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Introducción
La litiasis vesicular es una patología muy frecuente e implica grandes costos a los sistemas de salud, además es el principal diagnóstico gastroenterológico en los pacientes hospitalizados.1 La incidencia de colelitiasis es uno de los problemas principales de salud que aquejan a la población adulta en México y el mundo. Se calcula que en los Estados Unidos 10-15% de la población adulta padece de colelitiasis y que cada año se diagnostican aproximadamente 800,000 casos nuevos.2 La prevalencia de patología biliar en obesos mórbidos no ha sido bien estudiada. Algunos trabajos reportan hasta 20% de colelitiasis o antecedentes de colecistectomía en sus pacientes que serán sometidos a cirugía bariátrica.3
Como consecuencia de la cirugía bariátrica, la disminución en el peso corporal también se considera un factor de riesgo del desarrollo de colelitiasis. Distintos estudios epidemiológicos en diferentes poblaciones han demostrado este efecto;4,5 una disminución entre 4 y 10 kg en dos años se asocia con incremento de 44% en el riesgo de desarrollar colelitiasis en comparación con quien sólo disminuyó menos de 4 kg, incluso en aquéllos cuya disminución fue mayor de 10 kg el riesgo se incrementó en 94%.6
En estudios de seguimiento se ha observado que el IMC (índice de masa corporal) se asocia con la probabilidad de haber sido sometido a colecistectomía, particularmente entre mujeres con un IMC > 30, en las cuales la probabilidad se incrementa hasta tres veces.7
Aún hay controversia si debe realizarse colecistectomía de manera profiláctica en el mismo tiempo quirúrgico que bypass gástrico en Y-de-Roux (BGYR). Algunos han abogado por un enfoque selectivo que utiliza ecografía intraoperatoria y colecistectomía selectiva seguida de ácido ursodesoxicólico profiláctico, pero el cumplimiento con el ursodiol fue sólo de 41%.8 La colecistectomía laparoscópica en pacientes obesos por lo regular tiene una tasa de conversión, una tasa de complicaciones y una duración de la estadía similares a las de los pacientes no obesos y se puede realizar después de la cirugía de BGYR si está clínicamente indicado.9 Parece que BGYR laparoscópico combinado con colecistectomía es seguro y factible sin alterar la colocación del puerto; sin embargo, aumenta el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria.10
Colecistitis aguda y obesidad
La colecistitis aguda en 90-95% de los casos corresponde a una complicación de la colelitiasis, por lo general por obstrucción del conducto cístico, con distensión e inflamación, además de infección bacteriana secundaria. La clínica se caracteriza por dolor abdominal en cuadrante superior derecho, con hipersensibilidad y resistencia a la palpación; descrito clásicamente como signo de Murphy. El diagnóstico se basa en la clínica, hallazgos de laboratorios y estudios de imagen.
La colecistitis aguda puede resultar en una morbilidad y mortalidad significativa, en especial en adultos mayores e inmunodeprimidos, por lo que el tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica. Respecto de la temporalidad de esta cirugía, actualmente se recomienda realizarla en el mismo episodio de la colecistitis (o hasta en siete a 10 días) para evitar el progreso a complicaciones como empiema, necrosis, colangitis y sepsis.11
Sabemos que la obesidad está asociada con un riesgo elevado de colelitiasis y diversos estudios han demostrado una correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de colelitiasis.12
En las mujeres existe una fuerte correlación positiva entre el índice de masa corporal y el riesgo relativo de cálculos biliares. En un estudio el riesgo relativo ajustado por edad en mujeres con sobrepeso leve fue de 1.7 en comparación con las personas con peso normal y aumentó a 6.0 en mujeres con sobrepeso notable.13
La asociación de los cálculos biliares con la obesidad en los hombres ha sido más difícil de demostrar. Algunos estudios indicaron que el índice de masa corporal no era diferente en los hombres con o sin cálculos biliares, independientemente de la edad.14,15 Sin embargo, en grandes estudios epidemiológicos, la asociación positiva entre el índice de masa corporal y los cálculos biliares se observó tanto en hombres como en mujeres.
La enfermedad de cálculos biliares se ha asociado con adiposidad central con una correlación positiva entre la relación cintura-cadera y se ha observado en personas obesas, esto con frecuencia parece ser una enfermedad sintomática.16
La mayoría de los cálculos biliares en personas obesas son cálculos de colesterol. Se han implicado tres factores principales en la formación de cálculos de colesterol: sobresaturación de la bilis con colesterol, un defecto de nucleación y alteración de la motilidad de la vesícula biliar.17
La obesidad mórbida por lo regular se considera un factor de riesgo de la colecistectomía laparoscópica debido a los aumentos en la morbilidad del tiempo operatorio y a la tasa de conversión a colecistectomía abierta. La colecistectomía laparoscópica (CL) en pacientes obesos puede ser una técnica por lo general más exigente, como lo ilustra la experiencia de Angrisani y colaboradores18 y Nies y su equipo,19 quienes reportaron tiempos operativos significativamente mayores, y por las tasas de conversión significativamente mayores (4.5% versus 1.8%) en la serie publicada por Champault y colaboradores.20 Puede haber dificultades con la exposición del triángulo de Calot debido a un epiplón graso, el colon transverso voluminoso y el hígado graso agrandado.21
Sin embargo, de manera reciente se ha comprobado que la colecistectomía laparoscópica puede realizarse de forma segura en el paciente con obesidad y sobrepeso con el riesgo de aumentar el tiempo quirúrgico, complicaciones como herida en el sitio quirúrgico o el riesgo de conversión. Si se dispone de equipo adecuado y cirujanos expertos, se debe ofrecer a los pacientes sintomáticos los beneficios de la colecistectomía laparoscópica independientemente de la masa corporal.
Colecistectomía laparoscópica y bypass gástrico en el mismo tiempo quirúrgico
La pérdida de peso rápida después de la cirugía bariátrica es uno de los muchos factores de riesgo conocidos del desarrollo de cálculos biliares, junto con la edad, el sexo femenino, la paridad, la raza, la obesidad, la genética, las dietas muy bajas en calorías, el síndrome del intestino corto, la disfunción motora de la vesícula biliar, la diabetes, los medicamentos y la cirugía gastrointestinal, entre muchas otras.22
La pérdida de peso sostenida después de la derivación gástrica se logra mediante una combinación de restricción gástrica y un grado variable de mala ordenación y por lo tanto, tiene mayor riesgo de desarrollo de cálculos biliares que los procedimientos puramente restrictivos como la banda gástrica ajustable. El manejo adecuado de los cálculos biliares y la enfermedad de la vesícula biliar en estos pacientes aún está en debate y se utilizan varias modalidades terapéuticas, incluida la colecistectomía simultánea a todos los pacientes en el momento del bypass gástrico, independientemente de la presencia o ausencia de cálculos biliares y/o síntomas (abordaje profiláctico), colecistectomía simultánea sólo a pacientes con cálculos biliares (abordaje electivo o selectivo) y manejo expectante con o sin la administración profiláctica de ácido ursodesoxicólico.23-25
Abordaje profiláctico
Consiste en realizar colecistectomía simultánea a todos los pacientes en el momento del bypass gástrico, independientemente de la presencia o ausencia de cálculos biliares y/o síntomas.
El fundamento de este enfoque se basa en la elevada incidencia de desarrollo de cálculos biliares después del bypass gástrico secundario a la rápida pérdida de peso y a la baja sensibilidad y especificidad de la ecografía para detectar cálculos biliares en pacientes con obesidad mórbida.
Guadalajara y colaboradores realizaron colecistectomía simultánea en 89 pacientes sometidos a bypass gástrico abierto y observaron una incidencia postoperatoria de cálculos biliares de 24%, mientras que la incidencia de ecografía preoperatoria fue sólo de 16%.26
La colecistectomía en el momento de la BGYR laparoscópica se ha estudiado extensamente, pero los resultados no son concluyentes. Muchos informes han demostrado que el procedimiento combinado se puede realizar de forma segura; sin embargo, no es un procedimiento libre de complicaciones. Es posible que se requieran puertos adicionales, se ha informado un aumento del tiempo quirúrgico y la duración de la estadía en el hospital, y ciertos eventos adversos como infecciones de heridas, fugas gastrointestinales, neumonía e insuficiencia renal.10,27
Un gran estudio que utilizó la base de datos ACS NSQIP de 2005 a 2009 mostró que la colecistectomía en un mismo tiempo quirúrgico aumentaba el riesgo de eventos adversos en laparoscopia, pero no en la BGYR abierta. Ese mismo estudio sugirió que debería reservarse para pacientes con enfermedad previamente sintomática porque el acceso al sistema biliar después de BGYR no sería posible por CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).28
Manejo expectante
Diversos estudios han sugerido que el uso profiláctico de ácido ursodesoxicólico puede prevenir la formación de cálculos biliares después de diferentes procedimientos bariátricos.
Sugerman y colaboradores29 concluyeron que una dosis diaria de 600 mg de ursodiol es efectiva como agente profiláctico para la formación de litos vesiculares posterior a bypass gástrico. Sin embargo, el cumplimiento y dosis de la medicación es variable y los datos sobre el efecto del ácido ursodesoxicólico en los cálculos biliares sintomáticos que requieren colecistectomía son limitados. Un estudio con análisis costo-efectivo informó que el costo adicional de prescribir ursodiol no justifica su uso después de BGYR.30
Se necesitan estudios controlados más amplios para establecer el uso eficaz del ácido ursodesoxicólico en el paciente bariátrico.
Colecistectomía laparoscópica posterior a bypass gástrico
La incidencia de colecistectomía es más alta durante los primeros seis meses después de la cirugía bariátrica, pero en general es baja (4%). Los pacientes con bypass gástrico tienen más probabilidades de requerir colecistectomía en comparación con los pacientes con banda y manga.31 Una estimación de la tasa de incidencia estandarizada (SIR) para colecistectomía para el periodo 1987-2008 en Suecia, basada en datos del Registro Nacional de Pacientes, demostró un pico de 10 veces en la SIR para colecistectomía durante los primeros siete a 24 meses después de la cirugía bariátrica.32,33
El mayor riesgo de cálculos biliares de colesterol después de la cirugía bariátrica implica varios determinantes, incluida la homeostasis del colesterol biliar alterada durante la pérdida de peso. También la hipomovilidad de la vesícula biliar, un aumento de los factores pronucleantes y una movilidad intestinal alterada parecen contribuir a la formación de cálculos biliares de colesterol.34
El uso preoperatorio de estatinas parece ser un factor protector de la colecistectomía. En teoría, las estatinas pueden reducir el riesgo de cálculos biliares al disminuir los niveles de colesterol hepático, pero en la literatura el efecto no se ha demostrado de manera consistente.35 Si se confirma la asociación entre el uso de dosis más altas de estatinas y la formación de cálculos biliares, se debe investigar el efecto de prescribir estatinas en dosis moderadas o altas en la formación de cálculos biliares, los síntomas biliares y la colecistectomía.
Un estudio demostró que los pacientes que se someten a una colecistectomía después de BGYR en lugar de antes, experimentan el doble de complicaciones.36 Un análisis multivariado determinó que había mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y postoperatorias agregadas a los 30 días cuando la colecistectomía se realiza después de BGYR en comparación con su realización antes. Hubo mayor riesgo de reoperación cuando la colecistectomía se efectuó después de BGYR en comparación con antes de BGYR (p = 0.034) cuando la colecistitis aguda era la indicación para la colecistectomía.
Además, las complicaciones experimentadas después del primer procedimiento aumentaron de forma independiente el riesgo de complicaciones en el procedimiento posterior (p < 0.001); y se agregó 61.7 minutos (p < 0,001) al tiempo quirúrgico.36
Conclusión
El riesgo de enfermedad de cálculos biliares sintomáticos y colecistectomía aumenta los primeros años después de la cirugía bariátrica. Para reducir el riesgo de cálculos biliares sintomáticos se han utilizado diferentes estrategias, incluido el tratamiento farmacológico postoperatorio con ácido ursodesoxicólico y colecistectomía concomitante en pacientes con colelitiasis verificada por ecografía con o sin síntomas.
Por lo tanto, la forma de abordar esta posible complicación es una discusión en curso en la comunidad bariátrica.
El paciente y el cirujano deben tener una conversación abierta y compartida para la toma de decisiones para analizar juntos los riesgos y beneficios del momento de la cirugía bariátrica y de la vesícula biliar. Estas decisiones deben ser individualizadas, teniendo en cuenta los síntomas del paciente, la anatomía y otros riesgos de la cirugía.
