Introducción

El cáncer de mama es el diagnóstico más común de cáncer en mujeres (2.1 millones de casos nuevos en 2018) y también su principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial (627,000 mujeres en el mismo año).¹ En la mama hay lesiones consideradas de alto riesgo que se asocian con mayor concurrencia o futuro desarrollo de cáncer, entre ellas se incluye la cicatriz radial. Esta lesión se considera benigna, pero puede acompañarse de carcinoma que puede ser indistinguible en las imágenes.² La biopsia diagnóstica se hace por lo regular de forma percutánea (más frecuentemente con aguja 14G tru-cut) y después se efectúa biopsia quirúrgica por escisión³,⁴ para establecer o confirmar la existencia de atipias epiteliales, lesiones proliferativas hiperplásicas (con las que con frecuencia se asocian⁵) o diagnosticar neoplasia maligna. Dada la baja asociación con carcinoma cuando la cicatriz radial es “pura” (sin otra lesión proliferativa),⁶ algunos servicios recomiendan, con precauciones, la realización de escisión asistida por vacío.⁷ Uno de los riesgos de omitir la escisión quirúrgica es que una neoplasia maligna ubicada por fuera del sitio de biopsia de la cicatriz radial no se reseque con esta tecnología dejando el cáncer allí presente sin diagnóstico.

Material y métodos

Revisión sistemática de artículos registrados en la base de datos de PubMed, con los términos breast radial scar and neoplasms, sin uso de filtros, realizada el 28/03/2020, buscando artículos con diagnóstico único de cicatriz radial por biopsia percutánea con aguja gruesa y posterior biopsia abierta con hallazgo de neoplasia maligna de mama, separada del sitio de la primera biopsia y confirmada por medición de la distancia entre las dos lesiones. Los términos de búsqueda fueron aportados por el autor; con otro revisor se seleccionaron los artículos pertinentes al objetivo de la investigación, según el título, o por información adicional del resumen. Las discrepancias se solventaron con revisión del artículo completo y mutuo acuerdo. En los artículos que continuaron en evaluación el autor revisó el artículo completo para asegurarse de la pertinencia de los artículos con el objetivo de la investigación. Se excluyeron artículos de revisión, reportes de menos de cinco casos, cartas y comentarios. En la Figura 1 se muestra el flujo de información a través de las diferentes fases de la revisión sistemática.

Figura 1: Flujo de información a través de las diferentes fases de la revisión sistemática. 

Resultados

Con los términos de búsqueda se encontraron 242 publicaciones. De éstas, se excluyeron 108 en el cribado por título y resumen, 28 de ellas por tratarse de artículos de revisión. Aunque no hubo restricción inicial por idioma, se excluyeron dos artículos en alemán, cinco presentaciones de casos, una carta y un comentario. Las demás se excluyeron por no corresponder al objetivo de la investigación. De la revisión fueron seleccionados dos artículos para análisis cualitativo.

En el artículo Leong y colaboradores⁶ de 161 biopsias de cicatriz radial pura tomadas por biopsia estereotáxica (biopsia asistida por vacío con aguja de calibre 9 g con toma de 12 muestras) y escisión quirúrgica, solamente se detectó un carcinoma ductal in situ (0.6%) de 2 mm ubicado a 5 mm de la cavidad de biopsia percutánea marcada en los sitios de biopsias con clips de titanio. Es de anotar que en este caso se vieron microcalcificaciones residuales en la mamografía postbiopsia.

En el artículo de Li Z y colaboradores,⁸ de 220 biopsias con aguja 14 g se encontraron dos casos con carcinoma (0.9%). El primer caso, carcinoma ductal invasivo de 10 mm con Nottingham grado 1 (5/9), grado nuclear 2, sin invasión linfovascular, y distancia de 8 mm del sitio de biopsia. El segundo caso, carcinoma ductal in situ focal de 5 mm con un patrón de crecimiento cribiforme, grado nuclear 2 y distancia de 7 mm del sitio de la biopsia (Tabla 1).

Discusion

La denominación de cicatriz radial por lo regular se usa en lesiones de hasta 1 cm (una de mayor tamaño es lesión esclerosante compleja).⁹,¹⁰ Su diagnóstico era incidental en la evaluación microscópica, pero recientemente su sospecha ha aumentado por mayor acceso a la mamografía¹¹,¹² en la que se presenta como un área de distorsión arquitectónica,⁵ acompañada de otros criterios: 1) presencia de una radiolucidez central, 2) espículas radiadas delgadas, largas, 3) apariencia diferente según las proyecciones, 4) estructuras lineales radiolúcidas paralelas a las espículas y 5) ausencia de lesiones palpables o cambios en la piel.¹³ En el ultrasonido son visibles como masas hipoecoicas irregulares con sombreado posterior prácticamente idénticas al aspecto del cáncer de mama.¹⁴

Se detectan con mayor frecuencia en mujeres entre 40 y 60 años de edad, siendo raras antes de los 30.¹⁵ En programas de cribado poblacional se estima su incidencia entre 0.03 y 0.09%.⁵,¹²,¹⁵-¹⁸ En especímenes de autopsias se reporta entre 1.7 y 28%.¹⁵,¹⁹

La asociación de cicatriz radial con malignidad probablemente no sea una relación etiológica.⁸ Los tumores malignos asociados con mayor frecuencia son carcinomas ductales in situ de grado bajo o intermedio y carcinomas invasivos de grado 1 o 2¹⁸,²⁰ con perfiles biológicos favorables (receptores de estrógenos y progesterona positivos y bajo índice proliferativo.²¹,²² Los focos de malignidad usualmente son pequeños, en algunos casos sólo 5% de la lesión.²³ Farshid y Rush en su estudio reportaron que la malignidad estaba dentro del área radiológica en siete de nueve casos, pero se extendía más allá de ella en dos casos.²³ Doyle y colaboradores²⁴ describen que de 25 lesiones malignas, cuatro estaban en la cicatriz radial,¹⁷ en el borde y cuatro separadas. La omisión diagnóstica de cáncer en la biopsia percutánea con aguja gruesa puede ocurrir por falla inadvertida en el procedimiento de biopsia¹⁸ (toma de la muestra sólo de la cicatriz radial en una lesión que contiene también carcinoma) eventualmente relacionada con el tamaño de la aguja o con un bajo número de muestras (aguja calibre 14 g o menor o con número muestras ≤ 12) y con mayor riesgo de ocurrir en casos en que la mamografía e histología son discordantes.²,¹⁹,²⁵También puede deberse a error diagnóstico en el estudio de patología por dificultad en diferenciar cicatriz radial de carcinoma en particular del tipo tubular.²⁶

Existe gran variación en el hallazgo de malignidad en la escisión quirúrgica después de biopsia con aguja gruesa con reporte de cicatriz radial (0 y 40%).²⁰,²⁶ Esta situación es más frecuente cuando la cicatriz radial se acompaña de hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobular o papiloma (en promedio 26%), en comparación con 7.5% cuando no tiene lesión proliferativa asociada.²⁷

Algunos servicios reemplazan las biopsias con aguja tru-cut por las biopsias asistidas por vacío favoreciendo su mayor tamaño y proceden como siguiente paso después del diagnóstico de cicatriz radial a su escisión, también por vacío, con intención de remover la totalidad de la lesión como alternativa a la biopsia abierta tradicional.⁷ Este procedimiento adicional en su gran mayoría no encuentra malignidad⁷ (se considera actualmente menor de 5% cuando no hay atipias ⁵,²⁸). En un metaanálisis la cicatriz radial sin atipia evaluada por biopsias asistidas por vacío cambió a carcinoma in situ en 1% (IC 95% 0 ± 4) de las biopsias por escisión.²⁸ La baja proporción de lesiones residuales en la escisión después de una biopsia percutánea inicial de cicatriz radial obtenida con aguja gruesa convencional o asistida por vacío sirvió de soporte al grupo de trabajo multidisciplinario de tamización en mama del servicio nacional de salud del Reino Unido para desarrollar guías que optan por la escisión asistida por vacío en esta patología (sin atipias epiteliales), previo análisis de cada caso en particular y aplicando un enfoque multidisciplinario.⁷ Sin embargo, la transición a este procedimiento que no se ha usado ampliamente⁷ y con limitada evidencia en la literatura médica²⁸ (los estudios son pocos, con bajo número de pacientes y de tipo observacional), puede dejar sin diagnóstico algunas lesiones como las previamente descritas de dos (22.2%) en el estudio de Farshid y Rush,²³ que se extienden más allá del área radiológica de la cicatriz radial, las cuatro separadas en la publicación de Doyle y colaboradores²⁴ (16%) y las tres (0.7%) de esta revisión.

La expectativa de que las imágenes disminuyan los riesgos de omitir el cáncer con las biopsias percutáneas no se ha confirmado. La resonancia magnética, a pesar de su alto valor predictivo negativo, falló el diagnóstico de cáncer en 24% (IC 95% 11, 39%)²⁸ y la tasa de neoplasias malignas en la escisión quirúrgica fue semejante con y sin tomosíntesis digital mamaria.²⁹

La variabilidad en los reportes de carcinoma concurrente entre 0 y 40%²⁰ se han explicado por bajos tamaños muestrales, diferencias en los criterios de inclusión, y posibles sesgos de selección de las lesiones para escisión quirúrgica. Además de que en algunas publicaciones los autores no proporcionan completamente los aspectos metodológicos, radiológicos o los detalles clínicos¹⁸ (lo que puede explicar el bajo número de casos en esta revisión que requiere la medición de la distancia por fuera del sitio de biopsia), factores que aumentan la incertidumbre sobre el riesgo de dejar sin diagnóstico un carcinoma en el sitio de biopsia o en su cercanía, ambas zonas susceptibles de ser resecadas con la escisión quirúrgica.

Conclusiones

La cicatriz radial se asocia con riesgo aumentado de concurrencia de cáncer de mama. Las biopsias por escisión quirúrgica después del diagnóstico son el siguiente procedimiento estándar. Esta segunda biopsia permite el diagnóstico de lesiones proliferativas o cáncer y facilita la ubicación de la lesión en la muestra, lo que ha permitido el desarrollo de estudios que evalúan lesiones separadas, pero cercanas a la cicatriz radial. En la revisión sistemática de este estudio se encontraron tres lesiones entre 381 biopsias vecinas al sitio de la biopsia que midieron la distancia del sitio de biopsia. La implementación de la escisión por aspiración no se espera que llegue a este tipo de lesiones. Dada la escasa evidencia de la escisión por aspiración como alternativa a la biopsia quirúrgica se considera que esta última ofrece mayor seguridad en el diagnóstico de un cáncer concurrente.