceso mediante el cual los funcionarios de gobierno eligen entre ellas”; esta perspectiva alude a las percepciones, el significado y hasta el (des)conocimiento de parte de los actores (^{Linder y Peters, 1993: 5}). Interesados en cómo comprender los procesos de innovación, ^{Flanagan y colaboradores (2010: 16)} insisten en la importancia de considerar las diferentes racionalidades de los actores a través de las cuales se reinterpreta el significado de los instrumentos en la implementación.

Estas contribuciones invitan a considerar la instrumentación como un conjunto de procesos en el cual (bajo ciertas circunstancias del contexto y según los atributos de los instrumentos) los actores pueden modificar el significado de los instrumentos en la práctica.

Dispositivos particulares e instrumentos genéricos: aportes para operacionalizar el análisis

Ahora bien, ¿de qué modo identificar los instrumentos en el contexto de la diversidad de planes, programas y leyes presentes en un determinado campo de políticas?

En relación con este interrogante, Salamon hace un aporte teórico-metodológico desde el cual es posible distinguir entre “dispositivos” e “instrumentos” de políticas. Preocupado por las consecuencias de la adopción de la nueva gobernanza como nuevo paradigma en la administración pública, se refiere a la necesidad de cambiar la unidad de análisis, trasladando la mirada desde las agencias públicas o individualmente los programas (lo que aquí denominamos dispositivos) hacia los instrumentos a través de los cuales se gobierna.

Esta apreciación abre un problema no siempre resuelto en la literatura que Salamon hace explícito: los diferentes programas de gobierno encarnan un número limitado de instrumentos genéricos que comparten características comunes, independientemente de los ámbitos en los cuales se han implementado (^{Salamon, 2002: 9-10}).

Salamon plantea que los instrumentos son más generales que los programas y éstos su vez pueden involucrar distintos instrumentos actuando en un mismo campo de problemas; por su parte, un mismo instrumento puede ser utilizado por diferentes programas en distintos campos de problemas (^{Salamon, 2002: 20}).¹ En el mismo sentido, ^{Ringeling (2002: 15)} apunta que una política orientada a un determinado problema puede comprender instrumentos diferentes.

Sin embargo, esta distinción no está siempre presente en la literatura. Aquellos autores que enfatizan el carácter político de los instrumentos, tienden a utilizar el concepto para aludir indistintamente tanto a los instrumentos como a los dispositivos singulares (planes, programas y leyes) (^{Lascoumes y Le Galès, 2007}; ^{Linder y Peters, 1993}; ^{Vabo y RØiseland, 2009}). Distinguir entre ambas unidades (dispositivo e instrumento de gobierno) exige aguzar el análisis hacia la identificación de instrumentos genéricos (por ejemplo, la nominalización de la atención) que puedan movilizarse en el contexto de distintos dispositivos (Programa Remediar y Plan Nacer) y que, a su vez, se imbriquen (trascendiendo sus fronteras) en la acción conjunta que suponen las políticas.

Para identificar los instrumentos en cada uno de los dispositivos de políticas es necesario contar con una primera lista a partir de la cual analizar —en cada caso— su singular composición. Dicho de otro modo, se trata de descomponer los dispositivos en aquellos instrumentos genéricos a través de los cuales las grandes decisiones se traducen en mecanismos de provisión, financiamiento y regulación orientados a garantizar el cuidado de la salud de la población.

Las contribuciones en este punto son tan diversas como los propósitos que animan a sus autores. Quizás la más general (y también más utilizada) es la tipología propuesta por ^{Hood (1983)}, que está basada en un conjunto de recursos básicos de la acción de gobierno (conocida con la sigla nato: nodalidad, autoridad, tesoro y organización) que este autor combina con los modos de control (detectores y efectores), que dan lugar a ocho herramientas que el gobierno utiliza para dar respuesta a las necesidades de la población (^{Hood, 1983: 8}). Esta perspectiva aporta una estrategia interesante para abrir la caja negra de la acción de gobierno, concebirla como totalidad y llegar a reconocer los patrones de conflicto y cooperación que la atraviesan (^{Hood y Margetts, 2007: 16}). Por otra parte, ^{Salamon (2002: 20)} distingue entre los instrumentos internos (utilizados entre agencias de gobierno) y los externos (aquellos que afectan a la sociedad).

^{Vabo y RØiseland (2009: 6)} retoman el esquema nato de Hood y buscan adaptarlo al análisis de redes de gobernanza. En este trabajo advierten acerca de la existencia de dos niveles en el análisis de los instrumentos: el del gobierno frente a la red y el de la red hacia los individuos y la sociedad. Preocupados por este último dominio de re laciones, combinan el esquema de Hood con la dicotomía directo-indirecto según cuáles sean las mediaciones que involucra la acción. Como resultado de este ejercicio, los cuatro recursos básicos de Hood (nodalidad, autoridad, tesoro y organización) se combinan según su uso sea directo o indirecto (^{Vabo y RØiseland, 2009: 7-12}).

Estas tipologías tienen tal grado de generalidad que pueden ser adoptadas en distintos campos de políticas. ^{Vedung (2005: 23-26)} distingue entre dos apro ximaciones posibles para clasificar los instrumentos: la maximalista, que comprende muchas categorías, y la minimalista, con apenas dos o tres. La primera (maximalista) es descriptiva, extensa y especifica los contenidos de cada campo de políticas, mientras que la segunda es sumamente general y aplicable a campos diferentes (minimalista).

La estrategia que proponemos consiste en reconstruir la política a través de sus dispositivos, apelando posteriormente al concepto de instrumento para detenernos en aquellos elementos menores que los componen.

Retomando los aportes precedentes, definimos instrumento de política como un tipo particular de institución que organiza las relaciones entre (y las prácticas de) los actores gubernamentales. Se trata de unidades menores, en tanto un dispositivo puede comprender varios instrumentos y, a la vez, genéricas, porque uno de ellos puede estar presente —aunque con nombre diferente— en distintos dispositivos particulares a lo largo del tiempo.

Descomponer la política en sus instrumentos permite, en un segundo momento, recomponer su totalidad más allá de la contingencia de los planes, programas y leyes, identificar los puntos de conflicto y las contradicciones en la dinámica de la acción conjunta que supone la implementación.

Dada la especificidad de los contenidos de nuestro campo de análisis, resulta necesario partir de una primera identificación del conjunto de instrumentos genéricos que movilizan las políticas de salud. La revisión de los dispositivos descritos en distintas investigaciones permitió delinear —siempre provisionalmente— una lista (maximalista) de instrumentos genéricos que se presenta en el Cuadro 1. Los trabajos de ^{Braun y Etienne (2006)} y ^{Forest (2005)} son una contribución relevante, ya que ponen el foco en las políticas de salud.

Cuadro 1 Instrumentos genéricos de políticas de salud, según atributos principales 

Fuente: Elaboración propia. Notas: Relaciones problemáticas a las que se orientan los instrumentos: población/pacientes y proveedores (P/P), financiadores y proveedores (F/P) y autoridades gubernamentales entre sí y financiadores y proveedores (A/P-F).

Como hemos planteado, se trata de instrumentos que pueden estar presentes en distintos dispositivos de políticas (de ahí, genéricos) pero que cuentan con atributos particulares que los distinguen. La singularidad de su acción de contenido y de la fuerza de autoridad que los caracteriza los convierte en analizadores de los modelos de cambio que animan a los planes o programas de salud. Un ejemplo es el de los instrumentos que regulan las relaciones entre financiadores y proveedores (los sistemas de compra capitativo, el pago por práctica médica y también, aunque no exclusivamente, el nomenclador son alguno de ellos) que, aun siendo movilizados por diferentes dispositivos de políticas, expresan el objetivo de separar las funciones del financiamiento de las de la provisión de servicios. En el apartado que sigue presentamos una aplicación de esta aproximación al análisis de las políticas de la última década en el caso argentino.

Esta identificación no persigue un afán normativo (en el sentido de plantear qué instrumentos deberían estar presentes en las reformas del sector), sino descriptivo, poder contar con un corpus suficientemente comprensivo de los instrumentos a ser identificados en el análisis de los dispositivos de políticas.

El ejercicio consiste en descomponer los dispositivos en sus distintos elementos genéricos y recomponer una visión de totalidad en la contemporaneidad de la acción conjunta.

Para ello, describimos los instrumentos de las políticas de salud con base en dos atributos básicos: los problemas que buscan resolver y los recursos que movilizan.

^{Belmartino (2008)} plantea un enfoque relacional a partir del cual reconoce tres ejes en torno a los cuales se estructuran los problemas que enfrentan las políticas de salud: el primero está dado por las relaciones entre población-pacientes y proveedores; el segundo es el eje en el que se producen las relaciones entre financiadores y proveedores de atención y, por último, el tercero eje se refiere a la interacción con las autoridades gubernamentales en los distintos niveles con los financiadores y con los proveedores de servicios.

El primer eje se corresponde con el estudio de los servicios, su adecuación y suficiencia en relación con la población que atiende o debería atender (P/P). El se gun do supone la presencia de algún tipo de separación entre financiamiento y provisión de servicios (F/P). El tercer eje remite a la relación entre los actores estatales y las distintas instancias de regulación de lo que habitualmente se denomina el sistema de salud; este eje interpela la capacidad que tienen los actores gubernamentales para definir e imponer reglas de juego al conjunto de los actores, estén vinculados al financiamiento o bien a la provisión (A/P-F) (^{Belmartino, 2008: 129-130}). Esta forma de organizar los problemas de la atención es útil para recomponer una visión de totalidad de las políticas en la complejidad que se constituye en la implementación.

El segundo atributo a partir del cual se propone caracterizar los instrumentos se refiere a los recursos que movilizan de manera principal. Enfatizando el poder de los actores, ^{Vedung (2005: 28)} distingue entre tres tipos de poder conforme los medios empleados para hacer posible su cumplimiento por otros actores: coercitivo (físico), remunerativo (material) y normativo (simbólico). A partir de este planteamiento, elabora un esquema básico en el que distingue tres clases de recursos que movilizan los instrumentos: regulaciones, medios económicos e información, apelando a la metáfora de “palos, zanahorias y sermones” (Cuadro 1).

Dado que en la implementación conviven de manera simultánea distintos dispositivos en un mismo contexto organizacional, esta aproximación busca trascender sus fronteras para ver cómo los instrumentos se imbrican y generan nudos de convergencia, clivajes y tensiones en relación con la provisión, financiamiento y regulación de los servicios de salud. Cabe advertir que la instrumentación se produce en contextos diversos, caracterizados por marcos institucionales (en sus reglas de juego, rutinas e ideas que los organizan) que están habitados por actores con intereses e ideas también diferentes y muchas veces en conflicto.²

La aplicación de esta estrategia al caso argentino es parte de una investigación más amplia que puso el foco en la dinámica intergubernamental de la política de salud (^{Chiara, 2013}). El recorte que aquí se presenta, se basó en una reconstrucción diacrónica en el nivel macro de las políticas nacionales de salud en el periodo que va de 2003 a 2011, buscando detectar los problemas, los arreglos institucionales y los instrumentos movilizados por los dispositivos. Siguiendo la propuesta teórico-metodológica presentada en este artículo, los instrumentos son la unidad de análisis y lo que denominamos dispositivos de política de salud (planes, programas o leyes), la unidad de observación.

Se relevaron los dispositivos que reunieron los siguientes requisitos: estar vigentes en la década (se hubieran o no creado en ese periodo), suponer algún nivel de articulación intergubernamental con provincias y municipios e intervenir sobre algún aspecto de los servicios de salud de dependencia estatal. Esta reconstrucción apeló a fuentes secundarias (legislación nacional; documentos de programas, proyectos, informes de avance, documentación oficial; periódicos nacionales) y primarias (entrevistas a funcionarios nacionales y provinciales). Las entrevistas en profundidad fueron un insumo clave para seleccionar los tres dispositivos de la política nacional analizados.

Este artículo presenta los resultados del análisis macro institucional acerca de las políticas que están basados principalmente en fuentes secundarias, documentos de programas, manuales operativos, manuales de procedimientos, disposiciones y resoluciones. En otros trabajos se pone en diálogo la perspectiva de actores gubernamentales en relación con los instrumentos de políticas (^{Chiara, 2017}).

Las coordenadas del contexto

El recorrido precedente pasó revista a los principales aportes de la investigación referida al análisis de políticas por instrumentos y presentó una adaptación de este abordaje al campo de salud. En este apartado queremos mostrar brevemente una aplicación de este enfoque al análisis de la política de salud en el caso argentino que está atravesado por severos problemas de fragmentación. Se trata de una mirada general que recorre la primera década del siglo XXI.

En Argentina, el sistema de salud está caracterizado por tres rasgos que lo distinguen: la organización de las instituciones sanitarias en tres subsectores (estatal, de seguridad social y privado), la convergencia en el primero de tres niveles gubernamentales (estados o provincias, nación y municipios) y el derecho (teórico) de los cuarenta millones de habitantes a la provisión pública de salud.

En el contexto del federalismo, la distribución de las competencias en relación con la salud es el cuarto atributo que distingue al subsector; ya que no han sido delegadas por los estados federados al nivel central las responsabilidades en materia sanitaria. En este contexto y desde las reglas de juego formales, las arenas de los estados provinciales fueron y son un espacio de gran importancia para la política sanitaria de gestión estatal. Del total de los 1 500 hospitales, 65 por ciento está bajo la órbita de los estados provinciales y 35 por ciento es municipal, mientras que de los casi 8 600 centros de salud 59 por ciento es provincial y 41 por ciento es municipal.³ Así, la responsabilidad primaria de la provisión de servicios de salud está a cargo de los estados subnacionales, provincias y municipios.

No obstante la jerarquía que le confiere el marco constitucional a los estados provinciales y la responsabilidad que comparten con los municipios en la provisión de servicios de salud, la adhesión a los pactos internacionales, incorporada en la Reforma Constitucional del año 1994, le otorgó a la nación responsabilidades como garante del derecho a la salud, situación que puso en el centro de los planteamientos académicos e institucionales la necesidad de fortalecer el rol rector del ministerio nacional en su relación con las jurisdicciones subnacionales.

Pasando al periodo bajo análisis, la primera década del siglo XXI fue testigo de cambios importantes en las ideas acerca del papel del Estado en relación con lo social.⁴ En los años que siguieron a la crisis que eclosionó en diciembre de 2001, los problemas (altos índices de pobreza estructural y por ingresos, desempleo, pérdida de cobertura de seguros de salud) y los desafíos políticos e institucionales (la pérdida de legitimidad del Estado y las dificultades de sus organizaciones para responder a múltiples demandas) determinaron el escenario que enfrentó el gobierno electo democráticamente en 2003.

Con la asunción del presidente Néstor Kirchner comenzó un periodo caracterizado por una progresiva recuperación económica, social y también política. El acuerdo de reestructuración de deuda pública alcanzado en 2005 potenció las posibilidades del mantenimiento de un dólar alto y las retenciones a las exportaciones, posibilitando el superávit fiscal y la continuidad de subsidios a desocupados a través de los planes de transferencias condicionadas a desocupados (el Plan Jefes y Jefas de Hogar Desocupados), que fueron complementados por la acción de distintos programas asistenciales.

En el contexto de estas medidas y de la recuperación de la balanza comercial se produjeron cambios positivos en la situación social, expresados en una mejora en el mercado de trabajo (aumento de salarios y disminución del desempleo) y un descenso en los indicadores de pobreza. En términos políticos, estos cambios se tradujeron en el fortalecimiento del liderazgo del gobierno nacional, en particular de la figura presidencial, tanto en la relación con los gobiernos provinciales y municipales, como en relación con el propio Partido Justicialista.

La asunción de la presidencia por Cristina Fernández de Kirchner a fines de 2007 estuvo atravesada por crisis y conflictos cuyas salidas derivaron en iniciativas que representaron virtuales rupturas con las orientaciones del gobierno anterior. El contexto de la crisis financiera mundial que estalló en 2008 definió las coordenadas del escenario que enfrentaría el gobierno, buscando preservar los logros y las mejoras alcanzadas en el periodo anterior. La decisión de profundizar la política basada en las retenciones de las exportaciones desencadenó una crisis con las organizaciones patronales agropecuarias y abrió un conflicto que definiría los alineamientos políticos en adelante y produciría la ruptura de la coalición electoral a escala nacional. Tras la derrota legislativa de 2009, el gobierno recuperó la iniciativa por medio de decisiones a través de las cuales se profundizó la presencia del Estado en el territorio nacional.

Distintas medidas muestran la decisión de intervenir sobre las condiciones en las cuales se reproduce la vida de la población: la sanción de la Ley de Financiamiento Educativo (2005) y la ampliamente debatida nueva Ley de Educación (2006); la recomposición de los haberes jubilatorios y la extensión de la cobertura de los adultos mayores a través de la moratoria y la jubilación anticipada; la creación del Sistema Integral Previsional Argentino (SIPA) (2008); la instauración de la Asignación Universal por Hijo (AUH) (2009) y, posteriormente, la Asignación Universal por Embarazo (AUH) (2011);⁵ y la expansión de la asistencia con la llegada directa al territorio (Plan de Seguridad Alimentaria, Manos a la Obra, creación de los Centros Integradores Comunitarios, Planes Argentina Trabaja, Plan Ahí en el lugar y con la gente). Con la excepción de educación, se trata de medidas de distinto orden que intervinieron de modo directo sobre los problemas a través de organismos nacionales —ministerios nacionales, Instituto Nacional de Seguridad Social de Jubilados y Pensionados (INSSJP), Programa de Atención Médica Integral (PAMI) y muy especialmente la Agencia Nacional de Seguridad Social (ANSES).

La política nacional a través de sus principales dispositivos

Aunque de manera silenciosa y menos visible, la salud fue también (y con intensidad variable) escenario de cambios significativos que mostraron el regreso progresivo y sostenido de la acción del Estado nacional en busca de igualar las condiciones en las cuales ejercer de manera efectiva el derecho a la salud en contextos de alta fragmentación. Distintos trabajos (^{Maceira et al., 2008}; ^{Cetrángolo et al., 2007}; ^{Belmartino, 2009}; ^{Arce, 2010}; ^{Chiara, 2013}) dan cuenta del surgimiento de nuevas iniciativas y de la profundización de otras precedentes. En algunos casos, comprenden instrumentos innovadores, mientras que en otros retoman los que fueron utilizados en la década de 1990.

En campos de políticas complejos como salud, resulta difícil componer una visión acerca del horizonte de cambio que subyace al conjunto de las intervenciones. En algunos casos, esta dificultad alude a la propia amplitud de la política (las iniciativas que la conforman son diversas y complejas) y, en otros, el problema radica en que los dispositivos responden a distintos modelos que conviven en tensión en el seno de una misma política.

En pos de privilegiar el intento por mantener una visión de conjunto, acotamos el análisis a aquel dominio de la política nacional que alude a los procesos de atención de la salud que tienen lugar en los establecimientos de dependencia estatal (en las fases de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación). Esta delimitación supone excluir del análisis una importante cantidad de dispositivos nacionales de suma relevancia orientados a la promoción de la salud.

Tal como hemos planteado de manera general, la pregunta acerca de las orientaciones de la política sanitaria nacional en la Argentina posterior a la crisis de 2001 desafía las fronteras de sus dispositivos, no con el afán de buscar relaciones orgánicas ni armónicas, sino —por el contrario— con el propósito de identificar las convergencias y también las divergencias en el esquema de regulaciones, los modos de asignación de los recursos y los incentivos de los que están hechas las políticas; se trata de aspectos que se ponen en evidencia en la dinámica (siempre conflictiva y compleja) de la acción conjunta en la implementación.

Para dar respuesta a esta pregunta, aplicamos en este caso particular el análisis de los instrumentos de políticas para reconstruir la política nacional en Argentina, analizando (conforme los atributos destacados en el apartado anterior) sobre qué problemas de la atención buscaron incidir y qué recursos movilizaron prioritariamente. Dadas las limitaciones de este artículo, acotaremos el análisis a la política nacional aun siendo conscientes de que, en una matriz federal, las tomas de posición de los actores nacionales dialogan con otras que, en los estados provinciales (responsables de 65% de los hospitales y de 59% de los centros de atención primaria de la salud o CAPS) y en los municipios (responsables de 35% de los hospitales y de 41% de los CAPS), también buscan modelar (no siempre en el mismo sentido) los procesos de la atención de la salud en los servicios. En este trabajo nos interesa poner en evidencia las posibilidades que abre el análisis de los instrumentos de políticas en el campo de salud, razón por la cual acotamos el estudio al campo de la política nacional que, no obstante, tiene todos estos establecimientos como campo de implementación.

Los dispositivos seleccionados expresan distintas tomas de posición del ministerio nacional frente al desafío de construir condiciones de igualdad en el ejercicio del derecho a la salud en un contexto de alta fragmentación.

La jerarquización del primer nivel asistencial desde la estrategia de atención primaria de la salud (APS) como organizador del sistema fue planteada originalmente por el Plan Federal de Salud 2003-2007⁶ y se tradujo en distintos pro gramas que tuvieron a los CAPS como instancia privilegiada de ejecución (^{Chiara, 2013}). Entre las iniciativas más importantes se destacan el Programa Remediar (en sus dos ediciones), el Plan Nacer y el Programa Médicos Comunitarios (con variaciones a lo largo del tiempo). A estas iniciativas se suman los denominados programas verticales, que cobraron singular importancia ampliando su cobertura y alcance.⁷ Se trata de propuestas que buscaron, a través de la movilización de distinto tipo de incentivos (no exclusivamente monetarios), regular aspectos críticos de la práctica (tanto médica como organizacional) en el nivel de los servicios.

Aun omitiendo algunos programas y leyes de relevancia, este análisis muestra las posibilidades del análisis de los instrumentos para recomponer una (posible) visión de totalidad de la política nacional en el periodo 2003-2011. El foco está puesto en los instrumentos presentes en tres dispositivos en particular: el Programa Remediar, El Plan Nacer (posteriormente llamado Sumar) y el Programa Médicos Comunitarios (Cuadro 2).

Cuadro 2 Dispositivos de la política sanitaria nacional: instrumentos genéricos utilizados (origen del financiamiento y periodo de vigencia) 

Fuente: Elaboración propia.

Remediar fue un programa de provisión pública y gratuita de medicamentos esenciales ambulatorios que alcanzó altos niveles de cobertura. Originado a partir de la reconversión del Programa de Reforma de la Atención Primaria de la Salud II (PROAPS) fue aprobado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en 2002 (Decreto Nacional 808/02, Préstamos BID OC 1183 y OC 1194) y continuó bajo otras denominaciones (FEASP/ Remediar+Redes, Fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, Contrato Préstamo 1903/OC-AR, Decreto Nacional 1704/08). Se caracterizó por apoyar la compra centralizada de medicamentos esenciales y su distribución también centralizada y directa a los efectores de los denominados botiquines. Orientado exclusivamente a los centros de atención primaria (CAPS), sólo incorporó como efectores a los hospitales de manera excepcional y cumpliendo con estrictos mecanismos de asignación. Contaba con rigurosos mecanismos de auditoría para garantizar el cumplimiento de las normas de asignación por parte de los CAPS. Los procedimientos de registro y prescripción permitían nominalizar la entrega del medicamento, aunque en la práctica no adoptaba más criterio de focalización que el de ser atendido de forma gratuita en un CAPS (^{Tobar, 2004}; ^{Maceira et al., 2008}; ^{Chiara, 2013}).

El Plan Nacer (posteriormente llamado Sumar) estuvo financiado por el Banco Interamericano de Reconstrucción y Fomento, Préstamo BIRF 7225-AR y 7409-AR y se orientaba a conformar en los estados provinciales seguros materno infantiles con el propósito de garantizar, a la población sin cobertura explícita, un conjunto de prestaciones de salud definidas a partir de un nomenclador. Estaba organizado a partir de un sistema de transferencias de la nación hacia las provincias y de éstas a los prestadores (tanto públicos como privados); las transferencias se organizaban con base en distintos mecanismos de pago (por prestación y por cápita) asociados a resultados (metas trazadoras). Comenzó en 2005 en las provincias del noroeste y noreste argentino (donde se concentraban los indicadores más críticos de morbimortalidad materna e infantil) y en 2008 se incorporaron otras jurisdicciones. En 2011 se convirtió en el Sumar y amplió su cobertura a otros grupos poblacionales (^{Potenza, 2012}; ^{Chiara, 2013}).

Desde 2004, el Programa Médicos Comunitarios estuvo orientado no sólo a proveer nuevos profesionales en los CAPS sino también a formar los recursos humanos con el objetivo de contribuir al fortalecimiento de la estrategia de atención primaria. El programa comprendía el refuerzo con recursos profesionales calificados a los centros de salud de todo el país a través del otorgamiento de becas de apoyo económico y de formación (Resolución Ministerio Nacional 915/04). Este programa aportaba dos tipos de becas: de apoyo y capacitación que implicaban la incorporación de horas prestacionales en los CAPS, o sólo de capacitación, que permitían a los profesionales participar gratuitamente de ofertas de formación. Los fondos se transferían de manera directa a los participantes bajo la modalidad de becas para profesionales en distintos campos. Los ministerios provinciales eran los responsables de preseleccionar a los becarios en el marco de los requisitos establecidos por el programa y de proponer tutores a las universidades responsables de las ofertas de formación (^{Rossen, 2006}).

Se trata de tres dispositivos de políticas que actuaron en todo el periodo en los establecimientos estatales en el primer nivel de atención de la salud, dependientes de los estados provinciales o los municipios. El Programa Remediar lo hacía aportando medicamentos esenciales, capacitación y procedimientos de registro; el Plan Nacer empadronando y nominalizando a la población de grupos etarios determinados, para definir metas trazadoras y transferir recursos de manera directa a los equipos de salud en los CAPS según cumplimiento de resultados, y el Programa Médicos Comunitarios, con la incorporación de profesionales al equipo de salud y formando a otros ya incorporados en atención primaria de salud (APS). Se trata de iniciativas que actuaron de manera simultánea y contribuyeron con recursos de distinto tipo para moldear las prácticas de la atención.

Los cambios en la atención desde sus instrumentos

Con el fin de examinar los cambios que las políticas buscaron producir, retomamos los ejes que organizan las relaciones entre actores que propone Belmartino para analizar los procesos que convergen en la atención: a) las relaciones entre población y prestadores, b) las que se entablan entre financiadores y proveedores de atención y, por último, c) la interacción entre las organizaciones de financiamiento o provisión de atención médica y las autoridades locales y regionales (^{Belmartino, 2008: 129-130}). En función de estos ejes, analizamos los instrumentos genéricos utilizados por estos dispositivos y detectamos convergencias y divergencias en los cambios propuestos desde la nación, que operaron sobre hospitales y CAPS que se desenvuelven en contextos institucionales muy diferentes.

Nuestro interés se centra en identificar también los recursos que movilizan, para lo cual retomamos el esquema propuesto por ^{Vedung (2005: 29-34)}, quien distingue tres clases de recursos dominantes: las regulaciones, los medios eco nómicos y la información; con este análisis buscamos complejizar aquellos planteamientos que insisten en la incidencia (casi exclusiva) de los incentivos económicos como variable clave de los procesos de cambio.

La relación entre población y proveedores

Debido a la persistencia en la agenda de la emergencia sanitaria que atravesó los años de la crisis de principios de siglo, el núcleo de problemas en torno a las relaciones entre población y prestadores parece haber concentrado gran parte de la atención de la política nacional en este periodo. La jerarquización del primer nivel asistencial como organizador del sistema fue planteada originalmente en el Plan Federal de Salud 2003-2007 y se tradujo en la preocupación por garantizar el acceso a los servicios para erradicar las barreras económicas.

Los tres dispositivos analizados aquí estaban imbuidos de distintas ideas de cambio desde las que buscaban generar algún tipo de controles sobre la práctica de los servicios.

La provisión directa de medicamentos esenciales parece haber sido el instrumento genérico con mayor incidencia en la atención, habida cuenta del alcance en la distribución de los botiquines del Programa Remediar. La decisión firme de sostener su distribución centralizada y dirigida a los CAPS buscó fortalecer y jerarquizar el primer nivel con el fin de reorientar una demanda concentrada en los hospitales.

La existencia de formas mercantilizadas en el acceso a los servicios era parte del diagnóstico y un desafío particular en las condiciones de la atención, especialmente en los establecimientos de primer nivel. En ese contexto, la insistencia y el resguardo de la gratuidad como requisito para permanecer como instancia de implementación buscó derribar esta barrera; se trata de un instrumento que fue utilizado por el Programa Remediar y también por el Plan Nacer.

El Programa Médicos Comunitarios (en sus distintas versiones) contribuyó con médicos y otros profesionales formados para y en APS y abonaba a uno de los requisitos del acceso: la disponibilidad de recursos humanos en los centros de salud; en este caso se apeló a las becas de formación en servicio como instrumento de políticas para la incorporación de nuevos profesionales y a las ofertas de posgrado para fortalecer los equipos existentes.

Aunque de manera informal en un principio, la gratuidad en la entrega del medicamento y de las consultas se incorporó como requisito de elegibilidad en la normativa del programa (Reglamento Operativo Remediar+Redes, Contrato 1903 OC AR). Los mecanismos de auditoría y la institucionalidad de las reglas de juego (primero informales y con estatus formal después) propias de un programa con financiamiento externo, se combinaron para librar distintas batallas por la gratuidad (Cuadro 3).

Cuadro 3 Instrumentos orientados a intervenir sobre los problemas en torno a la relación entre la población y los proveedores de servicios de salud, según recurso dominante y dispositivo que los utiliza 

Fuente: Elaboración propia.

Distintos instrumentos se orientaron a condicionar la asignación de los recursos económicos a través de regulaciones o bien fundados en la información, para moldear la práctica de los servicios no sólo para ampliar la cobertura, sino para avanzar también en la garantía explícita de un piso de prestaciones para toda la población.

La utilización de un vademécum unificado (gestionado posteriormente a través del mecanismo del clearing y de la reposición de stock) y la capacitación en el uso racional de medicamentos apuntaron a controlar una dimensión de la autonomía de la práctica médica: la variabilidad en las prescripciones.

Con la misma finalidad pero con la perspectiva de garantizar prestaciones de manera explícita, el Plan Nacer apeló a un nomenclador de prácticas médicas validadas.

La preocupación por asegurar la cobertura de servicios de salud a la totalidad de la población fue otro desafío que organizó a la política nacional. La nominalización de la atención fue un instrumento genérico compartido por dos dispositivos (Programa Remediar y Plan Nacer) desde el cual se buscó reorientar la dinámica de trabajo en el primer nivel.

No obstante estas convergencias, se detectan diferencias en los énfasis y en el significado del instrumento en el contexto de cada dispositivo. Mientras en el Plan Nacer empadrona a la población y busca avanzar (al menos en el diseño) hacia la responsabilidad nominada, el Programa Remediar utiliza la nominalización como una herramienta de control tanto de la entrega de medicamentos como de la prescripción de parte de los profesionales.

La cobertura condicionada a la no disposición de obra social utilizado por el Plan Nacer es el instrumento que, en el plano de las relaciones entre la población y los proveedores, pone en evidencia la coexistencia de dos modelos sanitarios y la profundización de la apuesta por asegurar prestaciones a un núcleo de población sin cobertura que mostraba ser resistente a la baja:⁸ uno, perfilado hacia la construcción de un seguro público provincial representado por el Plan Nacer y otro, orientado hacia el fortalecimiento de la oferta pública (Programas Remediar o Médicos Comunitarios).

La información es un recurso que reviste particular relevancia para los instrumentos de políticas orientados a modelar las relaciones entre pacientes y proveedores. La nominalización de la atención es un instrumento que merece una consideración particular, ya que las herramientas de registro reportaban (al menos en su diseño) centralmente las necesidades de cada uno de los dispositivos. Mientras en el Programa Remediar los formularios estaban asociados a la entrega del medicamento (aunque están previstos duplicados para que permanecieran en el CAPS), el Plan Nacer condicionaba la facturación de prestaciones a contar con una historia clínica como registro de aquella. El tratamiento de la información parece (al menos en el planteamiento general del diseño) haber jerarquizado las necesidades derivadas de la asignación de los recursos económicos (medicamento para el Programa Remediar y facturación de prestaciones para el Plan Nacer). En otra fase de la investigación indagamos en la perspectiva de los actores, siguiendo los instrumentos en el camino de la implementación; en esa lectura se detectaron los usos e imbricaciones de los instrumentos en una dinámica más horizontal que aquella que puede verse en el diseño de los planes y programas (^{Chiara, 2017}).

En el caso del Plan Nacer, la nominalización se vio reforzada por un dispositivo de la política de seguridad social, la Asignación Universal por Hijo (AUH) y, posteriormente, por Embarazo (AUE) que sostuvo la condicionalidad de los controles de salud para el otorgamiento de las asignaciones; esta novedad reviste particular relevancia porque permitió vincular el padrón de población atendida por el subsector estatal con los registros de la seguridad social, la Agencia Nacional de Seguridad Social (ANSES).⁹

Las relaciones entre financiadores y proveedores

El modelo que caracteriza al subsector estatal en Argentina está basado en el desarrollo de la oferta estatal con algunos esfuerzos más o menos sistemáticos por insertar a los establecimientos como proveedores en la seguridad social. Sobre este modelo dominante, el Plan Nacer buscó de manera explícita generar algún tipo de separación de funciones entre prestación y financiamiento.

El instrumento del pago por cápita fue utilizado por este dispositivo para realizar las transferencias desde el Equipo Nacional de Compra de Servicios de Salud (ENCSS) hacia el Equipo Provincial de Compra de Servicios de Salud (EPCSS). El nomenclador regulaba aquellas prestaciones que se buscaba garantizar a la población cubierta por este seguro público. El Plan Nacer introdujo un instrumento que permitió no sólo realizar contrataciones adicionales y realizar compras de equipamientos e insumos, sino también distribuir recursos adicionales a los salariales entre el personal de los servicios.

El pago por práctica médica era otro instrumento que articulaba la relación entre el EPCSS y los prestadores tanto públicos como privados; el sistema se completaba con una serie de débitos y multas que aplicaba el Equipo Nacional a la Provincia por distinto tipo de incumplimiento sobre las transferencias por el pago de capitas.

Aunque centrado en la oferta y sin plantear ningún tipo de separación de funciones, la existencia en el Programa Remediar de un vademécum abonó también al control de la asignación de recursos de parte de los proveedores de salud (Cuadro 4).

Cuadro 4 Instrumentos orientados a intervenir en los problemas en torno a la relación entre financiadores y proveedores, según recurso dominante y dispositivo que los utiliza 

Fuente: Elaboración propia.

No se advierte en el Programa Médicos Comunitarios ningún intento de intervenir en las relaciones entre financiadores y proveedores, tendiendo a reproducir —en la ampliación de los equipos de salud— las condiciones organizacionales de cada jurisdicción.

Con distinta intensidad, estos instrumentos combinaban el recurso regulatorio y el económico. El primero estaba presente de manera dominante en el nomenclador y en los débitos y multas; el sistema de compra capitativo y en el pago por práctica médica que eran —siempre según la clasificación de ^{Vedung (2005: 29-34)}— instrumentos que movilizaban sobre todo recursos económicos.

Interacciones entre las organizaciones de financiamiento y provisión de atención médica y las autoridades locales y regionales

El tercer eje de cuestiones recorta más particularmente el dominio de las rela ciones entre niveles de gobierno y encuentra estos dispositivos que buscan incidir en los procesos de toma de decisiones de los estados provinciales y los municipios.

Apelando a distintos actores y variando en el papel conferido a los niveles subnacionales, estos dispositivos movilizaron instrumentos de tipo contractual para institucionalizar los compromisos entre la nación, los estados provinciales y los municipios (convenio marco, convenios de adhesión y compromisos de gestión). Se trata de instrumentos regulatorios fundados en la negociación y el acuerdo que fueron reforzados por otros basados en la información; hacemos referencia a los mecanismos de auditoría concurrente, a la línea gratuita para denuncias y reclamos y —en los primeros tiempos del Programa Remediar— a los mecanismos de auditoría social con voluntarios del tercer sector. Cabe destacar que tanto el Programa Remediar como el Plan Nacer incorporaron el nivel establecimiento (CAPS para el primero y proveedores para el segundo) como actor en los instrumentos de coordinación tanto en los compromisos de gestión como en los convenios de administración de fondos. El Plan Nacer introdujo en los convenios con los municipios el compromiso para el sostenimiento del gasto en salud en los presupuestos municipales, mecanismo adoptado para garantizar el alineamiento y complementación de los esfuerzos entre jurisdicciones. El Programa Médicos Comunitarios movilizaba mecanismos contractuales clásicos que, en el marco del federalismo, definían para los estados provinciales potestades para preseleccionar a los becarios y proponer tutores a las universidades.

La información generada por estos instrumentos cobra relevancia en el contexto de los espacios organizacionales de articulación intergubernamental: el Consejo Federal de Salud (Cofesa)¹⁰ o en las instancias técnico-políticas como la Comisión Mixta o los encuentros tripartitos entre nación, provincia y municipios para tratar los informes de monitoreo del Programa Remediar (Cuadro 5).

Cuadro 5 Instrumentos orientados a intervenir sobre los problemas en torno a la interacción entre las organizaciones de financiamiento y provisión de atención médica y las autoridades locales y regionales, según recurso dominante y dispositivo que los utiliza 

Fuente: Elaboración propia.

Operando sobre y desde la demanda, otros instrumentos (también basados en la información como recurso) tratan de alinear actores de la trama intergubernamental, nos referimos a las campañas en medios masivos de comunicación.¹¹

La compra y la distribución centralizada y directa a los CAPS fue un instrumento que caracterizó el Programa Remediar en el contexto de la crisis, desde el cual se resguardó la posibilidad de priorizar el primer nivel y trabajar por la erradicación de las barreras económicas en el acceso. La centralización fue propuesta y sostenida por la primera gestión ministerial convirtiéndose —después de algunos vaivenes y cuestionamientos— en el corazón de la logística para la distribución de un conjunto de los programas del ministerio nacional.¹²

La acreditación y habilitación de establecimientos y servicios fue un instrumento utilizado por el Programa Remediar que contaba con un catastro de CAPS habilitados actualizado conforme el resultado de las auditorías que condicionaban la ejecución del programa. Para introducir la idea de separación de funciones de compra y de provisión, el Plan Nacer establecía que los proveedores debían estar habilitados por la provincia. Así, el Convenio de Adhesión que suscribía el Equipo Provincial (EPCSS) con los municipios comprometía a éstos a cumplir las normas provinciales de categorización habilitante para sus Centros de Salud (Modelo de Convenio de Adhesión, Clausula 10º, Plan Sumar, Contrato de Préstamo 7409-AR).

También en relación con este eje de problemas, la lectura de los instrumentos insiste en presentar una realidad más matizada en relación con el papel que tienen los recursos económicos en el modelado de las relaciones entre agencias gubernamentales. Estos instrumentos son de distinta índole y magnitud y combinaron recursos económicos con los regulatorios y de información.

En este eje es donde mayores diferencias se constatan: mientras los instrumentos del Programa Remediar tratan de intervenir de manera directa en la dinámica del primer nivel para garantizar determinadas condiciones de la atención, el Plan Nacer ponía el foco en la escena provincial buscando activar desde allí un esquema de regulaciones fundado en los instrumentos de compra de servicios hacia los prestadores.