Los servicios de salud. Elementos y conceptos

Los servicios de salud son responsables de prestar la asistencia y cuidados de salud a la población. Esta atención comprende acciones ligadas a las funciones de promoción, prevención, curación, rehabilitación y reinserción a la comunidad (^{Asenjo Sebastián, 2000}). El principal beneficiario del sistema de salud es el paciente-cliente,² por lo que entonces el diseño, prestación, gestión y administración de dicho sistema debería centrarse en el mismo; de hecho los tres elementos que conforman el servicio de atención al paciente (entorno, organización y componente humano) deben estar conectados y orientados hacia el mismo objetivo (^{Hernández Nariño, 2010}).

Las instituciones de salud, de carácter público, históricamente se han diseñado con un esquema funcional. En este diseño, la organización pone énfasis en aquellas funciones especializadas que debe llevar a cabo. El objetivo que persigue la organización, al estructurarse de esta forma, es conseguir más eficiencia y efectividad en el desarrollo de sus tareas y actividades, así como facilitar los procesos de la organización y el control de las diferentes áreas (^{Marqués León et al., 2010}). Sin embargo, esta estructuración no permite a veces tener una visión integradora de la organización. Los gestores pueden conocer muy bien su cartera de servicios y sus clientes, pero a menudo no comprenden, con un nivel de detalle suficiente, la forma en que la institución de salud desarrolla sus servicios y si los pacientes que acceden a cada servicio son los más apropiados. En definitiva, se desconoce la forma en que se diseña y se ejecuta la cadena asistencial dentro de la organización (^{Langabeer II, 2008}).

En contraposición a esta imagen, y como consecuencia de las reformas ocurridas en el sector, se ha desarrollado una nueva forma de gestionar la organización entendida como un sistema, conocida también como organización horizontal o por procesos. En esta visión horizontal o de sistema, se incluyen los tres componentes olvidados en la visión vertical: el paciente, el flujo de actividades o proceso y el resultado del servicio, lo cual permite conocer cómo se llevan a cabo los procesos y muestra las relaciones internas de proveedor-paciente a través de los cuales se producen los servicios.

Asimismo, en esta visión horizontal, el proceso asistencial deberá estar integrado. Para ello se necesita eliminar las barreras existentes entre los distintos niveles asistenciales, dentro de cada servicio y entre las categorías profesionales que participan en la cadena asistencial. Todo esto, a partir de tomar como premisa del trabajo que el paciente reciba la mejor asistencia y que todas las actuaciones realizadas sobre él sean cada vez más efectivas y eficientes. Por lo tanto, la organización de salud se debe entender como un conjunto de procesos que producen resultados de valor para los pacientes, más que como un conjunto de funciones separadas entre sí y que tienden a optimizar sus resultados, sin tener en cuenta los objetivos finales de la organización y del sistema de salud.

El hospital dentro de los servicios de salud

El servicio en el hospital (Diagrama 1) sucede a partir de una entrada principal (paciente enfermo), una transformación (atención médica, investigación, conocimiento) y con valor añadido (paciente curado); para efectuar la transformación se precisan diversos insumos, generados en procesos internos (por ejemplo: medios diagnósticos) o suministrados por proveedores externos (^{Hernández Nariño et al., 2010}).

Fuente: ^{Hernández Nariño (2010)}.

Diagrama 1 El proceso de servicio en un hospital 

A diferencia de otros sectores, el sector de salud tardó tiempo en incorporar la visión y metodologías que aporta la gestión de operaciones y el cambio de cultura organizativa que ofrece la gestión de la calidad, además de que fue igualmente lenta la evolución desde modelos centralizados y jerarquizados hacia modelos más horizontales y adecuados para responder a los requerimientos de un proceso asistencial coordinado, en el que no se rompa la continuidad terapéutica (^{Ruiz Iglesias, 2004}; ^{McLaughlin y Kaluzny, 2006}). La gestión de las organizaciones de salud debe orientarse, entonces, a sus pacientes. La implantación de herramientas de gestión en centros de salud, no sólo proporciona beneficios para éstos sino también para sus pacientes, a los cuales les aporta la confianza de una gestión completa orientada a garantizar el cumplimiento de la calidad esperada.

Modelo conceptual para la planificación de medicamentos y materiales de uso médico en instituciones hospitalarias

Una vez analizadas las premisas de este modelo, a continuación se exponen, de forma simplificada, los principales elementos que lo integran:

1. La definición de los GRD. Están relacionados de forma ineludible con cada uno de los elementos del modelo. Esta fase se divide en pasos fundamentales, en el primero se definen los GRD que intervienen en el hospital siguiendo el algoritmo propuesto en el Diagrama 3, mientas que en el segundo se realiza un análisis de esta casuística, como por ejemplo: los grupos que poseen mayor incidencia en el proceso, nivel de severidad o riesgos de complicación, esto significa adentrarse en las propias clasificaciones con información más específica (comorbilidad y diagnóstico secundario, entre otros).

Fuente: Elaboración propia.

Diagrama 3 Algoritmo de clasificación de GRD 

2. El plan de demanda pronosticada. Se constituye a partir del pronóstico cuantitativo de la demanda de los GRD que se manifiestan en el hospital y se complementa con un análisis cualitativo.

Una de las principales dificultades que tiene este proceso de predicción es establecer los vaticinios acerca de la conducta futura de un evento, a partir del análisis de su conducta pasada. No obstante, con frecuencia se asume cierta estabilidad de estos factores para que tenga sentido, al menos la predicción, en horizontes de tiempo cortos, en los cuales resulta necesario disponer de valores estimados que faciliten el proceso de toma de decisiones. El uso de las técnicas de análisis de series temporales con fines de predicción se ha generalizado en el ámbito de los hospitales. Los alisamientos o suavizamientos exponenciales constituyen los métodos más utilizados para obtener pronósticos de series temporales, debido a su simplicidad, aceptable exactitud y eficiencia computacional. Para ello, se encuentran disponibles varios paquetes de software que incluyen capacidad de pronóstico.

Entre otros factores, para realizar un buen pronóstico es necesario: a) saber analizar los datos históricos, detectar ciertos comportamientos de la demanda y eliminar irregularidades que podrían inducir a errores, b) conocer los productos (GRD), identificar sus características, relaciones con algunas variables del entorno y etapas del ciclo de vida en el que se encuentran, c) considerar casos, documentar eventos y sus efectos en la demanda, pues su repetición puede facilitar el proceso de previsión de demanda.

3. El plan agregado de admisión (PAA). Se refiere a la variante para este caso del plan agregado de producción de la manufactura, el cual para su elaboración tiene en cuenta la planificación estratégica, el análisis del entorno, los pronósticos de demanda y la planificación de las instalaciones. La planificación agregada en las instituciones hospitalarias utiliza, como unidad agregada, las categorías de diagnóstico mayor (cmd) que agrupan los GRD. Éstas se toman en consideración para la agregación por varias razones (^{Roth y Van Dierdonck, 1995}): Primero, son asociadas a las disciplinas médicas y, por consiguiente, están estrechamente vinculadas a las especialidades médicas o centros clínicos junto con los tipos específicos de recursos de capital que sus pacientes consumen. Las CDM pueden verse, como se expresó antes, como familias de productos. Asociada a cada familia está una lista de recursos agregados. Segundo, facilitan la interacción con actividades estratégicas de planificación, que a menudo se expresan en las mismas unidades. Tercero, acercan el proceso de planificación agregada a las prácticas existentes en el hospital, lo que facilita su implementación.

El análisis anterior sobre las CDM se requiere, además, para investigar su homogeneidad interna en relación con los requerimientos de recursos de capacidad agregada. Ciertamente, el propósito principal de la planeación agregada en los hospitales es determinar la capacidad requerida para cada uno de los centros con mayores consumos de recursos. A falta de suficiente homogeneidad, las CDM todavía pueden ser útiles si la mezcla de GRD permanece medianamente estable dentro de cada CDM. Pronosticar el factor proporcional, para cada GRD, puede ser útil para considerar los modelos de pronóstico con alisamiento exponencial. Para mejorar la exactitud de los pronósticos de demanda, primero pueden agruparse los GRD en un número limitado de cmd o usar las admisiones totales esperadas, al aplicar las pronosticadas proporciones de factor por DRG.

El plan agregado de admisión (PAA) interactúa con el proceso de planificación estratégica del hospital. Para los objetivos estratégicos de planificación, el hospital decide cuáles categorías diagnósticas principales ofrecerá y cómo servirá a sus clientes (^{Terwiesch et al., 2011}). A la vez, recibe retroalimentación del plan maestro en tiempos de espera promedio y utilización de la capacidad productiva.

Para la elaboración del PAA se debe tener en cuenta lo siguiente: a) la medida de agregación utilizada serán las cmd a partir de los beneficios que aportan al desempeño de esta fase, b) el horizonte de tiempo a planificar es un año, c) los intervalos o cubos de tiempo en los cuales se dividirá el horizonte corresponden a los meses del año, d) el análisis del inventario no procede en este caso, pues el recurso a planificar son los pacientes y éstos no son almacenables.

Para la elaboración del PAA se propone la utilización del método tabular o de prueba y error, uno de los más utilizados debido a las facilidades que ofrece para su comprensión y aplicación por los directivos. El método tiene como objetivo comparar la demanda proyectada con la capacidad existente a partir del análisis de un conjunto de variables.

4. El plan maestro de admisión (PMA). Se trata de la homología del plan maestro de producción de la manufactura. Consiste en la distribución de los pacientes planificados a entrar en el hospital por GRD en los distintos intervalos de tiempo. El plan maestro debe estar dividido en intervalos o cubos de tiempo de un día, si se tiene en cuenta el ritmo natural de actividades en el hospital y el ambiente dinámico en el cual funciona (^{Roth y Van Dierdonck, 1995}; ^{Gaither y Frazier, 2000}; ^{Harper, 2002}; ^{Persson y Persson, 2004}; ^{Dellaert y Jeunet, 2010}; ^{Šteins, 2010}).

El PMA es una traducción algorítmica del proyecto de admisión del hospital por GRD en un plan de altas de GRD anticipadas. Este plan de altas es equivalente al plan maestro de producción (MPS). En consecuencia, la salida del proceso de planificación inicial es un plan de altas anticipadas de los varios tipos de pacientes de los GRD que un hospital debe tratar. Este plan se divide en dos partes: una, basada en pronósticos y la otra, en la demanda actual. La primera estará sustentada en la demanda pronosticada; la última consistirá en los pacientes que son admitidos por el hospital.

Para realizar el PMA se debe tener primeramente la información relativa a los pronósticos y pedidos (en este caso consultas planificadas o cirugías electivas) y luego conocer las restricciones que existen de capacidad en las instalaciones, equipos y personal que componen el sistema hospitalario, a las que pueden agregarse las posibilidades de servicios de procedencia exterior por parte de los proveedores, conformando el plan de volumen aproximado de carga. El PMA adoptará un formato de tabla de doble entrada, en las filas se ubicarán las admisiones previstas y las altas (resultado de sumar el tiempo de estadía promedio) por GRD y en las columnas los diferentes intervalos de tiempo en los que se divide el horizonte.

Para la planificación del hospital, una unidad de tiempo lógica (o el cubo de tiempo) es un día. El tiempo de estadía, por ejemplo, está típicamente medido en días. Consecuentemente, el PMA debería estar expresado en periodos diarios, o en fragmentos de un día si se estima necesario.

Conjuntamente con el PMA se realiza la planificación del volumen aproximado de carga, cuyo objetivo es evaluar la variabilidad del mismo, si a éste se le aplica la capacidad crítica del sistema. Cada GRD debe reflejar el consumo de recursos para cada una de las fases por las que transcurre para determinar los niveles de capacidad apropiados para proyectar los perfiles de consumo de recursos.

El plan de volumen aproximado de carga tiene por objetivo determinar la factibilidad del PMA. Se establece un plan maestro tentativo a partir del cual se determina el plan de carga que representa. Dicho plan se compara con las disponibilidades de capacidad existentes y se busca la capacidad crítica del sistema, que será la menor de todas. En caso de desajustes se procede a la modificación del PMA o, alternativamente, a modificar la capacidad disponible mediante la adopción de decisiones oportunas al efecto. Estas modificaciones prosiguen hasta que se considera que las cargas y las capacidades son suficientemente coherentes.

5. El sistema de planificación de medicamentos y materiales de uso médico. En el que se realiza la planificación de los recursos hospitalarios siguiendo una lógica similar a la de un sistema de planificación de requerimientos de materiales II (MRP), para lo cual se auxilia de una lista de recursos por GRD análoga a la lista de materiales (BOM) de la manufactura.

Los MRP surgen como una técnica informatizada de gestión de stocks de fabricación y de programación de la producción, capaz de generar el plan de materiales a partir de un programa maestro de producción. No se trata de una técnica surgida de la práctica, pero gracias a las computadoras funciona y hace obsoletas las técnicas clásicas referidas al tratamiento de artículos de demanda dependiente. El sistema MRP, basado en un plan maestro derivado de un plan de producción, crea programas que identifican las partes y materiales específicos requeridos para la producción de bienes finales, las cantidades exactas necesarias y las fechas en las que los pedidos de estos materiales deben ser liberados y recibidos o terminados dentro del ciclo de producción (^{Chase et al., 2005}).

Los sistemas MRP pueden aplicarse en los hospitales, después de todo, muchas organizaciones de manufactura los utilizan rutinariamente y obtienen el tipo de resultados que los hospitales buscan: mejor utilización de los recursos, control de materiales e integración y menor tiempo de estadía.

El SPMhosp se basa en la consideración de los GRD como productos con un listado de medicamentos y materiales de uso médico que permite seguir una lógica similar a la de un MRP II; el mismo tiene como objetivo la planificación detallada de los medicamentos y materiales de uso médico necesarios para el tratamiento de determinado GRD; consta de dos pasos fundamentales: elaboración del listado de recursos y desarrollo del SPMhosp.

Listado de recursos (LDR)

Cuando se transfiere de un sistema de manufactura a un sistema de servicios hospitalarios se requieren algunos cambios en la tecnología. En un sistema MRP se define cada una de las partes que integran un determinado producto según el plan maestro, denominado listado de materiales (BOM); mientras que en el sector hospitalario y con el fin de lograr la integración entre la planificación y el control se hace preciso combinar la lista de materiales (medicamentos y materiales de uso médico) con una lista de capacidad, para obtener un listado de recursos (LDR).

El objetivo de la elaboración del LDR es establecer las normas de consumo de recursos materiales (medicamentos y materiales de uso médico) y de capacidad por GRD. Los estudios realizados indican que existen variaciones en el tratamiento de un determinado GRD, éstas se manifiestan en el tiempo de estadía en el hospital o en el consumo de recursos, los cuales pueden cambiar según la institución o el personal asistencial que presta el servicio. Dicha variabilidad implica que una acertada planificación de los recursos se haga prácticamente imposible, por eso se proponen algunas medidas con el fin de disminuirlas: a) reducir la variabilidad en la utilización de recursos por GRD. La aplicación de cualquier sistema de MRP II es específico de la institución, de ahí que se pueda anticipar una reducción en la variabilidad del consumo específico de recursos por GRD en cualquier institución individual; b) establecer protocolos de actuación. La normalización de protocolos de actuación permitirá a la institución controlar sus costos. Indican cómo es la trayectoria del paciente a través del hospital, dentro de un límite de tiempo prescripto; c) implementar sistemas de gestión de la calidad total (TQM por sus siglas en inglés). Las líneas directivas relacionadas con la TQM pasarán a ser parte de los criterios de acreditación del hospital. Para extender la implementación de la TQM debería disminuir dentro de la variación del hospital el consumo de recursos; d) refinar la clasificación de los GRD. Los GRD deben identificar específicamente los tipos de pacientes que se presentan en el hospital, aunque esto indique una subdivisión detallada del mismo hasta llegar a la homogeneización por consumo de recursos; e) adicionar índices de gravedad. La aplicación de medidas de gravedad del paciente, agudiza la habilidad del hospital para describir pautas de consumo de recursos por GRD con más exactitud.

A pesar de los cinco factores expuestos para reducir la variación de recursos, en los hospitales son las personas quienes entregan servicios a otras personas, y éstas son inherentemente únicas; por consiguiente, los perfiles de consumo de recursos por GRD, como los de otros servicios de alto de contacto, nunca serán completamente deterministas (^{Mabert, 1982}; ^{Clive et al., 1983}; ^{Chase y Tansik, 1983}; ^{Heskett, 1986}; ^{De Falguera Martínez-Alarcón, 2002}). Los promedios de grupo pueden ser suficientes para la planificación estratégica de los recursos. Para la planificación de corto plazo, sin embargo, los hospitales explícitamente deben tener en cuenta la variabilidad para la planificación detallada y la asignación de recursos.

Cada hospital puede construir una cuenta “genérica” de recursos para cada GRD. Con la llegada de un paciente, o un diagnóstico, el sistema de planificación del hospital puede traducir el plan de tratamiento de cada paciente individual en una lista específica de recursos. Si bien es cierto que existen variaciones en el tratamiento de un determinado GRD, tanto en el tiempo de estadía en el hospital como en el consumo de recursos, que se determina por el tratamiento aplicado al paciente, la experiencia indica que dentro de un mismo hospital existen estándares de consumo que se repiten con gran frecuencia y dentro de estos recursos los medicamentos y materiales de uso médico juegan un papel fundamental.

Para la elaboración del listado de recursos se propone la utilización del vector de etapas de tratamiento (Diagrama 4) en el cual el “producto final” (alta del paciente) será el nivel cero del LDR.

Fuente: Elaboración propia.

Diagrama 4 Vector de etapas de tratamiento 

El número de elementos y niveles en el LDR determinan la estructura y la complejidad. El número de elementos puede acortarse eliminando los recursos poco críticos de capacidad y los materiales menos críticos y costosos. Con respecto a la capacidad se asume que ésta es suficiente, mientras que con relación a los materiales menos importantes, éstos no se controlan por el sistema integrado central, pero sí por ejemplo por un sistema estándar de punto de pedido (^{Companys Pascual y Fonollosa i Guardiet, 1989}; ^{Gaither y Frazier, 2000}; ^{Chase et al., 2005}; ^{Render y Heizer, 2009}; ^{Krajewski et al., 2012}). El número de niveles puede asociarse con conceptos de órdenes de trabajo y “las unidades de control de inventarios”. Cuantos más niveles en el LDR, más órdenes de trabajo se asociarán con un trabajo o, en este caso, un paciente.

A pesar de que existe cierta homogeneidad en el consumo de recursos de cada GRD, se pueden presentar situaciones que provoquen gastos superiores a lo normalizado, para lo cual sería importante determinar aquellas actividades o etapas de tratamiento en las cuales existe mayor probabilidad, con el fin de calcular la cantidad mínima de unidades de un recurso que serán necesarias como stock de seguridad para cubrir estas desviaciones, así como la determinación de indicadores que permitan el monitoreo de estas actividades.

Desarrollo del SPMhosp

La lógica a seguir para el desarrollo del SPMhosp es similar a la de un MRP para manufactura, a través de un conjunto de tablas en las cuales se lleva a cabo un grupo de cálculos para retroceder en el tiempo desde las fechas programadas de alta a los diferentes niveles del LDR. Primero se planifican los pacientes en la etapa y a continuación los medicamentos y materiales de uso médico utilizados en su tratamiento. La profundidad del sistema depende de cuánto control desea transferir el hospital al SPMhosp o inversamente el grado de control deseado para asignar a cada unidad o departamento individual. Para el desarrollo del SPMhosp se proponen los siguientes pasos (Diagrama 5):

Fuente: Elaboración propia.

Diagrama 5 Procedimiento para el desarrollo del SPMhosp 

Paso 1. Determinar los pacientes planificados a entrar en el intervalo t en la etapa de tratamiento i.

N(t): altas GRD (Plan maestro de admisión)

Pp(t) = N(t – te) si t > te

Pe(t) = Pp(t – 1) + Pe (t – 1) si t_etapa < te

t_etapa: tiempo que lleva el paciente en la etapa

te: tiempo de estadía del paciente en la etapa

Paso 2. Calcular los requerimientos de medicamentos y materiales de uso médico en el intervalo t en la etapa de tratamiento i

N_m = Pp × t_l donde t_l: tamaño del lote (cantidad del medicamento o materiales que requiere el paciente en su tratamiento)

tc = tiempo que dura el recurso

S = C(p × N_m)

C: Cantidad de recursos planificados por si ocurre un fenómeno no deseado

P: Probabilidad de ocurrencia del riesgo

Op = N_m(t – ta) + S(t) – Ie(t)

ta: tiempo de aprovisionamiento

Paso 3. Evaluar si está disponible la capacidad. Si la respuesta es afirmativa pasar al siguiente paso. Si las necesidades son mayores que la capacidad se debe reajustar el PMA o alternativamente modificar la capacidad disponible mediante la adopción de decisiones oportunas al efecto.

Paso 4. Preguntar si se ha cubierto el horizonte. Si la respuesta es afirmativa se debe desplazar el tiempo de entrega de la recepción de órdenes planificadas de nivel k para obtener la emisión de órdenes planificadas. Si la respuesta es negativa se debe pasa al siguiente nivel y seguir la misma metodología a partir del paso 3.1.

Cabe resaltar que los requerimientos de materiales y recursos netos en la etapa de tratamiento i se derivan directamente de los pacientes planificados para entrar en la etapa de tratamiento i y la corriente de pacientes en la etapa i.

El modelo cuenta, además, con un sistema de retroalimentación que permite su actualización y le brinda un enfoque de mejora continua.

Constituye una de las premisas del modelo la suficiencia informativa, para la que es necesario un sistema informativo eficiente, flexible, transparente, oportuno y relevante, que tenga significado para el clínico, dado que éste va a ser clave para mejorar la calidad asistencial y la eficacia en la asignación de recursos. El uso de las computadoras potenciará la aplicación del modelo, es decir, la informatización del sistema permitirá crear una base de datos de los GRD que se presentan en el hospital a partir del cmbd registrado del paciente, realizar pronósticos de demanda, elaborar el plan maestro de admisión, desarrollar el SPMhosp, establecer vínculos entre las bases de datos clínicos, financieros y operacionales, entre otras bondades.

Definición y análisis de los GRD que intervienen en el hospital

Se realiza un análisis de la casuística del proceso de parto, que permitirá la definición de los GRD que se pronosticarán. Se definieron un conjunto de COM (analogía utilizada para identificar las categorías diagnósticas mayores para los procesos obstétricos) las cuales fueron revisadas y actualizadas a partir de la información obtenida del análisis de casos (Cuadro 1). Las COM se constituyen a partir del diagnóstico inicial de la paciente al entrar al proceso de obstetricia pero confluyen todas en el subproceso parto en el que, independientemente del diagnóstico inicial, una vez que entran al mismo la agrupación con respecto al consumo de recursos depende de otros elementos, como la intervención quirúrgica y las complicaciones, razón por la cual se definió una nueva COM llamada fase activa del trabajo de parto (Gráfica 1).

Cuadro 1 Categorías obstétricas mayores del hospital gineco-obstétrico 

Fuente: Elaboración propia.

Fuente: Elaboración propia.

Gráfica 1 Evolución de la COM: fase activa del trabajo de parto 

Definición de los GRD

A partir de dividir las COM primero por la intervención quirúrgica y luego por las complicaciones que puedan implicar grandes diferencias en el consumo de recursos de un grupo a otro, para obtener un total de seis GRD para el proceso de parto (Cuadro 2).

Cuadro 2 Diccionario GRD del proceso de parto 

Fuente: Elaboración propia.

La determinación de la casuística del proceso de parto permitió resumir que los tres grupos de diagnóstico que más se presentan son (Gráfica 2): el trabajo espontáneo de parto, el parto con episiotomía y la cesárea sin complicaciones; con una tendencia al aumento de los últimos en cantidad y representatividad con respecto a los partos fisiológicos, lo cual puede estar dado por el aumento de las cesáreas iteradas y las tipologías afines a este proceder.

Fuente: Elaboración propia.

Gráfica 2 Comportamiento de los GRD del proceso de parto en el periodo 2011-2014 

Elaboración del plan de demanda pronosticada

En esta fase se prevé realizar un análisis de la demanda para el proceso de parto de la COM, fase activa del trabajo de parto y los GRD que la componen, mediante la realización de un pronóstico cuantitativo por series de tiempo apoyado por un método Delphi que permitirá redondear la información obtenida por el método. El horizonte para el cual se realiza el pronóstico es de un año, lo cual no impide que dado determinado periodo menor de un año (trimestral, semestral) se actualice la base de datos y se corrijan los errores.

La información necesaria para el pronóstico fue obtenida de la fase anterior donde se registraron las cantidades de pacientes por CDM y GRD que se presentaron en el proceso de parto y que constituyen la demanda del mismo. La información recopilada corresponde a los años 2010, 2011, 2012 y 2013, se distribuye por meses (28 meses) y días (1 462 días).

Para la selección y aplicación del método de pronóstico más probable se utilizó el software SPSS para Windows en su variante modelizador experto que permitió realizar el pronóstico primeramente por meses para la COM y luego por días de la semana para los GRD que lo componen. Para la serie de tiempo correspondiente a la COM fase activa del trabajo de parto se utilizó el método estacional simple cuyos resultados se resumen en los Cuadros 3, 4 y Gráfica 3.

Cuadro 3 Previsión de COM fase activa del trabajo de parto 

Fuente: Elaboración propia.

Cuadro 4 Ajuste del modelo obtenido del software SPSS 

Fuente: Elaboración propia.

Fuente: Elaboración propia.

Gráfica 3 Pronóstico de COM fase activa del trabajo de parto, 2008-2012 

Como se planteó antes, debido a la dinámica propia del sector hospitalario se hace necesario realizar un pronóstico diario de los GRD 37, 38, 39, 40, 41 y 42 (Cuadro 5). Para conformar la variante final del plan de demanda pronosticada se utilizó el método Delphi, con el cual se redondearon los resultados obtenidos del software, y luego se ubicaron las admisiones planificadas en el periodo analizado, es decir, las cesáreas iteradas (operación electiva).

Cuadro 5 Pronóstico diario de los GRD 37, 38, 39, 40, 41 y 42 (fragmento) 

Fuente: Elaboración propia.

Plan de admisión agregado

En esta fase se determina el PAA para la COM fase activa del trabajo de parto mediante la aplicación del método tabular, el horizonte de planificación es de un año y está dividido en meses. En el proceso objeto de estudio existen tres turnos: de ocho y 16 horas para los días entre semana y de 24 horas para los fines de semana y días feriados, en el primero de ellos laboran 20 enfermeros y 15 médicos (especialistas y residentes), mientras que en los otros dos, diez enfermeros y siete médicos.

El tratamiento de la COM analizada implica como promedio 40 minutos en el salón (parto o cesárea), 60 minutos en el alojamiento conjunto y 120 minutos en la sala de puerperio. En los recesos para merendar, realizar sus necesidades fisiológicas y almorzar se consumen como promedio 90 min. La información anterior fue obtenida mediante la revisión de documentos, como protocolos clínicos y el consenso de procederes diagnósticos y terapéuticos en obstetricia y perinatología (^{Águila Setién et al., 2010}), también se realizaron entrevistas al personal del proceso y se utilizó el método de observación directa, lo cual permitió la elaboración del plan de admisión agregado que se muestra en el Cuadro 6.

Cuadro 6 Plan agregado de admisión para la COM fase activa del trabajo de parto 

Fuente: Elaboración propia.

En los meses de septiembre y diciembre la cantidad máxima de pacientes que pueden ser atendidas al mes está por debajo de la demanda pronosticada, lo que representa 912 y 696 horas de tratamiento respectivamente, esto conlleva a que la organización deba tomar medidas al respecto en esos meses, como:

a) disminuir el tiempo de estadía de 48 a 36 de al menos 38 y 18 pacientes respectivamente por cada uno de los meses. Esta medida está amparada por el consenso de procederes diagnósticos y terapéuticos en obstetricia y perinatología, que plantea que la puérpera puede ser dada de alta si: es una puérpera asintomática, la hemoglobina y hematocrito están dentro de los límites aceptables, los signos vitales son normales, existe buena involución uterina, los loquios son normales con relación a los días del puerperio y el estado de las mamas es normal; b) aumentar el número de trabajadores. Existe un conjunto de obstetras que se encuentra distribuido en los policlínicos y consultorios de la familia y que están en la obligación de realizar guardias en el hospital, lo cual no ocurre siempre, por lo que el hospital podría aumentar las acciones de gestión para que éstos se incorporen a la guardia (turno de 16h o 24h) ese mes. Otra variante podría ser aumentar el número de residentes en la guardia, que aunque se encuentran en periodo de formación comienzan a desempeñarse en la especialidad bajo supervisión de un obstetra experimentado desde el primer año.

La información anterior se corrobora al comparar la cantidad de personal asistencial calculado, el cual excede el total de trabajadores (82) del proceso en los meses de septiembre y diciembre; además, en otros meses la cantidad de trabajadores necesarios es prácticamente igual, por lo que es necesario revisarlos también, ya que existen otros elementos que pueden influir en la disponibilidad y se deben tomar en cuenta en la planificación general de la institución.

Planificación maestra

Paso 1: Plan maestro de admisión. El análisis de la casuística hospitalaria, la revisión de protocolos médicos, así como otros documentos rectores como el consenso de procederes diagnósticos y terapéuticos en obstetricia y perinatología, permitieron establecer los tiempos de estadía promedio por cada GRD, que fueron revisados y aprobados por el equipo de trabajo (Cuadro 7).

Cuadro 7 Tiempo de estadía por GRD en el proceso de parto 

Fuente: Elaboración propia.

Para la elaboración del PMA se ubicó en la fila llamada admisión GRD el pronóstico calculado en la fase II del procedimiento, el cual fue desplazado en el tiempo a partir de los días de estadía correspondientes.

Paso 2: Plan de volumen aproximado de carga. El plan de volumen aproximado de carga (PVAC) se realizó de forma mensual, teniendo en cuenta que la moda del total de valores de demanda por GRD pronosticados diariamente tiene una frecuencia superior a 70 por ciento y que no existe mucha variabilidad en los datos, dado por una desviación típica, en todos los casos, inferior a 0.6. Debido a que el hospital brinda servicios las 24 horas del día se asumió este valor como las horas trabajadas en un turno de trabajo, también se determinó el tiempo que requiere el tratamiento de los grupos analizados en cada una de las áreas por las que transita, así como el número de estaciones de trabajo (camas, mesa de operación, mesa de parto) que las componen y el porcentaje de pérdidas promedio, donde se incluyeron las paradas por higienización y desinfección de las áreas (Cuadro 8).

Cuadro 8 Resumen de datos necesarios para la elaboración del PVAC 

Fuente: Elaboración propia.

Cuadro 9 Proporción de GRD que como promedio fluye por las estaciones de servicio del proceso de parto 

Fuente: Elaboración propia.

El análisis del PVAC (Cuadro 10) permite identificar como cuello de botella o punto limitante la sala de puerperio, por ser el de menor coeficiente de correspondencia (bj =1.0794), lo que indica que el proceso tendrá posibilidades de asimilar hasta 7 985 horas y 17 minutos paciente más por encima de las planificadas. Lo anterior permite señalar que en el periodo analizado la capacidad del hospital es de 287, 181, 151, 151, 164, 715 pacientes respectivamente por cada GRD, elemento que constata la factibilidad del PMA del hospital.

Cuadro 10 Plan de volumen aproximado de carga 

Fuente: Elaboración propia.

Los resultados obtenidos anteriormente con respecto a la capacidad máxima infieren altos niveles de asimilación de demanda por encima de la planificada; sin embargo, aunque el número de equipos constituye un elemento fundamental para el análisis de la capacidad, existen otros aspectos a tener en cuenta para trazar cualquier estrategia que repercuta en un aumento de la oferta. Entre ellos están: a) en el estudio no se incluyen los abortos de pacientes entre las 13 y 22 semanas de gestación presentes en 4 por ciento del total de los embarazos (^{Águila Setién et al., 2010}) y que transitan por la etapa de tratamiento salón de parto; b) en los salones de parto y cesárea, en comparación con las otras etapas de tratamiento, el nivel de intensidad de la mano de obra y la complejidad de la tarea es superior, además de la tensión a la que está sometido el personal asistencial debido al alto riesgo de mortalidad asociada a los procesos que en ellos se desarrollan; c) la experiencia del personal asistencial, es un factor que influye en el aumento de la capacidad y la disminución de los tiempos de atención.

A modo de comprobación del PMA, también se realizó una prueba del cálculo del PVAC por días para los valores de los límites superiores de demanda arrojados por el software y se corroboró la factibilidad del sistema en ese caso con valores del coeficiente de correspondencia de: 1.647, 3.549, 1.119, 1.554 para cada proceso respectivamente.

Sistema de planificación de medicamentos y materiales de uso médico en instituciones hospitalarias (SPMhosp)

Listado de recursos (LDR)

Los GRD estudiados transitan por tres etapas de tratamiento fundamentales: salón ya sea de parto o quirúrgico, alojamiento conjunto que, como expresa su nombre, en él se alojan tanto los GRD quirúrgicos como los fisiológicos y la sala C o de puerperio en la que se hospedan también ambas categorías. En el Cuadro 11 se muestran las etapas de tratamiento para los GRD estudiados y los tiempos de estadía en cada una de ellas.

Cuadro 11 Etapas de tratamiento 

Fuente: Elaboración propia.

Para los efectos del SPMhosp, teniendo en cuenta que la mayoría de los partos y cesáreas (48%) se realizan pasadas las seis de la tarde y que además el aprovisionamiento de los insumos médicos se efectúa por lo general cada 24 horas, se establece como unidad mínima de intervalo de tiempo un día, lo que llevó al equipo de trabajo a reducir las etapas de tratamiento a dos con la fusión del alojamiento conjunto y los salones. Esta unión no trae consigo ningún perjuicio, pues aunque en él se realiza otro proceso distinto al de los salones, los recursos van a una misma unidad.

En este paso se elaboró el vector de etapas de tratamiento (Diagrama 6), en este caso los seis GRD tienen dos etapas de tratamiento fundamentales: salón de parto o cirugía (nivel 2) y sala (nivel 1), la cual comparten a la mitad 20 camas para partos fisiológico y quirúrgico respectivamente.

Fuente: Elaboración propia.

Diagrama 6 Vector de etapas de tratamiento de los GRD 37, GRD 38, GRD 39, GRD 40, GRD 41 y GRD 42 

Desarrollo del SPMhosp

El SPMhosp comienza a desagregarse por el nivel 1, en una primera fase se determinaron las cantidades de pacientes por GRD (Pi) que entrarán en cada intervalo de tiempo a las etapas de tratamiento (Cuadro 12) y, en la segunda, se calcularon los medicamentos y materiales de uso médico por paciente necesarios para cubrir dicha demanda; se tuvo en cuenta a aquellas pacientes que ya se encontraban en la etapa al comenzar el año y que consumirán parte de las horas de personal asistencial destinadas en el año para la etapa de tratamiento, esto no ocurre con el resto de los recursos, los cuales se garantizarán una vez que la paciente llegue a la sala.

Cuadro 12 Planificación de las cantidades de pacientes con GRD 37 planificados a entrar en el proceso parto (fragmento) 

Fuente: Elaboración propia.

Fue necesario determinar las cantidades necesarias de recurso por paciente (tl ), el periodo de aprovisionamiento (ta), que en todos los casos es cero, es decir que se realiza diariamente, además del tamaño del lote.

Para la determinación del stock de seguridad se multiplicó la cantidad de lotes de unidad en la etapa por la probabilidad de aparición del riesgo, por la cantidad de recurso que implica el fallo. En el Cuadro 13 (conjunto de cuadros) se muestran algunos resultados de ejemplos que validan la aplicación del SPMhosp mediante un conjunto de tablas correspondientes a cada nivel del LDR similares en su estructura a las de un sistema MRP II. Se agruparon los recursos que son comunes para varios GRD en cada etapa de tratamiento, tal es el caso de los GRD fisiológicos (GRD 37, GRD 38, GRD 39, GRD 40) en el salón de partos y los GRD quirúrgicos (GRD 41, GRD 42) en el de cesárea.

Cuadro 13 Ejemplo de planificación de recursos en la etapa de tratamiento salón de parto Set de parto Lote: 1 ta. = 0 tl. = 1 

Fuente: Elaboración propia.

Con los resultados obtenidos con la aplicación del SPMhosp se puede realizar un conjunto de análisis con el fin de perfeccionar el sistema da aprovisionamiento de recursos asistenciales en el hospital, entre ellos: a) los materiales esterilizados en la central de esterilización tienen un periodo de vida de 24h lo que hace que la pérdida de esa esterilización implique gastos de recursos, ya sea por su reesterilización, o por su desecho aun sin utilizar, al haber perdido esta condición o por estar estipulado que una vez abierto el empaque sea utilizado sólo en una paciente. Tal es el caso de los apósitos, los cuales vienen en lotes de cincuenta y la moda, donde se concentra 77.5 por ciento de los valores, es de 55 por lo que existen 45 apósitos que no serán utilizados en el día lo que conllevó a proponer un nuevo tamaño de lote de once para el salón de parto y once y diez para cesárea; b) en el hospital existen doce sets de partos, por lo cual debe cuidarse su rotación para evitar desgastes del instrumental y roturas.